持續性膨肺吸痰在機械通氣患者密閉式吸痰后的應用

持續性膨肺吸痰在機械通氣患者密閉式吸痰后的應用

謝黎張瑜王莉向家梅

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院普通外科

【關鍵詞】呼吸機輔助呼吸；密閉式吸痰；膨肺治療；護理

機械輔助呼吸是目前臨床上治療、搶救危重癥患者的重要手段之一。在使用呼吸機間歇性正壓通氣中，存在著功能殘氣量下降、通氣血流比例失調、 肺順應性下降、 肺泡表面活性物質減少等副作用。目前，臨床上為了減少呼吸機相關獲得性肺損傷的發生，一般使用小潮氣量呼吸機輔助呼吸。但是，使用小潮氣量呼吸機輔助呼吸的同時，增加了肺不張的發生率。肺復張可改善小潮氣量呼吸機輔助呼吸所致的肺泡萎陷和換氣功能障礙所致的肺損傷，是保護性通氣策略的重要內容[1]。持續性膨肺( sustained inflation，SI)治療采用了延長吸氣時間，使肺泡擴張并維持在一定的時間，可以有效防治肺不張，是近年開展的新技術[2-5]。國內外研究表明，SI能夠增加肺順應性, 有利于氣體交換，改善呼吸機輔助呼吸引起的相關性肺不張[6-7]。本研究通過對我科2014年1月至6月腹部術后需行機械性輔助呼吸的18例患者，行密閉式吸痰后進行SI治療，現將治療效果和護理報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我科ICU病房2014年1月至6月收治的18例腹部術后需進行呼吸機輔助呼吸的患者。男性10例，女性 8例；年齡53～88歲，平均68歲。重癥監護時間24 ～144 h，機械輔助呼吸時間為12～96 h，平均36 h。其中經口插管12例，經鼻插管6例。基礎疾病包括有: 肺心病2例，肺氣腫8例，支氣管肺炎6例，心肺復蘇后2例。入院后進行危重患者急性生理學與慢性健康評定標準( ApacheⅡ)評分，評估平均得分18.89分。術前均嚴格按擇期手術要求，對患者進行了常規術前準備以及心理護理，并特別指導患者進行了呼吸功能的鍛煉，如縮唇式呼吸等。在術前宣教中，特別囑咐患者及家屬注意保暖，防止感冒，吸煙患者戒煙。對低蛋白血癥患者輸注血漿、人體蛋白等增強患者防御力。術后，16例患者床旁胸部正位平片提示：局部性肺不張。18例患者均出現了不同程度的發熱和心動過速：平均體溫為 (37.8±0.5)℃、平均心率為(120±22) 次/min；在密閉式吸痰后，實施SI治療期間，床旁多功能太空監護儀示：血壓、心率沒有改變，氧飽和度下降不明顯。血氣分析結果沒有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　機械通氣患者密閉式吸痰后持續膨肺治療時間

注：a： 乳酸水平差異有統計學意義，P<0.05

二、操作方法

1. 吸痰指征：吸痰指征包括每2 h為患者翻身后，氣管插管氣囊放氣前后，濕化液濕化氣道后，使用排痰儀輔助排痰后，患者主觀示意有痰或者咳嗽時，床旁心電監護示氧飽和度下降時，聽診雙肺有痰鳴音，患者與呼吸機發生人機對抗、咳嗽，呼吸機報警裝置顯示氣道壓力高或有阻力等。

2. 操作方法：首先做好準備工作，吸痰前將呼吸機氧氣濃度調到100%，吸入純氧3 min后，脫開呼吸機與氣管插管接口。中心吸痰壓力表壓力調至5～15 cmH2O，使用一般的12～14號硅膠吸痰管，將鼻腔或口腔痰液吸凈。注意選擇柔軟、偏細吸痰管，吸痰時可用無菌石蠟油潤滑管道，以減少吸痰管對口腔、鼻黏膜的損傷。再使用密閉式吸痰管進行無菌密閉式吸痰1次。吸痰前使用配置好濕化液3～5 ml濕化氣道。吸痰時注意動作輕柔，插入吸痰管遇到阻力時，后退0.5～1 cm后，開放負壓，螺旋向上提拉，邊旋轉邊吸引。每次吸痰時間應小于15 s。吸痰結束后用無菌注射用水或生理鹽水沖洗密閉式吸痰管，注意沖洗完畢，吸痰管道不能殘留痰珈。吸痰管一般選用12～14號密閉式吸痰管。一般要求為吸痰管的直徑小于氣管導管內徑1/2。吸痰完畢，將簡易呼吸氣囊與氣管插管連接，觀察患者自主呼吸，根據自主呼吸擠壓呼吸氣囊。注意用力均勻，在患者吸氣時擠壓呼吸氣囊，觀察胸廓起伏。囑患者屏住氣保持0.5～1.0 s后，再放開呼吸氣囊。使肺部內外之間瞬間產生一個壓力差，有利于氣道分泌物向外排出[8-10]。使用呼吸氣囊時，根據患者情況，潮氣量應控制在20～30 ml/kg，擠壓頻率10～12次/min，每次持續時間為1～2 min。在吸痰間歇，可安排一名護士在旁輔助，使用電動排痰儀輔助排痰。叩擊時，叩擊方向掌握原則為由下至上，由外到內叩擊。使用排痰儀時注意根據患者病情及年齡調節叩擊錘力度，病情重或年齡大的患者，叩擊力度適當調低。叩擊時間每次1～2 min。注意嚴重心功能不全患者慎用，開胸手術患者禁用。行SI治療后，再次使用密閉式吸痰管充分吸痰。吸痰結束后，及時接上呼吸機管道，呼吸機氧濃度調節為100%純氧，持續2～3 min后，將呼吸機氧濃度調至正常。以避免吸痰時，人為因素加重患者缺氧。

