簡談臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實習(xí)期間的職業(yè)暴露和防護(hù)

張 峻，朱 玲（.昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，云南 昆明 65006； .云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 65003）

簡談臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實習(xí)期間的職業(yè)暴露和防護(hù)

張 峻1，朱 玲2
（1.昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，云南 昆明 650106； 2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032）

基于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在沒有充足的臨床經(jīng)驗下，在一個特定的環(huán)境中學(xué)習(xí)和工作，時刻面臨著職業(yè)暴露的危險，因其周圍存在的生物、物理、化學(xué)及社會心理因素對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的身心健康均有直接或間接的影響。通過分析感染血源性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化道傳播疾病和皮膚接觸等傳播疾病的職業(yè)暴露的危害，指出對職業(yè)暴露的認(rèn)識和防護(hù)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)和工作中的重要性，并提出了一些主要的防護(hù)措施。

職業(yè)暴露；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生；職業(yè)防護(hù)；

0　引言

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生（以下稱“臨床醫(yī)學(xué)生”）進(jìn)入醫(yī)療單位實習(xí)時便成為醫(yī)務(wù)人員的一員，隨著患有不同疾病的患者在醫(yī)院穿梭和臨床醫(yī)學(xué)生薄弱的防護(hù)意識，職業(yè)暴露逐漸成為每一個臨床醫(yī)學(xué)生都回避不了的醫(yī)療風(fēng)險問題［1］。所謂的職業(yè)暴露是指在從事診療、實驗、護(hù)理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、體液污染了皮膚、粘膜，或者被污染的針頭及其銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況［2］。2003年SARS引起醫(yī)務(wù)人員發(fā)生院內(nèi)感染時普通人群的20倍，醫(yī)務(wù)人員因針刺傷接觸HIV的頻率為0.19%，其中護(hù)士占67%；急診醫(yī)務(wù)人員接觸病人血的頻率為3.9%，以皮膚接觸居多［3］。美國疾病控制中心與預(yù)防中心估計實驗室人員HIV感染率為2%。由此可見，醫(yī)學(xué)生在輪轉(zhuǎn)實習(xí)時，在不同的科室暴露頻率也不一樣，加強醫(yī)學(xué)生對各類常見傳播性疾病的感染的研究及防護(hù)非常重要。

1　臨床醫(yī)學(xué)生感染血源性傳播疾病的危害和防護(hù)

在醫(yī)療服務(wù)過程中，人們主要關(guān)注血源性傳播疾病因交叉感染在病人中的傳播，但現(xiàn)今病人在院內(nèi)感染血源性傳播疾病的概率已明顯下降，相反醫(yī)務(wù)人員因意外針刺或接觸感染性血液而發(fā)生血源性傳播疾病的事件卻日益增多。綜合分析不同國家與地區(qū)的資料，結(jié)果提示醫(yī)務(wù)人員因銳器損傷接觸污染血液而感染HIV、乙型肝炎、丙型肝炎的危險性分別為0.5～2%、2～40%、3～10%。血液性致病因子感染醫(yī)務(wù)人員最常發(fā)生在采血、輸血、注射、手術(shù)以及患者標(biāo)本的采集、傳遞、體檢及廢棄用品處理等過程。其中徒手使用和安裝針頭的過程與傳遞銳利器械的過程，都可能發(fā)生皮膚黏膜被銳器損傷，而破損的皮膚黏膜接觸污染性血液后，即有可能發(fā)生血液性傳播疾病的感染。若是接觸乙肝/丙肝病毒攜帶者不慎被感染后，且乙肝/丙肝病毒沒能及時清除，乙肝/丙肝病毒將會在肝細(xì)胞內(nèi)活動，復(fù)制繁殖，最后發(fā)展到晚期，會出現(xiàn)全身倦怠、乏力，食欲減退，黃疸，延誤治療繼續(xù)急劇加重，直到衰竭。而肝臟是機體解毒的重要器官，它的衰竭將引起機體代謝紊亂。HIV潛伏期較長，病毒需2～10年才出現(xiàn)引人們注意的臨床癥狀，比如乏力、盜汗、消瘦、肝脾大、繼發(fā)性機會性感染和惡性腫瘤等癥狀。

近年血液傳播疾病的流行趨勢顯著增強，各級衛(wèi)生部門對醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)防護(hù)方面的也提高了重視。臨床醫(yī)學(xué)生在接觸有傳染性的血液時，對每一例病人的血液進(jìn)行采集、保存、運送、使用處理后等操作要樹立全面預(yù)防的觀念，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作與消毒規(guī)程，預(yù)防帶血針頭意外刺傷，接觸血液或者體液時必須做好衣帽整齊、戴手套的個人防護(hù)操作。采取注射疫苗的防護(hù)措施也可減少血液性傳播疾病的傳播，而醫(yī)院體外碎石機、伽馬刀等高科技醫(yī)療設(shè)備可減少銳器使用率，由此可見，開展科學(xué)研究是很有必要的。發(fā)現(xiàn)有職業(yè)暴露的可能時，應(yīng)盡早檢測抗體并依據(jù)免疫狀態(tài)及抗體水平采取相應(yīng)的處理措施，并且有必要建立預(yù)防醫(yī)療工作者因職業(yè)暴露所導(dǎo)致血液性傳播疾病感染的安全保障體系，醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)該向醫(yī)務(wù)人員提供必需的防護(hù)設(shè)備及預(yù)防藥品，確保醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)利。

