支氣管內環丙沙星灌洗治療重度至極重度慢性阻塞性肺病的臨床應用評價

支氣管內環丙沙星灌洗治療重度至極重度慢性阻塞性肺病的臨床應用評價

周一平1陳小可1夏利萍2張貴昌3周承惇3

李艾芬2劉慧1喻海瓊1劉念1

作者單位： 518033 深圳，廣東醫學院附屬福田人民醫院

【關鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性，急性加重；支氣管肺泡灌洗；環丙沙星

重度至極重度慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)的氣道管理直接影響患者的預后，由于氣道防御受損以及頻繁的細菌定殖，細菌感染成為AECOPD 最主要的發病原因[1]， 也是影響COPD病程進展的重要因素。床邊支氣管鏡輔助治療可發揮積極的作用，對AECOPD患者下呼吸道的沖洗和灌洗的治療意義已受到較廣泛的認同[2-5]。但關于環丙沙星直接用于相關患者下呼吸道感染的輔助灌洗治療鮮見報道。

資料與方法

一、一般資料

選取2008年1月至2012年12月我院呼吸科和ICU收治的重度至極重度COPD住院患者80例，診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]， 其中，男 68例，女 12例；年齡47～78歲，平均 68.4歲。所有患者均有COPD病史，近期出現咳嗽咳痰加重、呼吸困難，和/或發熱、意識障礙，胸部影像學提示出現肺部較大片或多發滲出性陰影，血C反應蛋白(CRP)、白細胞異常增高或中性粒細胞比例明顯升高，且合格痰標本或下呼吸道抽吸物或灌洗液培養1～3次陽性、涂片革蘭染色優勢菌與培養陽性菌相符。排除合并有肺部腫瘤、活動性肺結核、肺栓塞病變的患者。

二、研究方法

1. 入組患者隨機分為治療組和對照組，每組40例：兩組患者均給予氧療、經驗性或依據病原學培養藥敏試驗結果選用抗生素、抗炎祛痰、解痙平喘等綜合治療，并予無創或氣管插管輔助通氣，氣管插管患者持續氣道濕化和及時導管吸痰。治療組在以上治療的基礎上輔助支氣管內抗生素灌洗治療，給予0.2%環丙沙星液灌洗；對照組給以生理鹽水灌洗。所有患者給予支氣管鏡治療前均完成知情同意書簽字。

2. 治療方法：采用日本PENTAX 公司FB-15BS型纖維支氣管鏡，經鼻或氣管插管導管入鏡。經鼻入鏡者26例，其中22例的患者接受面罩無創通氣治療的患者；經氣管插管導管入鏡患者54例。術中均監測心電、血壓、呼吸、血氧飽和度。經鼻入鏡者先予2%利多卡因3～5 ml滴鼻，入鏡至聲門上時可酌情再予利多卡因液2～3 ml，術中持續鼻導管高流量吸氧；經人工氣道入鏡者先予氣道內滴入2%利多卡因3～5 ml。術中若血氧飽和度降至86%時立即拔出支氣管鏡，加大吸氧量或恢復面罩無創通氣或連接呼吸機通氣，待血氧飽和度升值95%以上再恢復治療操作。部分氣管插管患者在插管近端接口處接Y 型管或三通T管，持續機械通氣下入鏡治療。入鏡觀察中隨時抽吸呼吸道分泌物，稠厚膿性分泌物抽吸困難時經支氣管鏡活檢通道加壓注入無菌生理鹽水10～20 ml，盡量先清理大氣道內滯留的分泌物，需要留標本時選擇病變最明顯葉段，鏡頭盡可能抵住相應管口，接一次性采集裝置注入無菌生理鹽水進行灌洗，每次20 ml，做2次，回收液送檢。送檢標本采集后，對照組繼續予無菌生理鹽水針對相應的葉段，每次20 ml灌洗；治療組采用0.2%環丙沙星液每次20 ml進行分次灌洗，兩組均根據患者病情，術中氧合耐受情況和心率、心律、血壓變化決定治療灌洗量，通常60～100 ml，感染嚴重者2～5 d后再次治療。若回收液培養的病原菌對環丙沙星耐藥，則下次灌洗治療不再使用該藥液。若首次灌洗前已有呼吸道分泌物標本培養提示病原菌對環丙沙星耐藥，也不會采用該藥液治療。

