肺動脈血栓內膜剝脫術治療慢性栓塞性肺動脈高壓

肺動脈血栓內膜剝脫術治療慢性栓塞性肺動脈高壓

周立廖晗靜區(qū)景松

熊邁王治平

作者單位： 510080 廣州，中山大學附屬第一醫(yī)院心臟外科

【關鍵詞】肺動脈血栓內膜剝脫術；肺動脈高壓，慢性栓塞性；肺動脈壓力

肺動脈栓塞是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。大部分急性肺動脈栓塞患者經及時治療后，可恢復正常肺循環(huán)，未能得到有效治療或反復發(fā)作的慢性肺動脈栓塞患者則會出現肺動脈高壓，稱之為慢性栓塞性肺動脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)[1]。慢性栓塞性肺動脈高壓一旦形成，肺動脈壓力將進行性升高，肺通氣/血流比例失衡，右心功能將進行性惡化，患者將出現胸悶、呼吸困難以及肝大、水腫等右心功能不全表現，嚴重者將發(fā)展至右心衰竭甚至死亡[2]。肺動脈血栓內膜剝脫術是目前認為可以治療慢性栓塞性肺動脈高壓的最有效方法之一[3-7]。肺動脈血栓內膜剝脫術難度大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前僅在國內外少數幾個心臟中心開展，如美國的加州大學圣地亞哥心臟中心、我國的阜外心血管病醫(yī)院、安貞醫(yī)院等。我院心臟外科于2013年8月至2014年3月先后為3例慢性栓塞性肺動脈高壓患者施行了肺動脈血栓內膜剝脫術，現將臨床經驗總結如下。

資料與方法

一、 病例資料

選擇2013年8月至2014年3月，我院心臟外科收治的3例慢性栓塞性肺動脈栓塞患者，患者一般臨床資料見表1。3例患者發(fā)病時均以胸痛、呼吸困難為初始癥狀，最初在呼吸內科就診，經檢查診斷為急性肺動脈栓塞，且伴有1型呼吸功能衰竭。診斷明確后立即予以抗凝、溶栓治療，3例患者經治療后肺栓塞得到控制，呼吸功能有所改善。但繼續(xù)經過一段時間內科治療，患者的癥狀始終無法消失，表現為活動耐力嚴重下降，活動后氣促明顯，需依賴氧氣治療，血氧飽和度低于正常，CT檢查提示肺動脈內仍有血栓(圖1)，超聲心動圖提示合并有嚴重的肺動脈高壓，右心室擴大明顯。3例患者均診斷為繼發(fā)于肺動脈栓塞的慢性栓塞性肺動脈高壓，內科治療效果不佳，經心臟外科醫(yī)師會診決定行肺動脈切開取栓+肺動脈內膜剝脫術而轉入心臟外科。3例患者術前均給予不間斷抗凝(華法林)和降肺動脈壓藥物(萬艾可、貝前列腺素)治療。

