不典型影像改變肺癌二例及文獻復習

不典型影像改變肺癌二例及文獻復習

安東善朱龍有

作者單位： 130021 長春，吉林省人民醫院呼吸科

【關鍵詞】支氣管肺癌；影像，不典型

臨床資料

例1 患者，男，74歲。因咳嗽、咳痰、痰中帶血、右側胸痛2個月，加重7 d于2014年3月20日入院。患者于入院前2個月始出現咳嗽、咳大量黃色黏稠痰，痰中帶血少許，痰無異味。患病未引起患者重視，未經診斷治療。近7 d病情加劇方自服阿奇霉素，未見好轉而就診入院。既往史: 糖尿病10多年，應用諾和靈30R，血糖控制尚可。腦出血病史10年；2年前明確診斷為乙型病毒性肝炎。入院時查體：體溫36.2 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓 150/90 mmHg。呼吸平穩。無皮下出血點及瘀斑，無蜘蛛痣及肝掌，淺表淋巴結未觸及。口唇無發紺，氣管居中，甲狀腺無腫大。右肺于肩胛下區呼吸音減弱，未聞及管狀呼吸音及干濕羅音。心率84次/min，律整。腹部平坦，肝脾肋下未觸及。輔助檢查: 門診胸片右肺下野中外帶可見大片狀密度增高影，邊緣不清，密度不均。入院后輔助檢查：C-反應蛋白22.21 mg/L；降鈣素原1857 ng/L；血常規：白細胞6.24×109/L，中性粒細胞比率71%，淋巴細胞18%；葡萄糖3.79 mmol/L。 痰脫落細胞2次陰性。痰培養6次均陰性。痰涂片革蘭氏染色，1次見大量革蘭氏陰性桿菌，另1次為少量革蘭氏陽性球菌。5次痰抗酸桿菌陰性。肺部CT(圖1，2): 右肺下葉可見大片密度不均陰影，其中心區大小為80 mm×51 mm，呈團片狀實變病灶，CT值15～27 Hu，內見不規則透光區，實變區周邊呈磨玻璃影及蜂窩狀小透光區。背段及基底段支氣管開口變細，但未見截斷，肺門未見腫塊，縱隔及雙側腋窩未見腫大淋巴結。氣管鏡下見較多黃色黏稠分泌物，來自右肺下葉支氣管。右下葉各基底段支氣管見縱行皺襞，但管腔通暢，未見黏膜壞死及新生物，局部灌洗見淡黃色液體流出。右下葉肺泡灌洗液抗酸染色陰性、培養陰性、脫落細胞陰性。

盡管該患無發熱，病程較長，白細胞正常，但該患咳嗽、咳膿性痰，降鈣素原增加，氣管鏡下氣管內見較多黃色分泌物，灌洗出淡黃色液體，加之有糖尿病史，初步考慮不典型肺膿腫可能給予哌啦西林-三唑巴坦靜脈滴注。數日后痰量有所減少，但咳嗽仍無改善。病程中出現發熱，咳痰增加，考慮合并醫院獲得性耐藥菌感染，換用美羅培南，數日后熱退。但于4月8日胸部CT復查，病灶無明顯吸收。征得患者同意，經皮肺活檢。考慮有可能導致膿胸，在病灶周邊蜂窩狀區域穿刺取材，穿刺后出現少量氣胸(圖3)。肺組織培養陰性。病理回報為腺癌(圖4)，抗酸染色陰性。