三、觀察和療效評價指標

比較觀察組與對照組患者發熱、神志改善，氧合狀態、脫機和拔管或有創通氣過渡到無創通氣、肺部啰音及胸部影像學滲出性陰影吸收程度，血CRP、白細胞總數和中性粒細胞比例等。

床邊輔助支氣管鏡治療后3 d內體溫峰值下降≥1.5 ℃；痰量明顯減少；氧合狀態改善氧飽和度可維持95%以上；胸部影像顯示陰影明顯減少；增高之血白細胞明顯下降或恢復正常；達到以上3項為有效，4項或以上為顯效。有創通氣成功過渡到無創通氣、或可脫機或成功拔除氣管插管也為顯效。治療后以上情況無改善或惡化為無效。

四、統計學方法

所得數據采用SPSS10.0統計軟件進行處理，P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

一、病原菌分布

80例患者下呼吸道標本病原菌培養57例獲得陽性結果，23例陰性。陽性者中治療組和對照組分別為33例和24例。57例共分離出69株病原菌， 以革蘭陰性菌為主，占97.1%(67/69)。培養陽性菌株為(同一患者可2種或以上)：銅綠假單胞菌24株，肺炎克雷伯菌14株，鮑氏不動桿菌7株，陰溝腸桿菌6株，大腸埃希菌6株，產氣腸桿菌2株，嗜麥芽寡養單胞菌2株，洋蔥伯克霍爾德菌2株，木糖氧化產堿桿菌2株，惡臭假單胞菌1株，奇異變形桿菌1株，表皮葡萄球菌1株，溶血性葡萄球菌1株。

二、輔助灌洗治療和療效評價

治療組共進行輔助灌洗治療54次，其中治療3次者1例；2次者12例，1次者27例。對照組進行輔助灌洗治療52次，其中治療2次者14例，1次者24例。重復治療間隔2～5 d。療效評價，見表1。兩組治療患者總有效率相當，但治療組顯效率明顯高于對照組(P<0.05)，平均住院天數少于對照組，但統計學無明顯差異(P>0.05)。5例無效者均為雙肺多發感染病灶患者，灌洗治療后癥狀無明顯改善，家屬拒絕再次治療，4例自動出院，1例死亡。

表1　兩組灌洗治療患者療效和平均住院天數

三、不良反應

兩組患者均無支氣管鏡操作相關的嚴重不良反應, 如嚴重心律失常、循環障礙、大出血、氣胸、嚴重低氧血癥等。但操作中均有不同程度的一過性血氧飽和度下降。氣道急性炎癥黏膜充血腫脹明顯者灌洗抽吸中可引起黏膜損傷和少量出血。治療組32例、對照組33例共65例(81.2%)治療后出現短時間的支氣管痙攣或原有氣道痙攣加重、哮鳴音增多。治療組14例、對照組12例共26例(32.5%)治療當天或次日體溫有一過性升高。2例(2.5%，均為老年患者)治療后出現明顯心率加速，雙肺多量濕羅音，常規解痙平喘處理癥狀無改善，提示心功能不全，予強心利尿后好轉。

討論

AECOPD是COPD自然病程中的重要事件，急性加重頻繁發作給患者帶來嚴重的不利后果，不僅導致肺功能進行性下降，也是病殘率升高、生命質量下降和病死率增加的主要因素。嚴重AECOPD患者住院病死率約為11%，入住ICU者死率約為11%～24%[7]。COPD患者大多病程長，患者年老體弱,排痰無力，氣道高分泌與氣道炎癥、 細菌定植、 呼吸道感染密切相關，常常出現痰液阻塞氣道，加重呼吸衰竭，直接威脅生命。人工氣道的建立更破壞了人體正常的呼吸防御功能，使呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)發生率增高。林允信等[8]報道21.98% 的COPD患者會發生HAP，病死率達19.27%；導致HAP的致病菌主要為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。COPD嚴重肺部感染患者，由于血-支氣管屏障、組織包裹、膿液的理化性質等因素，且常系耐藥菌株感染，常規使用抗生素全身治療局部難以達到有效藥物濃度，療效欠佳。近年來不少專家呼吁要重視慢性阻塞性肺病急性加重的頻率和病情嚴重程度的異質性，并提倡個體化診治[9-10]。針對患者病情變化適時適度地采用支氣管鏡給予支氣管沖洗或肺灌洗，對急性發作的重度至極重度慢性阻塞性肺病住院患者，是個體化診治的內容之一。

