椎動脈優勢與后循環梗死的相關性研究

韓紅霞，王建紅，陳小飛

椎動脈優勢與后循環梗死的相關性研究

韓紅霞1，王建紅2，陳小飛2

摘要：目的探討椎動脈優勢與后循環梗死的關系。方法連續入選2011年1月—2014年1月發病14 d內的后循環梗死患者，通過影像學資料，了解后循環梗死、雙側椎動脈的情況，依據椎動脈優勢的評價指標將患者分為兩組：椎動脈優勢組和非椎動脈優勢組，比較兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂等基線資料，分析椎動脈優勢與后循環梗死部位之間的關系。 結果共入選急性后循環梗死患者120例，其中椎動脈優勢組74例，非椎動脈優勢組46例。兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂及吸煙史無明顯統計學意義。優勢組中延髓、小腦半球下部、腦橋的梗死率顯著高于非優勢組，差異具有統計學意義。 結論椎動脈優勢是后循環梗死的危險因素。椎動脈優勢更易導致延髓、腦橋、小腦半球下部區域的梗死，推測其機制可能與椎動脈優勢所致相應區域供血動脈病變有直接關系。

關鍵詞：后循環梗死；椎動脈優勢；區域供血

后循環又稱椎-基底動脈系統，其組成包括椎動脈、基底動脈和大腦后動脈。在臨床中，經常發現兩條椎動脈管腔大小不一。Kazui等[1]研究報道61%的患者左側椎動脈較粗，33%的右側椎動脈較粗，僅6%的患者左右椎動脈直徑相同。當左右椎動脈直徑差異顯著時就形成椎動脈優勢(VAD)，該優勢發生率大于50%[2]。后循環梗死(PCCI)是較為常見的缺血性腦血管病。椎動脈優勢可改變椎-基底動脈系統的血流動力學[3]，出現后循環相應部位缺血或梗死。本研究分析后循環梗死患者的影像學和臨床資料，探討后循環梗死部位與椎動脈優勢的關系，分析后循環梗死部位與相應供血動脈之間的關系，為椎動脈優勢患者預防后循環梗死提供指導。

1資料與方法

1.1臨床資料本研究屬于回顧性研究，連續入選山西省心血管病醫院2011年1月—2014年1月神經內科住院的發病14 d以內的后循環梗死患者。入選標準：①發病時間≤14 d；②存在后循環卒中的癥狀與體征；③頭顱CT排除腦出血；④頭顱DWI檢查發現癥狀與體征相匹配的責任病灶；⑤未完善頭頸CTA等相關檢查。排除標準：①一側及以上椎動脈完全未顯影；②心源性卒中，其他的病因或協同發病機制；③腦外傷者；④顱內腫瘤；⑤椎動脈顱內段明顯狹窄。

1.2研究方法所有患者入院后均先行頭顱CT檢查，排除腦出血，然后1周之內完成磁共振DWI檢查，確定存在與癥狀和體征相匹配的后循環區的責任病灶。所入選的120例患者均于住院期間完成了頭頸部CTA檢查。CTA檢查行橫軸位掃描，層厚5 mm，層間距5 mm。將頭顱DWI中直徑>2 mm的彌散加權成像或T2像高信號病灶(排除其他性質的病灶)定義為梗死灶，根據部位分為延髓、小腦半球下部、小腦半球上部、腦橋、丘腦、枕葉。椎動脈優勢篩選標準：以椎-基底動脈連接部位為原點，朝下每隔3 mm連續3個點測量并記錄椎動脈管徑，椎動脈管徑測量值可由三點平均值所得，若兩側管徑相差≥0.3 mm，定義為椎動脈優勢；若兩側直徑相當，但一側椎動脈與基底動脈連接較對側更呈直線狀，也可納入椎動脈優勢篩選范圍[4，5]。記錄后循環梗死優勢組與非優勢組中每例患者的性別、年齡，既往有無吸煙史、高血壓、糖尿病，兩組患者均于空腹8 h以上抽靜脈血做常規檢查，包括血糖、三酰甘油( TG)、總膽固醇( TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等腦血管病的危險因素。

2結果

2.1兩組基線資料共入選急性后循環梗死患者120例，男性81例，女性39例，年齡33歲～89歲(66.2歲±11.8歲)。按照椎動脈優勢的診斷標準，將患者分為椎動脈優勢組74例，其中9例表現為椎動脈與基底動脈連接更為緊密，非椎動脈優勢組46例。兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、HDL-C、LDL-C、TC、TG及吸煙比例無統計學意義。詳見表1。

