分期治療Tscherne2、3級(jí)軟組織損傷的Pilon骨折

簡爭光，崔　巍，徐志鋼，陶梨清，趙東陽

（江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院 骨科，江蘇蘇州215131）

分期治療Tscherne2、3級(jí)軟組織損傷的Pilon骨折

簡爭光，崔巍，徐志鋼，陶梨清，趙東陽

（江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院 骨科，江蘇蘇州215131）

目的：觀察對(duì)合并嚴(yán)重軟組織損傷Pilon骨折進(jìn)行分期治療的療效。方法：對(duì)23例合并Tscherne分型中2、3級(jí)軟組織損傷的Pilon骨折行分期治療，早期行距骨復(fù)位和踝關(guān)節(jié)牽引固定，延期行切開復(fù)位或有限切開復(fù)位鎖定接骨板固定，觀察分期治療的療效。結(jié)果：本組患者無切口感染，經(jīng)6～28月隨訪，無骨折不愈合及延期愈合，平均愈合時(shí)間20周，經(jīng)Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)良率達(dá)86.9%。結(jié)論：對(duì)合并嚴(yán)重軟組織損傷Pilon骨折進(jìn)行分期治療，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效。

分期治療；嚴(yán)重軟組織損傷；Tscherne分型中2、3級(jí)；Pilon骨折

脛骨Pilon骨折是指由于縱向暴力致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，它包括AO/OTA分型中的B3、C1、C2、C3型骨折［1］，由于多數(shù)Pilon骨折為嚴(yán)重暴力致傷，周圍軟組織損傷較重，并發(fā)癥發(fā)生率高，給臨床治療帶來困難。本研究2005年1月～2015年1月采用分期治療合并嚴(yán)重軟組織損傷Pilon骨折23例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本研究選取我院Pilon骨折患者23例，男20例，女3例，年齡22～61歲，平均（45.6±5.9）歲，高處墜落傷16例，交通傷4例，重物壓砸傷3例，全為閉合性骨折，開放性骨折未列入本組，軟組織損傷均為Tscherne分型中的2、3級(jí)［2］，B3型3例，C1型6例，C2型5例，C3型9例，合并胸腰段骨折3例，肋骨骨折2例，同側(cè)下肢骨折3例，對(duì)側(cè)下肢骨折5例。

1.2治療方法

1.2.1初期的評(píng)估和處理：認(rèn)真詢問其病史、受傷機(jī)制，看有無合并傷的可能，詢問患者是否存在可能影響治療和愈合的一些基礎(chǔ)性疾病［2］。全面系統(tǒng)體格檢杳，檢查局部軟組織損傷情況，必須對(duì)足的神經(jīng)系統(tǒng)和血液循環(huán)情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)軟組織損傷進(jìn)行分級(jí)。影像學(xué)檢查包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和踝穴X線片，以及踝關(guān)節(jié)三維CT掃描。

1.2.2早期處理：首先應(yīng)行距骨復(fù)位和踝關(guān)節(jié)牽引固定，Pilon骨折行閉合手法復(fù)位后予石膏固定、跟骨骨牽引或者行超關(guān)節(jié)外固定架固定［3］。抬高患肢，24h內(nèi)予以冷敷，脫水消腫治療。

1.2.3最終確定性手術(shù)：手術(shù)時(shí)機(jī)通常在傷后7～14d，根據(jù)皮膚是否有皺紋出現(xiàn)來判斷手術(shù)的時(shí)間［4］。治療方案應(yīng)重點(diǎn)考慮以下幾個(gè)方面問題：骨折包括關(guān)節(jié)面、踝穴和骨干的順列、成角畸形和肢體長度必須達(dá)到滿意的復(fù)位，必須保護(hù)軟組織避免進(jìn)一步損傷，防止外科并發(fā)癥，以及骨折必須盡快愈合［1］。最終治療可選擇行切開復(fù)位或有限切開復(fù)位，骨缺損較多者應(yīng)予植骨，固定均采用解剖型鎖定接骨板固定，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48h。