2　臨床醫(yī)學(xué)生感染呼吸道傳播疾病的危害和防護(hù)

醫(yī)院是患者和病原體攜帶者高度集中地帶，病房空氣致病微生物污染程度、病房內(nèi)物體表面以及空氣致病微生物密度皆與醫(yī)院感染率密切相關(guān)。據(jù)國內(nèi)某醫(yī)院對某普通病房進(jìn)行隨機抽樣檢測，結(jié)果顯示空氣細(xì)菌污染指數(shù)為2976.9CFU/m3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出標(biāo)準(zhǔn)范圍。常見的呼吸道傳播疾病有上呼吸道感染、肺部感染、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndromes，SARS）等。其中的上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱，傳染性強，發(fā)病率高，由病毒、細(xì)菌和一些未明的病原體引起鼻塞、流清鼻涕、咽痛、畏寒、發(fā)熱、全身無力、厭食、惡心、咽炎、腰酸乏力、扁桃體腫大等不適癥狀。國外報道肺部感染約占院內(nèi)感染的15%。發(fā)病率約為2%，超過20%者為使用機械通氣者，院內(nèi)肺部感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，肺部感染包括急性氣管、支氣管炎、肺炎（大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎）、肺結(jié)核，各引起不同程度的器質(zhì)性病變和咳嗽、咳痰、盜汗、呼吸困難、胸痛等臨床表現(xiàn)。而SARS主要是通過近距離空氣飛沫和密切接觸的呼吸道傳染病，起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般＞38℃，偶有畏寒，頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、乏力、腹瀉、胸悶、呼吸急促等不適癥狀。

其中較為特殊的防護(hù)原則就屬SARS了，針對其他的呼吸道傳播疾病，臨床醫(yī)學(xué)生要做到注意保持病房、辦公室通氣，注意鍛煉身體，增強體質(zhì)，要有良好的營養(yǎng)狀況，預(yù)防接種預(yù)防肺炎，接觸患者時要做好戴口罩的良好習(xí)慣。而針對SARS的防護(hù)還需要注意隔離，看病人必須帶12層面紗口罩，4小時應(yīng)更換，辦公室保持通風(fēng)換氣，在每一次接觸不同患者的前后都要進(jìn)行洗手消毒，與患者有近距離操作時應(yīng)帶防護(hù)口罩。醫(yī)院要做到對醫(yī)院空氣、地面和物體表面進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，醫(yī)護(hù)人員一患一清潔，及時處理患者排泄物、分泌物等傳染源［4］。

3　臨床醫(yī)學(xué)生感染消化道傳播疾病的危害和防護(hù)

消化道傳播疾病主要是由各種病原體經(jīng)口、食道侵入腸道引起感染，最后再通過糞便排出。包括甲類傳染病的霍亂，乙類傳染病的傷寒、副傷寒，細(xì)菌性痢疾、阿米巴病、甲、戊型病毒性肝炎、感染性腹瀉。常有高熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。此外還會發(fā)生脫水、毒血癥、神經(jīng)系統(tǒng)中毒等并發(fā)征。腸道傳染病容易爆發(fā)流行，一旦發(fā)病范圍擴大將對區(qū)域內(nèi)人們的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅，對社會的危害性極大，醫(yī)護(hù)人員在救死扶傷的緊急情況下，很容易被感染，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計顯示，醫(yī)務(wù)人員感染消化道疾病在醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的院內(nèi)感染中占第二位。臨床醫(yī)學(xué)生首先要認(rèn)識消化道傳播疾病的傳播途徑與傳染源，其次是注意個人衛(wèi)生習(xí)慣，工作人員的機體免疫水平及病原體變異對發(fā)病強度有很大影響。

臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)該培養(yǎng)勤洗手的衛(wèi)生習(xí)慣，六部洗手法銘記于心，忌口，常接觸的物品要勤消毒，出現(xiàn)腸道感染的癥狀要及時治療、注意休息。醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》，對醫(yī)院食堂、水、超市加強衛(wèi)生管理，定期對病房、物品、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒隔離效果監(jiān)測，若是出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染，按“傳染病防治法”逐級上報。

4　臨床醫(yī)學(xué)生感染皮膚接觸傳播疾病的危害和防護(hù)

