持續輸注小劑量舒芬太尼對老年高血壓患者麻醉恢復期血流動力學的影響

高春麗，張 錦

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持續輸注小劑量舒芬太尼對老年高血壓患者麻醉恢復期血流動力學的影響

高春麗，張 錦*

目的 探討持續輸注小劑量舒芬太尼復合瑞芬太尼對老年高血壓患者麻醉恢復期的影響。方法選擇擇期行開腹直腸癌根治術合并高血壓的老年患者40例，隨機分為舒芬太尼組(S組)和非舒芬太尼組(NS組)，每組20例。兩組誘導給予舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持時S組給予持續輸注小劑量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]和瑞芬太尼，起始劑量為0.25 mg/(kg·min)復合吸入七氟烷1%～2%；NS組持續輸注瑞芬太尼，起始劑量為0.25 mg/(kg·min)復合吸入七氟烷1%～2%。分析兩組患者麻醉恢復期的平均動脈壓、心率、拔管時間、拔管后呼吸抑制情況及拔管后Ramsay鎮靜評分。結果麻醉恢復期舒芬太尼組患者的平均動脈壓、心率明顯低于非舒芬太尼組(P<0.05)。兩組患者的拔管時間差異無統計學意義(P>0.05)。舒芬太尼組拔管后Ramsay鎮靜評分平均為1.95±0.22，非舒芬太尼組為1.7±0.47，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后兩組患者均無呼吸抑制發生。結論術中持續輸注小劑量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]能夠有效抑制老年高血壓患者麻醉恢復期的應激反應，并且不增加拔管時間及呼吸抑制的發生。

舒芬太尼；老年人；血流動力學；高血壓

0 引言

高血壓是中老年患者麻醉中的常見并發癥，中老年患者麻醉恢復期極易出現血流動力學的劇烈波動，可能誘發心肌缺血、心律失常、腦出血等心腦血管意外。目前臨床上常用持續輸注瑞芬太尼復合吸入七氟烷維持麻醉。瑞芬太尼作用時間短，無蓄積作用，代謝不依賴于肝、腎功能[1]，適合術中持續輸注，但停止輸注后鎮痛作用消失快。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代衍生物，鎮痛效價是芬太尼的7～10倍，且起效快，心血管系統功能穩定，無組胺釋放等[2-3]。本研究旨在觀察持續輸注小劑量舒芬太尼復合瑞芬太尼對高血壓患者麻醉恢復期的影響。

1 對象和方法

1.2 麻醉方法 所有患者入手術室后開放靜脈通道，常規監測平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率、心電圖、SpO2等基礎生命體征。入室后局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監測直接動脈壓。兩組患者麻醉誘導均給予舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持時舒芬太尼組給予恒速持續輸注小劑量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]和瑞芬太尼[起始劑量為0.25 μg /(kg·min)]復合吸入七氟烷1%～2%。非舒芬太尼組持續輸注瑞芬太尼[起始劑量為0.25 μg/(kg·min)]復合吸入七氟烷1%～2%。兩組患者術中根據血流動力學變化調整瑞芬太尼用量及七氟烷的吸入濃度，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，手術結束前30 min停止給予肌松藥。開始關腹時兩組均給予氟比洛芬酯進行鎮痛。術畢兩組患者均停止輸注瑞芬太尼，停止吸入七氟烷，給予阿托品15 μg/kg及新斯的明 40 μg/kg拮抗肌松作用。舒芬太尼組于手術結束時停止輸注。所有患者術后拔管送入麻醉恢復室觀察至少30 min。

1.3 監測指標 監測兩組患者麻醉停止后至拔除氣管導管的時間，拔管指征：患者呼之睜眼，自主呼吸、吞咽反射恢復，潮氣量>8 mL/kg，吸空氣5 min后SpO2>95%。監測患者的拔管期間血流動力學指標即拔管即刻(T1)、拔管后15 min(T2)的MAP和HR的變化。記錄患者拔管后的呼吸抑制情況。記錄患者拔管后Ramsay鎮靜評分,評分標準：1分: 焦慮,躁動不安; 2分: 配合,有定向力,安靜; 3分: 對指令有反應;4分: 嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷; 5分: 嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍; 6分: 嗜睡,無任何反應。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者在年齡、體重、入手術室時MAP及HR方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較()

2.2 血流動力學指標比較 兩組患者的心率、MAP在拔管即刻及拔管后15 min比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標的比較

2.3 平均拔管時間的比較 兩組患者麻醉停止至拔除氣管導管時間方面，舒芬太尼組平均拔管時間為(11.5±1.9)min，非舒芬太尼組平均拔管時間為(12.4±2.2)min，兩組拔管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 拔管后Ramsay鎮靜評分 舒芬太尼組有1例出現躁動，不配合，評分1分，平均分數為1.95±0.22；非舒芬太尼組有6例評分1分，平均分數為1.7±0.47，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 拔管后呼吸抑制情況 兩組患者拔管后均無呼吸抑制發生。

