140例2型糖尿病微創經皮腎鏡取石術臨床分析

閆若東 樸仁京 符麗雪 孫少玉

盤錦市中心醫院，遼寧盤錦 124000

140例2型糖尿病微創經皮腎鏡取石術臨床分析

閆若東 樸仁京 符麗雪 孫少玉

盤錦市中心醫院，遼寧盤錦 124000

目的探討微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)對2型糖尿病上尿路結石患者的治療。方法回顧性分析該院2008年1月—2014年12月對140例2型糖尿病患者行MPCNL治療上尿路結石的臨床資料。結果該組患者均順利完成手術，發生并發癥65例，出血占12.1%，感染占12.9%，腹腔積液占2.9%，液體或尿外滲占5.7%，胸膜損傷占0.7%，丟失皮腎通道占5.7%，水電解質紊亂占1.4%。結論對2型糖尿病上尿路結石患者采取MPCNL進行治療，安全有效，還應結合臨床繼續改進方案，減少并發癥

經皮腎鏡；2型糖尿病；上尿路結石

微創經皮腎鏡取石術（mini-percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)是腔內泌尿外科的重要技術之一。對上尿路結石患者創傷小、痛苦少、恢復快、能直視下發現結石并碎石、取石；可一次性將結石擊碎、全部取出；操作可以隨時停止、分期進行。在腎結石及輸尿管上段結石的治療方法中經皮腎鏡取石術(MPCNL)發揮著越來越重要的作用[1-2]，已成為尿石癥的重要治療手段之一[3]。彩超引導下的MPCNL術操作簡便、無電離輻射，已得到廣泛應用。現將該院對2008年1月—2014年12月收治的140例2型糖尿病患者行MPCNL治療上尿路結石的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2008年1月—2014年12月行MPCNL的2型糖尿病患者140例，其中男75例，女65例，年齡24～70歲，平均44.9歲。所有患者均經WHO1999年糖尿病診斷標準，確診為2型糖尿病.糖尿病史6個月～16年。140例患者中,左腎結石56例，右腎結石54例。左輸尿管結石18例，右輸尿管結石12例，結石長徑1.2～3.0 cm，患側腎均有不同程度積水。

1.2 治療方法

1.2.1 血糖控制術前根據患者糖尿病情況制定血糖控制的方案，通過飲食控制、口服降糖藥、胰島素治療等控制其血糖水平,檢查患者心功能、眼底、肝腎功能等各項，患者如發生隱性感染應積極進行控制。患者術前腸道準備及術后禁食期間應停用降糖藥物，按照對其葡萄糖的輸注量和自身血糖水平給予胰島素。術后患者進食后恢復術前血糖控制方案。

1.2.2 術前常規檢查患者術前均常規進行血、尿常規、血凝分析、腎功肝功能、電解質、彩超、KUB+IVP或MPR等檢查，復雜的性CTU檢查。尿路感染患者行尿培養并術前控制感染。手術全身麻醉或硬膜外麻醉，患者先取截石位，用膀胱鏡行患側輸尿管逆行插管，6F輸尿管導管插至患側腎盂或結石，滴入生理鹽水擴張腎盂。再改為俯臥位，墊高腰、腹部，常規消毒、鋪巾，在彩超定位下，從第11、12肋下腋后線與肩胛角線區域用穿刺針穿刺進入目標腎盞后，拔除針芯，見尿液溢出，經穿刺針鞘插人斑馬導絲，退出針鞘后，用筋膜擴張器沿斑馬導絲按F8-16的順序從小到大隔號擴張通道，最后留置F16 Peelayay鞘，形成經皮腎通道，從F16 Peelayay鞘中放入腎鏡或輸尿管鏡，觀察結石大小、位置與腎盂、腎盞關系或位于輸尿管位置后，采用鈥激光或氣壓彈道碎石機碎石。碎石塊沖出或取石鉗取出。然后行彩超檢查，如發現＞5 mm殘留結石，則于彩超引導下清除。順行置人雙J管，留置腎造瘺管。術后常規夾閉腎造瘺管2 h，術后1～2周行彩超、KUB檢查，如有殘留結石，再經原通道二次取石或體外震波碎石；如未發現明顯結石殘留，依次拔除腎造瘺管及雙J管。雙J管放置4周。