表1　兩組基線資料及各類腦血管病危險因素比較

2.2兩組患者后循環梗死發生率比較PCCI患者梗死部位分為延髓、腦橋、小腦半球下部、小腦半球上部、丘腦及枕葉等梗死區域，通過對優勢組和非優勢組比較發現，延髓、腦橋、小腦半球下部區域梗死率差異有統計學意義，小腦半球上部、丘腦及枕葉兩組梗死無明顯統計學意義。且優勢組74例患者中，左側優勢者44例(59%)，右側優勢組30例(41%)，左側多于右側。詳見表2。

表2　兩組患者后循環梗死發生率　例

3討論

后循環主要由兩側椎動脈、合成的基底動脈及大腦后動脈構成，是枕葉、部分顳葉、丘腦、腦橋、小腦、延髓及上段脊髓的主要供血動脈。當發生后循環梗死時容易出現頭暈/眩暈、惡心、嘔吐、視物模糊、肢體麻木等神經功能缺失的相應臨床癥狀與體征。近年來，PCCI發病率呈上升趨勢，有研究發現椎動脈優勢可能是PCCI的危險因素。

CTA具有快捷、檢查范圍廣泛、解剖關系清晰、很好的顯示斑塊成分及狹窄程度等優點。本研究應用頭頸CTA評估患者血管情況，根據Hong和Jeng等定義的椎動脈優勢診斷標準，發現大多數后循環梗死患者雙側椎動脈直徑存在差異，且多是左側椎動脈的直徑較大，這與既往觀察結果一致[6]。進一步將PCCI患者分為椎動脈優勢組和非優勢組，在平衡患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、TC、TG、HDL-C、LDL-C、吸煙等常見危險因素的基礎上，同時排除椎動脈顱內段明顯狹窄，發現在后循環梗死患者中，椎動脈優勢患者顯著多于椎動脈無優勢患者。此結論支持椎動脈優勢為后循環梗死的一個危險因素的假說。

王弈琪等[7]研究顯示，椎動脈優勢患者后循環的梗死發生率較高，且小腦下后動脈區及基底動脈區梗死發生率明顯高于對照組。本研究將通過對優勢組和非優勢組比較發現，延髓、腦橋、小腦半球的下部區域梗死率差異有統計學意義。推測其機制可能為：纖細的椎動脈塑形能力低，易于塌陷，導致非優勢側椎動脈血流減少，延髓、小腦半球下部主要由椎動脈發出的小腦后下動脈供血，小腦后下動脈側支循環較少，故纖細的椎動脈側由于血流減少、流速減慢就易導致其相應的供血區域發生梗死。此外，椎動脈優勢的患者基底動脈長期接受不對稱的椎動脈血流沖擊，在這一機械力的長期作用下，易導致基底動脈向非優勢側彎曲成角[4，8]。一方面彎曲的基底動脈促使流入基底動脈的血流切力改變，血流波動，形成非層流的血流模式，導致基底動脈血管內皮細胞受損，血管內皮細胞更新加快，血管內壁與血小板、血液中的相關代謝產物接觸時間延長，導致血栓形成，動脈管壁動脈粥樣硬化，進而導致血管繼發性狹窄，血流動力學發生障礙，造成腦橋部位梗死的基礎。另一方面，彎曲的基底動脈牽拉腦橋的穿支，容易導致腦橋部位供血障礙[9]。本研究尚未發現小腦半球上部、丘腦、枕葉區梗死率優勢組與非優勢組梗死率有統計學意義，推測其機制可能與Willis環代償作用有關。有研究報道[10]大腦后動脈的Pl段粗細與后交通動脈的粗細之間呈負相關，當其P1段較細時，后交通動脈較粗，推測可能當各種原因導致椎基底動脈供血障礙時，后交通動脈的開放，前循環的血流代償作用可保證其相應部位的供血，減少相應部位的梗死發生。鑒于目前技術手段的限制，尚未能對其機制具體研究，在以后的研究中，可以通過前瞻性研究，對患者血管動態評估，進一步監測血管動脈粥樣硬化及血流動力學的動態變化，為探討椎動脈優勢所致后循環梗死的機制提供理論依據。

椎動脈優勢是PCCI的危險因素。且椎動脈優勢患者在延髓、腦橋、小腦半球下部梗死率明顯高于非優勢組。因此，應盡早給予高危人群相應的臨床干預，延緩椎動脈優勢病理變化的進展，為防治PCCI提供新的治療策略。椎動脈優勢與后循環梗死的相關性、對后循環血流動力學的影響及導致后循環梗死的機制仍需進一步的探索。

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(本文編輯王雅潔)

收稿日期：(2014-07-20)

通訊作者：陳小飛，E-mail：907023356@qq.com

中圖分類號：R743R255

文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.033

文章編號：1672-1349(2015)13-1555-03

作者單位：1.山西醫科大學第一臨床醫學院(太原 030001)；2.山西省心血管病醫院