3 討論

隨著麻醉技術的不斷進步，全麻比例不斷增加，接受全麻的老年患者也逐漸增多。老年人合并癥較多，各器官功能減退，給麻醉帶來較大挑戰。

高血壓是中老年麻醉中的常見并發癥，也是心、腦、腎和血管疾病的一個主要因素。圍術期可能出現血流動力學的劇烈波動，加劇機體產生的應激反應。高血壓患者圍術期血流動力學是否平穩，直接影響到患者的生命安全及預后。手術后麻醉恢復期由于麻醉變淺，疼痛、拔管等刺激可使機體產生強烈的應激反應，導致血壓劇烈升高、心率上升、躁動等反應，嚴重者可導致腦出血、心肌缺血、心肌梗死等，對患者危害較大，因此，維持麻醉恢復期患者的血流動力學平穩尤為重要。目前臨床上常用麻醉維持為瑞芬太尼持續輸注復合吸入七氟烷。

瑞芬太尼是超短效阿片類鎮痛藥，起效快，終末半衰期僅為9.5 min，體內無蓄積，適合持續輸注，臨床上常用瑞芬太尼復合七氟烷進行靜吸復合麻醉，藥物代謝快，麻醉蘇醒迅速，無蓄積，易于掌控麻醉深度，從藥代動力學方面適用于老年患者的麻醉維持。但是瑞芬太尼在停止輸注后鎮痛作用迅速消失，導致患者術后疼痛明顯，大劑量瑞芬太尼麻醉后疼痛視覺模擬評分升高[4]。已有研究表明，持續輸注瑞芬太尼會誘發痛覺敏化[5]，可能與藥物的藥代動力學有關，阿片類藥物作用時間越短，痛覺過敏現象就越明顯[6]。瑞芬太尼是超短效阿片類鎮痛藥，更容易引起痛覺敏化。迅速消失的鎮痛作用及痛覺敏化導致患者蘇醒期躁動、血流動力學波動，嚴重者會出現血壓劇烈升高、心率增快，心肌耗氧量增加，對于已合并高血壓的老年患者血流動力學波動更加明顯，甚至會出現腦出血、心肌缺血、心肌梗死等不良心血管事件，危及生命，不利于患者術后恢復，同時延長住院時間。因此，對于單純輸注瑞芬太尼復合吸入七氟烷麻醉所導致的蘇醒期躁動及血流動力學的劇烈變化，應積極采取有效的措施進行預防和治療。目前常用降壓方法為間斷靜脈注射短效的降壓藥物(如鹽酸烏拉地爾、鹽酸尼卡地平、艾司洛爾等藥物)來控制血壓、心率，但是藥物作用持續時間較短，需要間斷注射，無法持續有效地抑制機體應激反應所導致的血壓上升、心率增快。麻醉恢復期的血壓上升主要是由于疼痛刺激、拔管刺激所致，因此靜脈注射降壓藥物不能解決根本問題。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物,是一種高脂溶性阿片類藥物，血漿蛋白結合率高，鎮痛效果為芬太尼的 5～10倍，鎮痛作用時間長，而且對心血管系統和血流動力學影響小，能夠較好地抑制有害刺激引起的反射性交感神經興奮，使機體的應激反應、呼吸抑制等不良反應較芬太尼輕。另有研究表明，舒芬太尼能夠防治持續輸注瑞芬太尼導致的麻醉蘇醒期痛覺過敏[7-8]。目前舒芬太尼預防麻醉蘇醒期應激反應的給藥方式有單次靜脈注射、靶控輸注、靜脈持續泵注[9-10]。有研究證實，手術結束前單次靜脈給予舒芬太尼(0.5 μg/kg)能夠防治停止麻醉后因超短效阿片類藥物瑞芬太尼的快速代謝而引起的術后急性疼痛，并且促進患者自主呼吸和意識的恢復[11]。袁紅梅等[12]采用恒速持續輸注舒芬太尼0.2、0.3、0.4 μg/(kg·h)于乳腺手術麻醉維持，結果顯示，0.3 μg/(kg·h)復合吸入七氟醚應用于擇期乳腺腫塊切除術，麻醉效果好，血流動力學穩定，蘇醒迅速徹底，但是該研究沒有給出停用舒芬太尼的具體時間。欒秀姝等[13]將恒速持續輸注舒芬太尼0.30 μg/(kg·h)復合吸入七氟醚應用于擇期甲狀腺手術，麻醉效果良好，簡便易行，深度易控，血流動力學穩定,蘇醒迅速徹底,不良反應少，該研究停止輸注舒芬太尼的時間為甲狀腺切除、等待冰凍病檢結果期間，如為惡性，則繼續輸注至淋巴結清掃完畢。以上研究舒芬太尼用量較本研究使用劑量大，停止輸注時間是在手術結束前一段時間，結果顯示能夠較好地抑制麻醉恢復期的應激反應。