2 結果

該組患者的手術均順利完成。其中I期取石為132例，II期取石為8例。發生并發癥65例，患者中出血17例（12.1%)，其中遲發性出血1例；術后感染18例（12.9%)，其中敗血癥4例；腹腔積液4例（2.9%)，液體或尿外滲8例（5.7%)，丟失皮腎通道8例（5.7%)，電解質紊亂2例（1.4%)，胸膜損傷，術后胸腔積液1例（0.7%)，無結腸損傷等腹腔臟器損傷。

3 討論

2型糖尿病的發病率在逐年增高，糖尿病可引發患者發生糖尿病腎病，損害患者的腎功能，病變累及到膀胱，則可能引發梗阻性腎病，導致上尿路結石。結石的形成又可加速導致患者的上行性感染。行MPCNL對糖尿病上尿路結石患者進行治療時，行小通道（F15～20)手術，通過利用水流進行沖洗，取石鉗取石，可以減少對患者的損傷，減少術中出血的發生，并能提高對結石的的清除率。

糖尿病患者手術治療時的病死率及圍手術期并發癥的發生率均高于非糖尿病患者。因此，術中給予患者胰島素治療以控制其血糖水平，可以減少患者的病死率及術后并發癥的發生率。除此之外，患者術前及術后應積極應用抗生素以預防感染。該組患者發生術后感染18例，其中發生敗血癥4例，未發生腎膿腫、感染性休克病例。術后感染的發生可能與術前有反復尿路感染史、術中灌注壓高致液體吸收、尿外滲、大量出血、引流不暢、周圍臟器損傷等有關，尤其是術前有尿路感染患者，對此，術中應注意保持灌注液流出通暢，適當降低灌注液壓力，縮短手術時間，術中可給予地塞米松靜脈推注。如感染未能控制，則置入雙J管或經皮腎造瘺管，對膿腎進行引流1～2周后再行手術。如果術中見穿刺通道中有膿尿流出，應當停止手術操作，充分引流抗感染后二期手術治療，以避免加重感染甚至膿毒血癥及感染性休克的發生[4]。

李炯明[5]等報道，MPCNL大出血的發生率為1%～2%，是MPCNL最常見的并發癥。B TUTNA等[6]經研究表明，糖尿病是導致經皮腎鏡取石手術出血量顯著增加的獨立危險因素之一，糖尿病患者的腎小血管和基質本身的彈性模量發生變化，手術時醫師技術不熟練、選擇穿刺點不合適、多次穿刺、擴張通道過多或穿刺損傷腎實質血管及腎門血管等都會導致術中出血的發生。術中如出血量較大，視野不清，盡可能分期手術，二期經過原來留置成熟的腎造瘺通道可獲得較好的視野，并可減少出血及縮短手術時間。大量出血可導致患者腎周血腫、感染，導致腎功能不全；嚴重出血保守治療后如無改善，應及時采取介入治療，切忌存僥幸心理，盲目等待。由于出血迅猛，介入治療準備時間較長或沒有介入治療條件的醫院，為了挽救患者生命，應該當機立斷行出血腎切除術。該組發生遲發性出血1例，行高選擇性腎動脈栓塞止血后治愈。

該組發生腹腔積液4例，液體或尿外滲8例，少量液體外滲可自行吸收，大量外滲須作腎周引流，腹腔積液較多者（多因術中穿破腹膜)可行腹腔穿刺引流。

綜上所述，MPCNL是安全、有效的治療糖尿病合并上尿路結石的微創方法，但是出血及感染發生率較高，因此，需要不斷地總結臨床經驗教訓，不斷改進手術方案。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學2013版[M].濟南∶山東科學技術出版社，2013∶713.

[2]那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2011版[M].北京∶人民衛生出版社，2011：268-271.

[3]Turney BW,Reynard,JM,,Noble JG,et al.Trends in urological atone disease[J].BJU Int，2011：26.

[4]周炫辰，金訊波.經皮腎鏡取石術后感染性休克的高危因素分析[J].泌尿外科雜志：電子版，2012（1)：29-32.

[5]李炯明，謝平波.經皮腎鏡取石術嚴重并發癥的預防和處理[J].現代泌尿外科雜志，2014,19(6)：356-360.

[6]NZLI O,DEMIRYOGURAN S.Percutaneous nephrolithotomy∶variablesthat influence hemorrhage[J].Urology,2007，69(4)∶603-607.

R69

A

1672-4062（2015）03（b）-0085-02

2015-01-07)

閆若東（1977.10-)，男，遼寧盤錦人，本科，主治醫師，研究方向：泌尿外科。