表1　患者術前臨床資料

二、 手術方法

手術均在正中切口體外循環(huán)下進行，常規(guī)行主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)后降溫。阻斷升主動脈前將雙側肺動脈均進行仔細的松解和游離，右肺動脈游離到右下肺動脈開口處，各肺葉動脈均可套以彈性小膠帶以增加顯露，左肺動脈游離到左上肺動脈分枝處。手術者位于操作肺的對側，如行右肺動脈內膜剝脫時術者站在患者的左側，同樣行左側手術時術者站右側。切口右邊從右肺動脈干開始達右下肺動脈起始端，先從動脈干開始剝離增厚的血管內膜。仔細辨別正確的平面，過淺會使剝離不徹底，過深有可能損傷肺血管壁，導致術后肺內出血。找到正確的平面后可沿此平面向下分離，直到進入每個肺段動脈內，通過向外牽拉已剝離的組織，可以達到亞肺段動脈，剝離到末梢時可見到剝下的內膜尖端呈鳥嘴狀(圖2)，每個肺段動脈內均需剝離干凈。由于支氣管動脈回血影響操作視野，手術均使用深低溫和停循環(huán)，待溫度降至肛溫23 ℃后停循環(huán)，一次停循環(huán)時間不超過15～20 min，2次停循環(huán)間隔時間不小于15 min，以避免術后出現神經功能障礙。剝離完右肺動脈后探查左肺動脈，一并行肺動脈內膜剝脫，剝脫范圍和方法同右側，剝離完畢后關閉肺動脈切口，同時復溫，恢復流量。3例患者術后均返心外科ICU監(jiān)護治療，早期監(jiān)護重點在于肺動脈高壓治療和預防肺再灌注損傷，予以呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，NO吸入和前列腺素降肺動脈壓治療，同時適當強心、利尿治療，拔除氣管插管后常規(guī)予以華法林抗凝治療。

圖1　左肺動脈內膜剝脫的樣本

圖2　術前CT顯示雙側肺動脈均有血栓阻塞，內膜增厚不平

結果

3例患者手術過程均十分順利，平均手術時間485 min；主動脈阻斷時間153 min；停循環(huán)平均3次，共46 min；術后返監(jiān)護室均予以呼吸機輔助呼吸，3例患者術后早期均存在不同程度的肺動脈高壓和肺再灌注損傷，表現為低氧血癥，呼吸道分泌物多，胸片提示肺水腫等。經過積極降肺動脈壓、強心、利尿和改善肺水腫治療，3例患者在恢復良好后均順利拔除氣管插管，平均呼吸機使用時間97 h，監(jiān)護室治療時間6 d，見表2。

表2　患者手術相關資料

3例患者術后均恢復順利，配合藥物治療后癥狀明顯好轉，活動耐力改善，無需依賴吸氧治療，術后復查超聲心動圖和胸部CT提示肺動脈內膜平整，未見殘留肺動脈血栓，各級肺動脈顯影良好，肺血流通暢(圖3)。超聲測量肺動脈壓力平均40.3 mmHg，較術前86.3 mmHg下降超過50%；氧合指數平均261，較術前120升高超過一倍，心功能也由術前NYHA 3級改善為NYHA 2級。出院后隨訪最長1年，最短3個月，均表示活動耐力較術前改善，未出現明顯胸悶或呼吸困難癥狀，生活質量較術前明顯改善，見表3。

表3　患者術前后相關指標對比

圖3　術后CT顯示雙側肺動脈無血栓殘留，內膜光滑平整

討論

肺動脈栓塞是一類嚴重的、高致死率的心血管疾病，急性肺栓塞患者雖經積極治療，仍有部分會發(fā)展為慢性肺動脈栓塞，而慢性肺動脈栓塞患者則很容易發(fā)展成為CTEPH[8]。Pengo等[9]對223例急性肺栓塞患者進行觀察，發(fā)現2年之中有3.8%的患者出現了有癥狀的慢性栓塞性肺動脈高壓，其中有既往肺栓塞病史、年輕人、大面積肺栓塞、特發(fā)性肺栓塞患者更易發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓。慢性栓塞性肺動脈高壓一旦出現，由于其病理生理的特點，近端肺動脈和遠端的細小肺動脈分支血管都將出現病理改變，包括肺血管內膜增厚、阻塞，肺血管阻力增加，而且這些改變都是不可逆的。所有這些病理改變導致了患者的肺動脈壓力將持續(xù)進行性地升高，肺通氣/血流比例進行性失衡，患者將出現一系列肺動脈高壓相關癥狀，包括活動耐力下降、呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀，進而發(fā)展成右心功能衰竭，危及生命[10]。目前研究表明，內科藥物治療對慢性栓塞性肺動脈高壓的效果非常有限，基本無法逆轉病情，可以根治此類疾病的方法只有肺移植和肺動脈血栓內膜剝脫術(pulmonary endarterectomy, PEA)。而肺移植由于供體來源有限、手術死亡率高等原因，無法讓大部分患者受益，而肺動脈內膜剝脫術則成為可以選擇的最有效方法[11]。肺動脈內膜剝脫術由于手術難度大，對外科醫(yī)生要求高，手術死亡率相對較高，此類手術僅在國內外少數大型心臟中心開展。本組實施的3例肺動脈內膜剝脫術治療慢性栓塞性肺動脈高壓手術，效果良好。