醫(yī)護(hù)人員的手和病室內(nèi)物品污染率很高，某醫(yī)院的燒傷病房內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員的手?jǐn)y帶銅綠假單胞菌者為25.9%，大腸桿菌者為22.2%，金黃色葡萄球菌者為14.8%。常見皮膚接觸傳播疾病有麻風(fēng)病、疣、虱病、疥瘡、淺部真菌病（頭癬、體癬、股癬、足癬、手癬、甲癬、花斑癬、癬菌疹）、深部真菌病、念珠菌病、帶狀皰疹、膿瘡病、傳染性結(jié)膜炎等，它們通過病原體經(jīng)皮膚接觸后引起不同程度的皮膚病。以常見的疥瘡為例，是由具有傳染性的皮膚寄生蟲感染，第一次傳染潛伏期大約為4～6周，第二次再感染其潛伏期明顯縮短，感染后30～40天開始出現(xiàn)特征性的遲發(fā)性過敏反應(yīng)，瘙癢劇烈，睡時加重，給被感染人員的生活質(zhì)量和外貌以及心理方面都造成一定的影響。

皮膚接觸傳播性疾病大多數(shù)是可以預(yù)防的。臨床醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作制度，如洗手、戴手套、穿隔離衣，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強抗病能力。日光和新鮮空氣對皮膚的健康非常有益，經(jīng)常保持皮膚清潔是預(yù)防皮膚接觸性疾病的一個重要環(huán)節(jié)。外在因素可致皮膚病，同時內(nèi)在的各組織和器官疾病也反映于皮膚，尤其是機體的抵抗力的降低是患皮膚病的重要因素，因此，在皮膚接觸傳播疾病預(yù)防中要重視整體預(yù)防的作用。同時醫(yī)院的工作環(huán)境要經(jīng)常消毒，盡量避免醫(yī)務(wù)人員與傳染病源經(jīng)常接觸。

5　醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)實習(xí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強教育和管理

學(xué)校方面應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面開展工作：1）學(xué)校應(yīng)當(dāng)在專業(yè)課程學(xué)習(xí)中融入職業(yè)暴露相關(guān)知識，將其納入教學(xué)計劃之中。2）開展職業(yè)暴露專題知識講座，系統(tǒng)講述相關(guān)知識。3）在進(jìn)入醫(yī)院開展學(xué)習(xí)實踐前和實習(xí)過程中，以召開主題班會的方式反復(fù)強調(diào)，提醒學(xué)生降低職業(yè)暴露發(fā)生的可能。

承擔(dān)教學(xué)實習(xí)的醫(yī)院方面應(yīng)開展的工作：1）帶教老師應(yīng)在教學(xué)過程中結(jié)合病例，強化學(xué)生正確規(guī)范的操作，多講實踐技巧。2）講授發(fā)生職業(yè)暴露在醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取的措施和步驟，學(xué)生應(yīng)清楚知道發(fā)生了職業(yè)暴露該怎么辦。3）醫(yī)院對待學(xué)生的職業(yè)暴露的政策和待遇應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)院職工的標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生的費用應(yīng)該由醫(yī)保中心、醫(yī)院和學(xué)校承擔(dān)。

總之，生物因素、化學(xué)因素、物理因素、社會心理因素和工作性質(zhì)有關(guān)的因素是構(gòu)成職業(yè)暴露環(huán)境的危險因素。臨床醫(yī)學(xué)生的職業(yè)防護(hù)貫穿于整個醫(yī)療活動的過程中，包括日常工作的防護(hù)和突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時的防護(hù)。臨床醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入實習(xí)前要參加實習(xí)培訓(xùn)，加強自我保護(hù)意識，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)遵循醫(yī)院的規(guī)章制度和操作程序［5］。另外，醫(yī)院的建筑合理、設(shè)施安全、環(huán)境整潔也是醫(yī)務(wù)人員和臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)安全保護(hù)的重要保障。政府機構(gòu)、醫(yī)院、學(xué)校應(yīng)建立科學(xué)的管理體系防范和化解風(fēng)險，將危害降至最低。

［1］ 肖然.醫(yī)院職業(yè)暴露與防護(hù).人民衛(wèi)生出版社，2004，12（1）：54

［2］ 楊紹基，李蘭娟，任紅等.傳染病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2013，2 （8）：17-43

［3］ 張學(xué)軍，陸洪光，高興華.皮膚性病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2013，3 （8）：95

［4］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2012，11（7）：446

［5］. 張帆，周密等.防護(hù)措施減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露程度的研究［J］.疾病控制雜志，2001，5（1）：36-38

R13

A

1004-1168（2015）04-0054-03

2015-06-24

張 峻 （1981-），男，云南昆明人，醫(yī)院管理專業(yè)碩士，研究方向為行政管理。

朱 玲 （1981-），女，云南昆明人，內(nèi)分泌碩士，云南省第一人民醫(yī)院感染科住院醫(yī)師，研究方向為感染性疾病。