CT引導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)(≤1 cm)穿刺活檢術(shù)結(jié)果分析

CT引導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)(≤1 cm)穿刺活檢術(shù)結(jié)果分析

代文靜1何彬普2孫建1

李云輝1李萬(wàn)成1

作者單位： 610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科1

610000 成都，中國(guó)五冶集團(tuán)有限公司醫(yī)院放射科2

【關(guān)鍵詞】CT斷層掃描；同軸穿刺；單針穿刺；經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)

影像學(xué)檢查對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶的定性診斷價(jià)值有限，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢可有效提高診斷準(zhǔn)確性并確定病變的組織來(lái)源[1-2]。經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)于肺部結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值可高達(dá)90%，然而對(duì)于難以定性的肺部小結(jié)節(jié)(≤1 cm)穿刺活檢診斷準(zhǔn)確性分析，卻少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]。本研究對(duì)98例影響肺部小結(jié)節(jié)(≤1 cm)穿刺診斷結(jié)果的相關(guān)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，旨在為提高肺部小結(jié)節(jié)穿刺診斷結(jié)果準(zhǔn)確性提供依據(jù)。

材料與方法

一、一般資料

選擇2010年12月至2013年12 月在我院就診的胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)(≤1 cm)患者共98 例，其中男性患者50例，女性患者48例，年齡28～77歲，中位年齡51歲，術(shù)前患者凝血功能正常。所有患者均隨訪1 年以上。患者的流行病學(xué)、病灶和穿刺特點(diǎn)，見(jiàn)表1。

二、研究方法

1. 穿刺方法： 采用美國(guó)GE公司Light Speed 128排螺旋CT根據(jù)肺內(nèi)結(jié)節(jié)位置選擇合適體位，一般掃描層厚為3 mm，選擇最佳穿刺層面體表放置金屬定位標(biāo)記并確定最佳穿刺點(diǎn)進(jìn)針深度和角度。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻，根據(jù)事先設(shè)計(jì)的方向和深度進(jìn)針，當(dāng)標(biāo)記刻度達(dá)到預(yù)定的深度后再次掃描了解針尖有無(wú)達(dá)到病灶位置。當(dāng)針尖位于病灶內(nèi)時(shí)，根據(jù)病灶大小選擇切取組織塊的長(zhǎng)度，將切取的組織取出后放進(jìn)裝有4%甲醛固定液的器皿中，直至取出較滿(mǎn)意的組織。同軸活檢均選擇用19 G同軸活檢針(TruGuide, Bard, Tempe, AZ, USA)，當(dāng)活檢針位于病灶內(nèi)時(shí)，拔出針心，接20 G切割針(Magnum Needles, Bard)進(jìn)行活檢。單針抽吸選用美國(guó)Angiotech 20G 軟組織活檢針，確定針尖抵達(dá)微結(jié)節(jié)后抽出針芯，連接60 ml注射器，負(fù)壓狀態(tài)下囑患者屏氣，呈扇形提插旋轉(zhuǎn)穿刺針數(shù)次抽吸取材。術(shù)后患者取穿刺點(diǎn)向下臥位，5 min后再次平掃觀察有無(wú)肺出血、氣胸發(fā)生。回病房后繼續(xù)觀察1 d，如患者出現(xiàn)咯血、胸悶等不適情況或已有癥狀加重需再次CT 掃描排除遲發(fā)性出血和氣胸的發(fā)生。

表1　98例患者的流行病學(xué)、病灶和穿刺特點(diǎn)

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn): 惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn): 手術(shù)證實(shí)； PET-CT證實(shí)；經(jīng)臨床和隨訪證實(shí)其病程發(fā)展為惡性腫瘤。良性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)證實(shí)； PET-CT證實(shí)；隨訪>1年病灶未見(jiàn)變化或出現(xiàn)縮小[4]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，把患者分為診斷成功組(真陽(yáng)性和真陰性)和診斷失敗組(穿刺未取得病理結(jié)果，假陽(yáng)性和假陰性)；連續(xù)型變量通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、分類(lèi)變量通過(guò)卡方檢驗(yàn)先行單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量再行多因素Logistic回歸分析，OR>1.00提示較大可能造成診斷失敗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、診斷結(jié)果

穿刺活檢得到診斷的結(jié)節(jié)共85例(86.7%)，診斷失敗(假陽(yáng)性+假陰性+未得到結(jié)果)的結(jié)節(jié)為13例(13.2%)。總診斷準(zhǔn)確率為：90.3%，本組中該方法對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷敏感性為：88.1%，對(duì)良性結(jié)節(jié)診斷特異度為97.0%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為：98.1%，82.5%。根據(jù)穿刺方法和結(jié)節(jié)特點(diǎn)對(duì)診斷結(jié)果的分析，見(jiàn)表2、3。

表2　不同穿刺方法穿刺結(jié)果(例)

表3　不同病灶特點(diǎn)穿刺結(jié)果(例)