圖1　右肺下葉可見大片密度不均陰影，其中心區大小

圖2　右肺下葉可見大片密度不均陰影，實變區周邊切面示

圖3　右肺下葉病變，經皮肺穿刺后示少量氣胸

圖4　腫瘤細胞保持肺泡結構，貼壁生長，單層排列，

例2 患者，男，70歲。因發熱、右側胸痛伴咳嗽、咳膿痰、呼吸困難半個月于2014年6月16日入院。患者于半個月前始發熱，體溫達37.1 ℃，無寒戰。咳嗽劇烈，咳出大量黃色膿痰，伴有臭味，于咳嗽時右側胸痛。伴呼吸困難，活動后為著，夜間不能平臥。就診于當地醫院，經胸部CT檢查，考慮“右肺感染”給予靜脈滴注“頭孢哌酮、阿奇霉素、氨茶堿、丹參川芎、地塞米松”等藥物后，胸痛減輕。但痰仍呈黃色膿痰，呼吸困難較前加重，轉入我院。病程中飲食極差、夜間難以入睡。既往健康。重度嗜煙，吸煙指數為2 400 支/年。其哥哥患肺癌已故。查體：體溫37.1 ℃, 脈搏100次/min, 呼吸 30次/min，血壓 130/60 mmHg。精神不振，呼吸急促，無皮下出血點及瘀斑，淺表淋巴結未觸及。口唇無發紺，口腔無偽膜。氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗糙，右肺可聞及大量濕羅音，無胸膜摩擦音。心界正常，心率100次/min，未聞及早搏。腹部平坦，無壓痛及反跳痛、肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

當地醫院發病第2天胸部CT示右肺上葉可見大片密度不均呈網格狀改變(圖5)。入院當日胸部CT(圖6，7):右肺上葉呈大片狀實變影，邊緣清晰，其內密度不均，可見一大空洞影，其內有液氣平面，右肺下葉見多發片狀高密度影，密度不均呈網格狀改變。入院后血清鉀離子2.9 mmol/L，鈉離子136 mmol/L，氯離子90 mmol/L；血氣分析：pH 7.518，PaO259.3 mmHg，PaCO232.8 mmHg；血常規：白細胞16.6×109/L，中性粒細胞89%。

綜合以上病史及輔助檢查結果，考慮為右肺肺膿腫，Ⅰ型呼吸衰竭。鑒于在當地醫院抗感染治療已覆蓋不典型病原體及革蘭氏陰性桿菌均無效，考慮肺炎球菌感染等可能，所以選用哌啦西林-三唑巴坦靜脈滴注。但治療3 d病情無改善。入院后使用抗生素前所留痰標本培養出銅綠假單胞菌，并顯示對美羅培南、左旋氧氟沙星敏感，哌啦西林-三唑巴坦耐藥，換用美羅培南3 d后仍高熱不退。鑒于病初肺部陰影呈網格狀改變及抗感染治療無效，不除外病毒等特殊病原體感染及非感染性疾病，故提檢檢查艾滋病抗體，流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒等常見病毒抗原及核酸，G試驗，軍團菌尿抗原，支原體、衣原體抗體及抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體。結果均為陰性。為排除可能存在的繼發性肺膿腫因素，行氣管鏡檢查。鏡下見較多濃性分泌物來自右肺上葉支氣管，并可見氣管黏膜輕度充血，但管腔通暢，未見明顯新生物。于右肺上葉后段支氣管行支氣管透壁肺活檢，病理診斷為中分化鱗癌(圖8)。此后用左氧氟沙星靜脈滴注，數日后痰量明顯減少，熱退。

圖5　右肺上葉大片陰影，密度不均呈網格、磨玻璃狀改變

圖6　右肺上葉呈大片狀實變影，邊緣清晰，可見一大

圖7　右肺上葉呈大片狀實變影，邊緣清晰，可見一大

圖8　腫瘤細胞巢狀排列，未形成明顯角化珠，細胞可見小的

討論

肺癌的典型影像改變，通常表現為團塊、結節影，邊緣呈毛刺及分葉狀等。可伴有肺不張、氣管阻塞、縱隔淋巴結腫大及遠處轉移跡象等改變。但本組所遇2例患者無論是影像還是臨床表現均不典型。

例1在長達2個月期間表現為較多膿性痰。胸部CT表現為右肺下葉大片密度不均陰影，其中心區呈團片狀實變病灶，內見不規則小透光區；實變區周邊呈磨玻璃影及蜂窩狀小透光區，肺門未見腫塊，縱隔及雙側腋窩未見腫大淋巴結。氣管鏡下未見新生物，且有較多黃色分泌物，灌洗液呈淡黃色。痰涂片見多量革蘭氏陰性桿菌，綜合以上情況考慮不除外不典型肺膿腫。但抗感染療效不佳。經皮肺穿刺檢查，最后確診為肺腺癌。因不除外肺膿腫，為避免可能發生的膿胸，所以取材部位為病灶周邊網格狀部位。病理改變表現為腫瘤細胞保持肺泡結構，貼肺泡壁生長，單層排列，細胞漿內含有大量黏液，細胞核中等大小，異型性小。符合2011 年國際肺癌研究學會、美國胸科學會、歐洲呼吸學會提出的肺腺癌國際多學科分類新標準當中的浸潤性黏液型腺癌，也即既往分類當中的肺泡細胞癌[1-2]。上述病理表現可能解釋為何病灶周邊呈網格狀改變。患者大量黃色黏痰，可能與腫瘤細胞分泌黏稠物質及合并感染有關。病灶中心高密度區域可能為合并感染，也可能為腫瘤細胞破壞了正常肺泡結構所致。因未作該處病理，故前述分析只是推測。例1的診治經過表明肺組織病理檢查的重要性。

