社區糖尿病患者實施全科團隊管理的價值與意義

楊紅兵，秦 衛

上海市浦東新區曹路社區衛生服務中心,上海 201209

近年來，我國2型糖尿病和糖耐量異常的發病率越來越高［1］。更令人關注的是我國有超過半數的糖尿病患者無法得到早期診斷及治療［2］。很多患者在確診時多種臟器已經出現并發癥，嚴重影響了患者的身心健康和生活質量［3］。糖尿病的全科團隊管理是防治社區糖尿病患者的新方法。近年來，筆者將全科團隊管理護理干預應用于50例社區2型糖尿病患者，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2011年1～12月就診的50例糖尿病患者為對照組，以2012年1～12月就診的50例糖尿病患者為觀察組。觀察組中男32例，女18例；年齡 50～80歲，平均（65.3±5.1）歲；糖尿病病程10～30年，平均（15.6±3.2）年。對照組中男 31例，女 19例；年齡 50～81歲，平均（65.6±5.2）歲；糖尿病病程 10～31年，平均（15.5±3.3）年。2組患者性別、年齡及糖尿病病程等臨床資料比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 觀察組干預措施：1)建立團隊管理群組：指衛生服務人員以團隊的形式統一管理病患的小組。團隊成員應包括負責醫師、全科醫師、全科護士、公衛醫師。患者小組應至少有1位負責人及所入組糖尿病患者構成。團隊應在每月固定的時間和地點為患者小組服務1次。具體內容如下：歡迎／患者自我介紹／反饋(10分鐘)、糖尿病管理健康教育(15分鐘)、興趣活動／放松(5分鐘)、個別指導／開藥時間(10分鐘)。2)社區管理方法：專人負責，建立檔案，定期隨訪；集中的健康教育宣傳，如講課等；糖尿病患者定期溝通相互學習；通過定期隨訪或患者主動到社區衛生服務中心檢驗血糖、血壓、血脂等健康指標。3)社區糖尿病俱樂部普及模式：健康俱樂部成員全部來自社區居民，通過糖尿病知識教育管理技能大賽，將健康知識、健康理念成功的傳播到每位社區居民，以獲得社會和經濟效益。對照組實施常規干預，即定期電話隨訪、門診治療、健康檔案建立等。比較2組患者干預后自我管理行為、體重指數、血壓和心率及血糖監測情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件處理數據，計量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自我管理 觀察組堅持體育鍛煉率為84.0%（42/50），堅持飲食控制率為 88.0%（44/50），堅持按時服藥率為86.0%（43/50）；對照組堅持體育鍛煉率為42.0%（21/50），堅持飲食控制率為38.0%（19/50），堅持按時服藥率為 36.0%（18/50）。觀察組高于對照組(P＜0.05)。

2.2 體重指數、血壓、心率、空腹血糖、糖化血紅蛋白 觀察組體重指數小于對照組(P＜0.05)，平均動脈壓、空腹血糖和糖化血紅蛋白均低于對照組(P＜0.05)，心率顯著慢于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 干預后2組體重指數、血壓、心率、空腹血糖、糖化血紅蛋白比較

3 討論

我國糖尿病患者已經超過9 000萬，提高人群對糖尿病的認識，有效提高糖尿患者的健康水平已經成為一項不容忽視的工作［4］。鑒于目前糖尿病仍未有有效的治愈方法［5］，只有通過積極有效地控制，可降低其對患者生活質量的影響［6-7］。

糖尿病的治療和監測不但時間漫長，更需要個性化的服務，另外只有醫患之間構建了良好信任關系，才能維持患者的依從性，有助于控制糖尿病的治療。而社區健康服務中心為這些工作的順利完成提供了平臺［8-9］。以往研究提示［10］，糖尿病群組管理病友會及報告團能充分調動患者的積極性和自我管理能力。

在國外，糖尿病治療過程中患者群組化已經屢見不鮮，這一模式的應用使患者的血糖指標得到了有效改善。說明該模式能夠顯著提高患者的自我管理水平，可有效控制糖尿病的發展。綜上所述，對社區糖尿病患者進行全科團隊群組管理，能更好的提高患者自我管理能力及治療依從性，確保治療效果。

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