本研究兩組患者治療總顯效和有效率在90%以上 ，表明輔助支氣管鏡肺泡灌洗治療，可沖洗病變肺段的支氣管腔，快速清除氣道內分泌物和痰栓，能迅速通暢氣道，促進萎陷的肺泡復張。反復灌洗可稀釋痰液，不斷減輕氣道阻塞，改善通氣功能，糾正低氧血癥，在引流十分通暢的情況下更好地發揮靜脈抗生素的抗菌效果。本研究還提示，總有效率統計學差異不明顯，盡管環丙沙星灌洗治療組顯效率明顯高于生理鹽水灌洗組，檢驗差異有統計學意義；平均住院天數也短于對照組。

治療性支氣管鏡沖洗、灌洗液的選擇不少作者主張用無菌生理鹽水，反對局部使用抗生素，理由是局部使用抗生素可增加細菌耐藥性[11]。但臨床上不少COPD患者本身就有耐藥菌感染，正規治療癥狀控制好轉出院時并未證實其耐藥菌被消除，COPD患者中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌感染多見，患者癥狀的控制好轉實際上是菌量幾何值降低到一定水平、炎癥反應減輕，而不是細菌的清除。這也是患者反復發作再入院的原因之一。對這些患者我們主張使用0.2%濃度的環丙沙星液作為沖洗、灌洗液，該液濃度適中，對氣道的刺激輕，在我們多年的使用中未發生過明顯不良反應。氣道沖洗、灌洗一般液體的回收量是60～70%，殘留的30%～40%可發揮局部停留時間延長、藥物濃度高、稀釋溶解菌栓和含菌栓的分泌物、有利于殺菌等作用。正如前述，沖洗、灌洗治療的關鍵是疏通氣道，清除分泌物，去除和破壞病原菌的生存環境并有利于消除它，對危重氣道疾病患者或已有耐藥菌存在的患者局部適當應用一定量的抗生素液沖洗、灌洗治療，本組結果證明是有益的。

對于COPD呼吸功能不良的患者，支氣管鏡術本身由于入鏡后占用氣道，一定時間操作可使患者血氧分壓下降10～20 mmHg[12]，因此術中要實時監護，采用高流量吸氧或采用面罩接三通延長管行無創呼吸機輔助通氣，這樣可減輕血氧下降的程度。術中一旦氧飽和度低至90%，即應迅速退出鏡子待氧飽和度恢復后再入鏡。對于氣管插管或氣管切開行機械通氣的患者，根據患者基礎疾病和氧合情況，可在三通延長管維持機械通氣下操作，或暫時斷開機械通氣從接口入鏡操作，并實時監護，低氧時即停止操作退鏡并接上呼吸機。所有患者術中或術后短時間內均有不同程度的一過性血氧飽和度下降，但術后氧合均恢復或明顯改善。對部分患者操作前后的動脈血氣分析進行比較，結果術后比術前明顯改善(P<0.01)[13]。

床邊支氣管鏡沖洗、灌洗治療屬微創治療方法，可疏通氣道，清除氣道分泌物，對重度和極重度COPD患者的氣道管理和下呼吸道感染的治療有其獨特的優勢，0.2%濃度的環丙沙星液用于灌洗方便、實用、無明顯不良反應，并具有較好的臨床療效。

參考文獻

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(本文編輯：張大春)

周一平，陳小可，夏利萍，等. 支氣管內環丙沙星灌洗治療重度至極重度慢性阻塞性肺病的臨床應用評價[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 464-466.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-10-29)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：周一平，Email：zhouypft@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.015