為了更好的使肺動脈內膜剝脫術后的患者順利康復，對于手術指征的把握十分重要，其中很重要的一點就是對慢性栓塞性肺動脈高壓的患者進行手術和解剖病理分型。其中Thistlethwaite等[12]在2002年主張的分型最為權威，他們將慢性栓塞性肺動脈高壓分為4型，其中1、2型最為常見，病變局限，占20%和70%，也較容易通過外科手術達到理想效果；而3、4型較為少見，病變廣泛，共占10%，被認為一般無法通過外科手術治療。因此患者被診斷為慢性栓塞性肺動脈高壓后，應行肺動脈造影或高分辨CT確定病變的分型，病變應位于外科操作可及的范圍之內。另外是否把肺動脈壓力和肺血管阻力作為手術指征還未有定論[13]，在對本組患者觀察中發(fā)現，術前肺動脈壓力高的患者術后會需要較長的呼吸機輔助時間，恢復也較慢，所以盡量在患者出現嚴重肺動脈高壓和右心衰竭之前施行手術，可以有效降低病死率和加快患者術后恢復。

對于手術中的要點，有以下幾方面：①手術范圍要徹底，無論有無血栓殘留或阻塞，都應該徹底剝離雙側肺動脈的內膜，直至亞肺段的肺動脈內膜，因為無論有無肺動脈血栓，肺動脈的內膜都將發(fā)生病理改變，從而導致肺動脈高壓形成，所以剝離的范圍對手術效果至關重要[14]；②手術視野的顯露也很重要，良好的視野可以減少主動脈阻斷和停循環(huán)的時間，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。由于肺動脈內支氣管動脈的供血，視野往往不清，特別是剝離至肺段動脈的時候，這時往往需要深低溫和停循環(huán)。停循環(huán)應當間斷進行，一次不超過20 min，間隔時間不少于15 min[15]。對于手術器械盡量使用細小而長的剝離器，還要帶吸引裝置，這樣才能在剝離時有良好的顯露；③剝離時還應建立良好的剝離層面，既要完整剝離增厚的肺動脈內膜組織，又不能損傷肺動脈組織，造成出血。因此對剝離的深淺感覺十分重要。

肺動脈內膜剝脫術后常見的并發(fā)癥包括反跳性肺動脈高壓、肺再灌注損傷水腫、凝血功能紊亂等[16]。所以對患者術后監(jiān)護要點包括生命體征、心輸出量、氧耗氧需、肺動脈壓力、出血和抗凝指標等?？鼓谴祟愂中g后必須進行的治療，但早期應十分小心以免增加出血，一般在引流減少后開始抗凝，早期使用肝素或低分子肝素，后期使用華法林抗凝[17]。此類手術患者術后常出現肺動脈高壓和肺水腫，發(fā)生率高達30%以上，本組3例患者術后均出現不同程度肺水腫，表現為術后早期低氧血癥、不能耐受缺氧、右心功能不全等，主要治療方法包括呼吸機輔助呼吸，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，NO吸入，前列環(huán)素吸入，利尿，適當強心等。

目前有大宗報道肺動脈內膜剝脫術術后病死率為4%～7%，大部分患者術后肺動脈壓力有明顯的下降，目前認為只要術后肺動脈壓力下降超過50%，即可認為手術效果良好[18]。本組患者術后肺動脈壓力下降平均值超過50%，氧合指數上升超過1倍，心功能也明顯恢復，活動耐力增強，癥狀改善，說明外科手術對于此類患者的獲益十分顯著。