1.3術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后用石膏或支具行踝關(guān)節(jié)中立位固定，防止馬蹄足畸形［3］，繼續(xù)行患肢足趾主動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng)，小腿肌肉的等長收縮，4周后去除外固定，行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重主動(dòng)屈伸功能練習(xí)。

1.4出院指導(dǎo)：出院后交待患者若出現(xiàn)發(fā)熱、患肢疼痛及切口紅腫、滲液、裂開等異常情況及時(shí)復(fù)診；繼續(xù)進(jìn)行患肢功能鍛煉，6周后開始扶雙拐下地，患肢逐漸開始負(fù)重，每月門診復(fù)查，骨折基本愈合后患肢方可完全負(fù)重。

2　結(jié)果

本組患者住院日期最短18d，最長49d，平均（25.0±2.2）d，無切口感染，2例出現(xiàn)切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥分別于術(shù)后6周及8周痊愈。經(jīng)6～28月隨訪，無骨折不愈合、畸形愈合及延期愈合，平均愈合時(shí)間20周，經(jīng)Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分［4］，優(yōu)13例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)86.9%。

3　討論

脛骨Pilon骨折多為高能量損傷，周圍軟組織損傷較重，局部軟組織常有擦傷、挫傷、皮下剝脫，出現(xiàn)張力性水皰，給治療帶來困難，傳統(tǒng)治療方法行切開復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定其軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高，療效差，Pilon骨折患者中周圍軟組織損傷程度與骨折損傷嚴(yán)重程度并非完全成正相關(guān)，有些骨折較簡單的患者周圍軟組織損傷卻十分嚴(yán)重，故對(duì)Pilon骨折周圍軟組織損傷的評(píng)估就顯得尤為重要。我們應(yīng)當(dāng)把Pilon骨折當(dāng)作合并有脛骨遠(yuǎn)端骨折的踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷來處理，尤其是對(duì)Tscherne分型中2、3級(jí)軟組織損傷的患者更應(yīng)如此，因此軟組織的損傷情況應(yīng)作為制定治療方案優(yōu)先考慮的因素。我們知道影響Pilon骨折治療效果的因素主要有致傷能量、手術(shù)醫(yī)生的計(jì)劃、手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)、患者的配合、一般狀況、血管條件等［1］。我們無法減少致傷能量，但卻可以制定周密的診療計(jì)劃，減少并發(fā)癥，提高療效。對(duì)Tscherne分型中2、3級(jí)軟組織損傷的Pilon骨折患者早期行距骨復(fù)位和踝關(guān)節(jié)牽引固定，Pilon骨折行閉合手法復(fù)位后予石膏固定、跟骨骨牽引或者行超關(guān)節(jié)外固定架固定。對(duì)合并有腓骨骨折者，我們不主張對(duì)腓骨骨折急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，因?yàn)槿绻韫菑?fù)位不好，將影響今后對(duì)Pilon骨折的復(fù)位。抬高患肢，脫水消腫治療，等待腫脹消退，局部軟組織愈合，血管重新長入后再行最終手術(shù)治療。最終治療可選擇行切開復(fù)位或有限切開復(fù)位，術(shù)中骨折包括關(guān)節(jié)面、踝穴和骨干的順列、成角畸形和肢體長度必須達(dá)到滿意的復(fù)位，骨缺損較多者應(yīng)予植骨。必須保護(hù)軟組織避免進(jìn)一步損傷，防止外科并發(fā)癥，以及骨折必須盡快愈合。術(shù)后規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)對(duì)患肢功能的恢復(fù)有至關(guān)重要的作用。綜上所述，對(duì)合并嚴(yán)重軟組織損傷Pilon骨折進(jìn)行分期治療，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效。

［1］裴國獻(xiàn)主譯.洛克伍德-格林成人骨折［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009，1812-1836.

［2］Tscherne H，Oestern HJ（1982）A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures.Unfallheilkunde；85（3）：111-115.

［3］王滿宜，曾炳芳主譯.骨折治療的AO原則［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010，638-647.

［4］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term followup with gait analysis.J Bone Joint Surg（Am），1979，62（9）：964-975.

R683.4

B

1002-2376（2015）12-0087-02

2015-10-22