例2表現為右肺上葉密度不均網格狀大片陰影，10 d左右發生肺組織壞死形成大空洞，并形成液平。該患者病程短，咳嗽咳多量濃痰，血白細胞數及降鈣素原上升。似乎是典型的肺膿腫的病程演變過程。氣管鏡下也未見新生物。除影像成網格狀外似與典型肺膿腫無異。如未做支氣管透壁肺活檢，很可能被漏診。例2病理診斷為鱗癌，為什么會表現為網格狀及磨玻璃樣影像改變，而且十幾天時間便發生壞死空洞，尚不得而知，值得進一步研究。

文獻檢索提示表現為網格狀間質改變的肺癌鮮有報道，也沒有查到同時表現為網格狀改變與肺膿腫表現的的肺癌病例。

虞有超等[3]報道1例表現為間質性肺炎的肺腺癌，該患者除早期右下肺表現為實變外，大部分為磨玻璃樣改變，伴有蜂窩樣改變，呈經典的間質性肺炎表現，而非常見的肺炎，最后從痰中查到癌細胞，診斷為肺泡細胞癌(既往分類)。此例與我們報道的例1及例2空洞發生之前的影像改變相似，但不同的是該患者病程長達1年多。癌性淋巴管炎也可引起肺的間質改變，Maple等[4]報道1例表現為間質改變的25歲男性患者，該患者通過尸體解剖證實病理改變為癌性淋巴管炎。作者考慮癌細胞來源為肺。

郭茹等[5]報告1例表現為肺膿腫的非小細胞肺癌患者，但該例患者并非典型的肺膿腫表現，并未形成液平面。與本組報告的病例不同，病灶周邊并無網格、磨玻璃樣改變。除前述非小細胞肺癌外，Mochizuki等[6]報道1例肺部影像表現為肺膿腫的肺腫瘤患者，氣管鏡下未見異常，尸體解剖后病理檢查診斷為惡性黑色素瘤，同時在腦部發現惡性黑色素瘤，但其他部位如皮膚等部位未發現腫瘤病灶。

總之，本研究報道的2例患者，無論是影像特點還是臨床表現，與典型肺癌均有明顯不同。臨床上在遇到按所考慮診斷對患者進行治療，且療效不佳時，應拓寬思路，積極開展病理檢查，以免怠誤病情。

參考文獻

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2Austin JH, Garg K, Aberle D, et al. Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma of the lung[J]. Radiology, 2013, 266(1): 62-71.

3虞有超,時國朝. 表現為間質性肺炎的肺癌一例并文獻復習[J]. 中華全科醫師雜志, 2014, 13(5): 399-401.

4Mapel DW, Fei RH, Crowell RE. Adenocarcinoma of the lung presenting as a diffuse interstitial process in a 25-year-old man[J]. Lung Cancer, 1996, 15(2): 239-244.

5郭茹, 黃學銳, 杜亞東, 等. 肺膿腫表現的肺癌1例報道并文獻復習[J]. 中國臨床醫生雜志，2013, 41(3): 71-72.

6Mochizuki H, Chikui E, Tokumaru A, et al. A case of pulmonary malignant melanoma mimicking lung abscess[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2011, 49(6): 472-477.

(本文編輯：張大春)

安東善，朱龍有. 不典型影像改變肺癌二例及文獻復習[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 507-510.

·病例報告·

收稿日期：(2014-12-01)

文獻標識碼：中圖法分類號： R743.2 B

通訊作者：安東善，Email：dongshanan@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.028