慢性栓塞性肺動脈高壓是由慢性肺動脈栓塞發(fā)展而來的一類嚴重的肺動脈高壓，病理生理呈現進行性進展，肺動脈內膜剝脫術是可以治療慢性栓塞性肺動脈高壓的最有效方法之一。手術可以有效降低患者的肺動脈壓力，改善患者生存和生活質量。而嚴格掌握手術指征，手術中外科醫(yī)師的嫻熟技術，術后嚴密監(jiān)護和治療是提高手術效果的重要因素。

參考文獻

1吳永波, 吳清玉. 肺動脈血栓內膜剝脫術的遠期療效[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2004, 27(1): 735-736.

2朱燕亭, 王貴佐, 李滿祥. 肺動脈高壓的臨床治療進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2014，7(4)： 87-90.

3李群. 肺血栓栓塞癥的危險因素和早期診斷[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版， 2010， 3(5)： 347-352.

4Blazquez JA, Escribano P, Perez E, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: surgical treatment with thromboendarterectomy[J]. Arch Bronconeumol, 2009, 45(10): 496-501.

5Witkin AS, Channick RN. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension:the End Result of Pulmonary Embolism[J]. Curr Cardiol Rep, 2015, 17(8): 621.

6Hoeper MM. Pharmacological therapy for patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. Eur Respir Rev, 2015, 24(136): 272-282.

7吳清玉, 吳永波, 王東進, 等. 肺動脈血栓內膜剝脫術治療慢性栓塞性肺動脈高壓[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2001, 24(5): 273-275.

8Hartz RS, Byrne JG, Levitsky S, et al. Predictors of Mortality in Pulmonary Thromboendarterectomy[J]. Ann Thorac Surg, 1996, 62(5): 1255-12560.

9Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism[J]. N Engl J Med, 2004, 350(22): 2257-2264.

10Barrow S, Cherry C, Hickey C, et al. Pulmonary thromboendarterectomy for thromboembolic pulmonary hypertension[J]. AORN J, 2005, (82) 4: 604, 606, 609-624.

11Guerrero E, Banks DA, Auger WR, et al. case1-2011: The challenges posed by a complicated pulmonary thromboendarterectomy[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2011, 25(1): 183-191.

12Thistlethwaite PA, Mo M, Medani MM, et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002, 124(6): 1203-1211.

13Bernard J, Yi S. Pulmonary thromboendarterectomy: a clinicopathologic study of 200 consecutive pulmonary thromboendarterectomy cases in one institution[J]. Hum Pathol, 2007, 38(6): 871-877.

14Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, et al. Pulmonary endarterectomy:experience and lessons learned in 1,500 cases[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 76(5): 1457-1462.

15Thistlethwaite PA, Madani M, Jamieson SW. Pulmonary thromboendarterectomy surgery[J]. Cardiol Clin, 2004, 22(3): 467-478.

16Thistlethwaite A, Auger WR, Medani MM, et al. Pulmonary thromboendarterectomy combined with other cardiac operations: Indications, surgical approach, and outcome[J]. Ann Thorac Surg, 2001, 72(1): 13-19.

17Haythe J. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a review of current practice[J]. Prog in Cardiovasc Dis, 2012, 55 (2): 134-143.

18Freed DH, Thomson BM, Berman M, et al. Survival after pulmonary thromboendarterectomy: effect of residual pulmonary hypertension[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(2): 383-387.

(本文編輯：黃紅稷)

周立，廖晗靜，區(qū)景松，等. 肺動脈血栓內膜剝脫術治療慢性栓塞性肺動脈高壓[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 452-455.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-10-20)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：王治平，Email: wangzhip12345@aliyun.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.011