本研究中采用恒速持續輸注[0.1 μg/(kg·h)]舒芬太尼，至手術結束時停止輸注。結果顯示，在拔管即刻和拔管后15 min，舒芬太尼組患者平均動脈壓和心率低于非舒芬太尼組(P<0.05)，提示持續小劑量輸注舒芬太尼至手術結束能較好地抑制拔管時機體應激反應導致的血壓、心率升高，這與舒芬太尼鎮痛作用時間長、心血管穩定性佳、能夠緩解瑞芬太尼導致的痛覺敏化有關，從而預防患者血壓、心率急劇升高導致的心肌缺血、腦出血等不良心腦血管事件的發生。本研究中兩組患者的拔管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示持續輸注小劑量舒芬太尼至術畢并不會延長拔管時間。李靜等[14]在顱腦手術中泵注舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)和間斷靜推舒芬太尼復合丙泊酚麻醉，術前30 min停止泵注舒芬太尼，比較其效果。持續泵注舒芬太尼組患者蘇醒時間、定向力恢復時間及拔管時間均晚于間斷靜推組，拔管時間的延長可能與舒芬太尼的輸注用量及復合的靜脈麻醉藥物有關，因此，舒芬太尼的用量及使用方法應根據麻醉方式、復合藥物、手術時間長短綜合考慮。本研究中，拔管后，舒芬太尼組有1例Ramsay評分為1分，非舒芬太尼組有6例評分為1分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，可能與麻醉結束后瑞芬太尼鎮痛作用迅速消失，停止輸注瑞芬太尼后痛覺敏化導致疼痛加劇有關。舒芬太尼組躁動發生率低可能是由于舒芬太尼鎮痛作用持續時間長，鎮痛作用強[15-16]，同時可以抑制瑞芬太尼引起的痛覺敏化，抑制反射性的交感神經興奮，從而降低拔管期間躁動的發生[17]。本研究中舒芬太尼的停止時間較其他研究晚，但是拔管后舒芬太尼組無呼吸抑制的發生，與選擇的輸注劑量有關，本研究較其他研究所選擇的輸注劑量偏小，因此，手術結束時，停止輸注并不引起呼吸抑制及拔管延遲。由于本研究沒有對輸注不同劑量的舒芬太尼及停止時間進行比較，因此，持續輸注舒芬太尼的最佳劑量及最佳停藥時間還有待探討。

綜上所述，術中持續輸注小劑量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]至手術結束與對照組比較，能夠有效抑制老年高血壓患者麻醉恢復期的應激反應，預防瑞芬太尼鎮痛作用消失導致疼痛加劇，避免循環劇烈波動及拔管后躁動的發生，并且不增加拔管時間及呼吸抑制的發生。

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Effects of continuous infusion with small dose of sufentanil on hemodynamic stability during recovery period in hypertensive elderly patients

GAO Chun-li, ZHANG Jin*

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004,China)

Objective To observe the effects of continuous infusion with small dose of sufentanil combined with fentanyl on hemodynamic stability during recovery period in elderly patients.MethodsForty hypertensive elderly patients with scheduled for open radical resection were randomly divided into sufentanil group(group S,n=20) and non sufentanil group(group NS,n=20).After induction of anesthesia with sufentanil 0.3 μg/kg,etomidate 0.3 mg/kg,rocuronium 0.6 mg/kg intravenouly injection，sufentanil were sustained intravenouly injected at a dose of[0.1 μg/(kg·h)] and intravenous injected remifentanil[initial quality as 0.25 μg /(kg·min)]combined with sevoflurane 1%～2%in group S; Continuous infusion of remifentanil[initial quality as 0.25 μg /(kg ·min)] composite inhaled sevoflurane 1%～2% were given in group NS.Mean arterial pressure,heart rate during the recovery period were recorded， tracheal extubation time and Ramsay sedation score were observed and recorded.ResultsThere was no significant difference in tracheal extubation time between the two groups(P>0.05).Mean arterial pressure and heart rate decreased more significantly in group S than group NS(P<0.05).The Ramsay sedation score in group S(1.95±0.22 was higher than that of group NS(1.7±0.47),there was significant difference(P<0.05).There was no respiratory depression in both groups.ConclusionContinuous infusion of small doses of sufentanil[0.1 μg/(kg·h)] during operation can effectively inhibit the stress reaction during recovery period,and does not increase tracheal extubation time and the occurrence of respiratory depression in hypertensive elderly patients.

Sufentanil；Elderly patients；Hemodynamic;Hypertension

2014-09-04

中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科,沈陽 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505011