3. SI治療注意事項: 根據患者病情，制定好SI治療、機械輔助排痰頻率。一般每天2～3次，不宜太過頻繁。在進行膨肺的過程中，床旁多功能太空監護儀如果顯示血壓下降、心率增快以及氧飽和度下降，或者患者口唇或面色紫紺，應立即終止膨肺。每位需要SI治療的患者，床旁應放置專用簡易呼吸器用于治療。SI治療前，吸痰必須徹底，或者氣管氣囊放氣前，必須先吸凈口鼻痰液和氣管內痰液后在進行放氣。避免人為因素將呼吸道分泌物擠壓進遠端小支氣管；使用呼吸機輔助呼吸患者，應加強口腔護理，每天進行6次以上的口腔清潔，可選擇復方替硝唑、口靈等口腔護理液，減少患者口咽部細菌的繁殖，減少患者口腔異味。在使用呼吸機輔助呼吸期間，在病情允許下，可搖高床頭30度，減少呼吸機獲得性肺炎發生。操作者應注意手衛生消毒，盡量戴一次性無菌手套操作。

4. 病情觀察: SI治療和吸痰過程中，應密切觀察患者的血壓、心率變化情況，以及患者有無口唇、面部紫紺、不適等；如果床旁多功能太空監護儀示：血氧飽和度低于90%，心率增快，患者情緒激動等，應停止SI治療，立即連接呼吸機管道，調高氧濃度使用呼吸機輔助呼吸，恢復后調至正常參數。注意保持呼吸機各管道的通暢，SI前后聽診患者的呼吸音，測量氣管插管距門齒長度判斷有無脫管，測試氣道壓力等；保持呼吸機加溫加濕器內無菌蒸餾水的量在刻度以內，注意呼吸機各種報警裝置有無報警，及時清理呼吸機管道冷凝杯中的冷凝水。每次SI治療后30 min，復查動脈血氣指標，一周后復查胸部X線正位平片，觀察肺不張有無緩解。

三、統計學方法

結果

SI治療前后患者5次血氣分析結果變化情況見表1。結果表明，第1次乳酸水平差異有統計學意義(P<0.05)。其余4次pH、氧分壓、二氧化碳分壓、乳酸幾項指標比較，差異均沒有統計學意義(P>0. 05)。

討論

機械輔助呼吸是治療、搶救危重患者的重要手段。留置氣管插管反復吸痰，常常有肺不張的發生[11]。吸痰時，負壓抽吸痰液的同時，可將含有氧氣的氣體吸出，吸痰時停止吸氧，吸入的氧氣濃度也有降低，可造成低氧血癥[12]。有試驗和臨床表明：SI治療可效減少了肺不張的發生。SI治療能提高肺的順應性，在擠壓氣體的時候，潮氣量是平時的1.5倍。可擴張肺內小氣道，使原本塌陷萎縮的肺泡擴張，有效改善了通氣血流比值。通氣和血流比值的改善，使氧合指數上升，從而有效預防和治愈肺不張。同時，SI治療能減少吸痰時將含有氧氣的氣體吸出，避免了吸痰時血氧飽和度的下降。本組18例呼吸機輔助呼吸患者，通過有計劃的SI治療后，胸部X線正位平片示肺不張有明顯的改善，并且體溫、心率恢復正常。目前臨床上使用呼吸機輔助呼吸患者，在吸痰時，常規方法為在吸痰前后加大氧流量，一般沒有進行SI治療，通過過度的氧和，并不能達到預防低氧血癥的效果。有研究發現,SI治療前后，患者呼吸力學比較有顯著差異，與本研究得出的結論不一致，這可能與本研究病例數量有限，樣本量少，對比范圍比較小有一定的關系[13-16]。故還需在今后的工作中進一步積累經驗。

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(本文編輯：王亞南)

謝黎，張瑜，王莉，等. 持續性膨肺吸痰在機械通氣患者密閉式吸痰后的應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 467-469.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-12-16)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：向家梅，Email: 758693756@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.016