二、診斷失敗相關(guān)因素分析

診斷正確成功組病灶結(jié)節(jié)大于診斷失敗組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.072)；診斷成功組取材次數(shù)多于診斷失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；同軸活檢診斷失敗與單針抽吸診斷失敗病例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；而患者年齡、性別、病灶位置、結(jié)節(jié)特點(diǎn)等因素未對(duì)診斷結(jié)果造成明顯影響，見(jiàn)表4；多因素logistic回歸分析顯示單針活檢是對(duì)診斷結(jié)果造成影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(odds ratio, 6.499;P=0.002)。

討論

肺部小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷一直是臨床和影像學(xué)診斷的難題，然而肺部小結(jié)節(jié)的性質(zhì)決定患者治療策略的制訂，因此明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì)成為亟待解決的問(wèn)題[1]。Wallace等[5]報(bào)道CT引導(dǎo)下單針活檢對(duì)小于1 cm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確性為87.7%。Ng等[6]報(bào)道CT引導(dǎo)下單針活檢對(duì)小于1 cm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確性為78.8%，而本中心單針活檢對(duì)小結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度(90.3%)稍高于上述研究結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)取材次數(shù)在診斷成功組和診斷失敗組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hiraki等[7]報(bào)道取材次數(shù)越多，診斷準(zhǔn)確性就越高，明顯避免了單次取材錯(cuò)誤造成的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。然而，取材次數(shù)增加相應(yīng)發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)也就增加。這就需要穿刺者在權(quán)衡取材滿(mǎn)意程度和造成相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面進(jìn)行合理的評(píng)估。我們運(yùn)用同軸活檢，明確穿刺針位于病灶后，可反復(fù)取材，避免了調(diào)針對(duì)胸膜的損傷，明顯降低了氣胸發(fā)生的機(jī)率(17%)。

表4　診斷結(jié)果影響因素分析

研究發(fā)現(xiàn)單針活檢是造成診斷失敗的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析可能是：雖然單針活檢比切割活檢陽(yáng)性率高，但相比較，它要求取得的組織較多，這在很大程度上取決于操作者的熟練程度及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于初學(xué)者來(lái)講，抽吸病變組織往往較為困難，僅能抽出極少量組織，這就大大降低了活檢結(jié)果的陽(yáng)性率。在旋轉(zhuǎn)抽吸時(shí)，有時(shí)會(huì)遇到胸膜纏繞活檢針，導(dǎo)致活檢針活動(dòng)受限，活檢針很難拔出，即使拔出，往往也會(huì)看到有纏繞胸膜組織帶出，這樣不但會(huì)破壞胸膜，還增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。并且，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于后入路病灶的活檢，由于背部肌肉較厚，活檢針到達(dá)肺內(nèi)病灶后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割時(shí)，阻力較大，取材較困難。本組35例患者單針活檢中，8例需要后入路進(jìn)針，取材深，胸壁組織厚，阻力大，在很大程度上影響了抽吸病變的組織量，不能取到滿(mǎn)意的組織。同軸穿刺活檢是近年來(lái)采用較多的活檢技術(shù)，相比較其能一次穿刺，多次取材，避免了反復(fù)穿刺帶來(lái)的創(chuàng)傷，降低了病變經(jīng)穿刺通道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高了活檢的安全性。而內(nèi)套的活檢針可被反復(fù)引入病變組織，確保了活檢針每次都能在病變組織內(nèi)獲取組織，從而提高了活檢的準(zhǔn)確性[8]。

同軸活檢小結(jié)節(jié)操作中需注意的一些問(wèn)題：①穿刺路徑的選擇：穿刺過(guò)程中盡量避開(kāi)肺大泡 、葉間裂；②根據(jù)病變部位選擇最佳穿刺體位、穿刺層面、和穿刺點(diǎn)并囑患者在掃描定位及穿刺過(guò)程中絕對(duì)制動(dòng)，穿刺前訓(xùn)練患者屏氣也是非常重的，閉氣不佳將導(dǎo)致穿刺小結(jié)節(jié)的難度明顯增大，并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率增高，我們均采用呼氣末屏氣進(jìn)行掃描和穿刺操作；③分段進(jìn)針，對(duì)于遠(yuǎn)離胸膜的小結(jié)節(jié)采用分段進(jìn)針也很有必要，可避免大范圍調(diào)針對(duì)肺部的損傷，但分段進(jìn)針不可避免會(huì)增加患者的輻射計(jì)量，這就要求操作者準(zhǔn)確把握分段進(jìn)針的尺度。

總之，使用同軸穿刺活檢對(duì)患者的損傷非常小，能夠解決許多單針抽吸活檢遇到的棘手問(wèn)題，可提高穿刺成功率和準(zhǔn)確率，在臨床應(yīng)用中效果顯著。

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(本文編輯：黃紅稷)

代文靜，何彬普，孫建，等. CT引導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)(≤1 cm)穿刺活檢術(shù)結(jié)果分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 459-461.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-08-17)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類(lèi)號(hào)： R563 B

通訊作者：李萬(wàn)成，Email: 316608439@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.013