四川省遂寧市某三級醫院住院醫師規范化培訓存在的問題及對策

何玉霞 儲 灝 張 莉 熊佳艷

遂寧市中心醫院，遂寧，629000

住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生在完成學校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地接受系統性、規范化培訓，其目的是促使住院醫師達到某一臨床專科所需要的理論知識、技能等，成為能獨立從事某一專科臨床醫療工作的專科醫師。原衛生部于2003年啟動“建立我國專科醫師培養和準入制度研究”課題，相繼批準了北京市、廣東省和四川省開展專科醫師培訓工作試點。四川省遂寧市某三級醫院是四川省地市級綜合醫院中，經省衛生計生委首批住院醫師規范化培訓基地認定的醫院之一。為了進一步貫徹國家衛生計生委等7部門聯合公布的《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》要求。同時，為進一步推進住院醫師規范化培訓工作，本文針對該院培訓管理工作中存在的問題進行分析并提出改進對策，以提高住院醫師規范化培訓工作的質量。

1 住院醫師規范化培訓現狀及存在的問題

該院于2008年開展住院醫師規范化培訓工作以來，現已逐步建立和健全了住院醫師規范化培訓組織管理機構和培訓管理制度，以加強培訓基地和師資隊伍建設，截止2013年12月，已建成住院醫師規范化培訓基地18個，核定招生總規模數422人，實際培訓學員489人，其中本科生366人，碩士研究生122人，博士研究生1人;社會辦醫療機構學員240人，委培學員249人。目前該院已結業學員230人，結業考試一次性合格率97%，現在培學員人數213人。

1.1 培訓基地招生困難，招生困難

住院醫師規范化培訓重然是培養合格臨床醫師的必經途徑，但是目前住院醫師規范化培訓仍存在諸多問題，醫學院校畢業生對培訓的必要性和重要性認識不足，參加培訓積極性不高;社會辦醫療機構學員結業時需再次擇業，學員的“社會人”身份使其學習動力不足;培訓學員的工資及津補貼與醫院其他同級人員相比，相對偏低。以上因素導致培訓基地招生困難。

1.2 臨床科室重診療輕教學，對學員重使用輕指導

住院醫師規范化培訓不能為醫院帶來直接的經濟效益，甚至培訓資金絕大部分也靠醫院自籌。遂寧市某三級醫院作為一個地市級綜合醫院，教學和科研力量相對薄弱，各級人員的教學意識不強，工作重心更易偏向于為醫院帶來直接經濟效益的臨床診療工作，特別是在新的醫療保險制度廣泛覆蓋后，醫院規模不斷擴大，臨床工作負荷激增，醫技人員數量卻未得到相應的增加，各級人員為了完成繁重的臨床工作任務，往往忽視醫師規范化培訓對臨床工作質量的重要性，這也是臨床教學科室對學員重使用輕帶教的根本原因。

1.3 臨床指導醫師教學意識不強，教學水平和責任心較低

醫院因為人力資源有限，各臨床教學科室將學歷和職稱條件符合要求的醫師均指派為學員臨床指導醫師，導致部分臨床指導醫師教學意識不強、教學水平參差不齊，與李家承的研究結果相似［1］。此外，由于對臨床指導醫師缺乏相應的激勵機制，導致臨床指導醫師對住院醫師培訓工作缺乏積極性和責任心。

1.4 對培訓工作不夠重視，培訓及考核工作流于形式

國家衛生計生委對學員的培訓有明確的量化考核要求，培訓基地在培訓實施過程中，由于招生完成率低，以及個別醫院因為臨床工作需要出現了擅自截留培訓學員的情況，導致培訓計劃落實不到位，不能按要求完成培訓計劃規定的學習內容，培訓質量和培訓效果得不到保證。另外，部分科室在學員出科時，不嚴格執行出科考核相關規定，實行開卷考試，甚至對考核試卷憑主觀印象打分，使考核工作流于形式。

2 加強培訓工作質量的建議

2.1 加強組織管理和制度建設

醫院設立培訓基地教學管理機構，各相關科室設立教學副主任或秘書、專門負責培訓管理工作;修訂和完善《住院醫師規范化培訓管理規定》，并制定《住院醫師規范化培訓基地管理實施細則(試行)》和《住院醫師規范化培訓各級人員職責》，進一步對住院醫師規范化培訓各教學環節進行管理。

2.2 加強師資隊伍建設

積極派遣從事住院醫師規范化培訓工作的管理人員和臨床指導醫師，參加各類住院醫師規范化培訓管理培訓班;選派各級教學管理人員到上級醫院觀摩學習住院醫師培訓方法，以及學習和借鑒考試考核技巧，以提高管理人員的管理水平和培訓師資的教學水平。定期組織和邀請醫學院校的專家教授，對醫院臨床醫師臨床理論教學及實踐教學進行培訓，并根據醫院《教師資格聘任制度》的要求遴選住院醫師規范化培訓臨床指導醫師，嚴格實行師資培訓認證工作，對于不符合條件的醫師，不允許參與臨床帶教工作。另外，醫院還應采用“請進來”及“送出去”的方式，不斷提高各級培訓教學管理人員水平，為住院醫師規范化培訓質量提供強有力的保障。

2.3 嚴格實施學員臨床教學輪轉計劃

制定嚴格的、規范的培訓計劃。各培訓基地應根據培訓大綱制定學員輪轉培訓計劃，任何科室和個人不得自行調換更改。通過對住院醫師規范化培訓輪轉計劃的規范管理，杜絕個別培訓科室因臨床工作需要擅自截留培訓學員，確保學員如期完成培訓學習任務。同時，醫院還應借鑒其他醫院的做法，將參加輪轉培訓的住院醫師年度考核、組織關系、工資績效等，納入醫院科教科管理［2］，每月由科教科統一向財務科和經管辦報送在培學員培訓日考核情況及考勤表。通過此舉明確住院醫師與輪轉科室之間的非直屬關系，確保培訓的順利實施。

2.4 組織和開展多種形式的學術交流活動

定期組織學術講座，拓寬學員思維，將學員的學習情況納入培訓考核范疇，培訓科室通過科內小講座、讀書報告、教學查房、專科技能培訓、疑難病例討論等方式，提高學員的理論和技能水平。制定規范的、嚴格的考核制度，將考核分為月考核、出科考核、年度考核和結業考核等方式。月考核由醫院科教科負責，考核內容包括醫德醫風、出勤情況、培訓任務完成情況、參加專業學習情況、醫療差錯等，考核結果與學員績效工資掛鉤。出科考核由各科室教學管理人員組織實施，考核內容包括專業理論、專業技能、專業外語、讀書報告等。年度考核由各基地負責組織實施，考核內容包括專業理論、專業技能、專業外語、述職報告和平時表現等。結業考核由省衛生計生委負責。

2.5 加強培訓過程管理與培訓質量評估工作

培訓教學內容能否完成和達到預期目的，除了取決于住院醫師本人重視程度和指導教師指導水平外，有效的監督和管理也非常重要［3］。醫院科教科應每月定期檢查各培訓基地和臨床科室的住院醫師規范化培訓工作完成情況，抽查學員在崗情況，并對培訓中存在的問題及時協調解決。定期舉行培訓學員座談會，征求學員對培訓管理工作和教學工作的意見和建議。另外，在階段教學結束時，學員對臨床科室和臨床指導醫師的培訓教學管理工作進行評價，其評價結果在全院公示并將評價結果納入培訓管理人員和臨床指導醫師的年度考核和晉職晉升考核范疇。

2.6 加大培訓投入，提高學員學習的積極性

醫院應逐年加大培訓經費投入，為學員購買“五險”，免除學員后顧之憂;免費提供學員宿舍，配置基本的生活學習服務設施。2011年在參考周邊地市州醫師培訓現況的基礎上，醫院大幅提高了學員的工資及生活補貼;成立培訓黨支部，并撥付專項工作經費，通過開展支部活動，使學員了解國家相關政策以提高學員對培訓的認識;組織文化娛樂活動，豐富學員業余生活，促進學員之間的溝通交流;積極參加各醫學院校舉辦的雙選會，主動與學生接觸宣傳住院醫師規范化培訓，并適度利用媒體宣傳，改變培訓招生率較低的狀況。

2.7 加強培訓管理質量

2.7.1 積極推進信息化管理工作。新的醫療體制改革革要求醫院轉變管理方式，從粗放的行政化管理轉向精細化的信息管理。信息化建設對醫院的醫療業務、運行管理、發展模式和管理決策都有著巨大的影響［4］。因此，在培訓工作中還應在醫院信息科的支持下，將信息化管理運用于培訓工作。2013年該院正式啟用培訓學員綜合管理系統，該系統細化了學員培訓管理流程，便于各級培訓管理人員對學員培訓情況的全程管控，有利于提高培訓管理質量和效率。

2.7.2 推行導師制。導師制是導師針對固定學生進行個別指導的教學方法，導師制是提升住院醫師綜合素質的有效途徑［5］，通過導師的言傳身教，有利于臨床醫師的健康成長。該院參加住院醫師規范化培訓的“社會人”學員，占學員總數的60-70%，為提高這些學員學習積極性，增強他們歸屬感，增進師生交流，提高培訓質量。2013年該院在全院范圍內遴選住院醫師規范化培訓導師，推行住院醫師規范化培訓導師制。導師工作職責為:定期對培訓學員的工作、學習、生活等進行指導，指導方式包括座談、讀書指導、臨床技能指導、科研論文指導、人文素質培養和專業英語學習等，導師制的實施促進了學員提高工作、學習效率，提高了培訓質量。

通過以上培訓管理措施，該院的住院醫師規范化培訓工作取得了一定成績，積累了部分培訓管理經驗。在推進住院醫師規范化培訓工作進程中，還可借鑒鄭富豪等研究的成果，即將目標管理指標體系運用于住院醫師規范化培訓過程管理與質量控制［6］。同時，以培養住院醫師核心能力為導向，不斷完善多元化的住院醫師能力評估體系。醫院應結合自身實際情況，鼓勵各級培訓教學管理人員積極學習國內外先進的培訓教學經驗，強化住院醫師規范化培訓管理的標準化、系統化和科學化，逐步建立起統一的、規范的培訓教學管理體系，統一的、規范的培訓管理制度，提高培訓質量，培養優秀的醫學人才。

［1］李家承.醫院住院醫師規范化培訓的現狀與問題解析［J］.中國醫學創新，2013，10(5):150-151.

［2］亓文波，劉寶麗，高云，等.醫院住院醫師規范化培訓實踐與探討［J］.現代醫院管理，2010(3):44-46.

［3］馬廣信.美國住院醫師培訓制度新進展、比較與借鑒［J］.中國人才，2010(11):272-273.

［4］何建權，邵駿.信息化新形勢下醫院管理模式的發展變革探析［J］.醫學與社會，2014，27(1):59-62.

［5］陳晰輝，于雷，王美堂，等.實施住院醫師規范化培訓導師制的探討［J］.解放軍醫院管理雜志，2013，20(6):576-577.

［6］鄭富豪，王滔，陳懋，等.目標管理指標體系在住院醫師規范化培訓過程管理與質量控制中的應用［J］.現代醫院管理，2011(4):46-49.