老年血液透析患者頸動脈內中膜厚度影響因素分析

老年血液透析患者頸動脈內中膜厚度影響因素分析

趙亞娟，黃蘭，胡桂才，辛立升，張麗娟，邢恩鴻(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

摘要:目的探討老年維持性血液透析(MHD)患者頸動脈內中膜厚度(IMT)的影響因素。方法老年MHD患者45例，高頻超聲檢測IMT＜1.0mm者24例(A組)、≥1.0mm者21例(B組)。比較兩組成纖維細胞生長因子23(FGF23)、1，25-二羥維生素D3［1，25-(OH)2D3］、低密度脂蛋白(LDL-c)、磷、鈣磷乘積、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血壓、年齡、脈壓。采用Logisitic回歸分析法分析老年MHD患者IMT影響因素。結果A組年齡(68.08± 4.90)歲、收縮壓(145.00±14.19)mmHg、脈壓(66.33±16.31)mmHg、LDL-c(2.07±0.18)mmol/L、磷(1.94±0.40)mmol/L、鈣磷乘積(4.06±0.83)mmol2/L2、iPTH(168.29±104.89)pg/mL、1，25-(OH)2D3(1 415.8±320.28)fmol/L、FGF23(206.4±42.4)pg/mL，B組分別為(73.90±5.66)歲、(163.19±12.43)mmHg、(86.48±15.91)mmHg、(2.99± 0.31)mmol/L、(2.25±0.46)mmol/L、(4.82±1.23)mmol2/L2、(321.23±218.14)pg/mL、(925.55±293.72)fmol/L、(363.6±58.93)pg/mL，兩組比較，P均＜0.05。將年齡、收縮壓、脈壓、LDL-c、FGF23、1，25-(OH)2D3、iPTH作為自變量，將IMT作為因變量，進行多元回歸Logistic分析，顯示年齡、FGF23、1，25-(OH)2D3水平是影響IMT的主要危險因素。結論年齡、FGF23、1，25-(OH)2D3水平是IMT的主要影響因素。

關鍵詞:血液透析;頸動脈粥樣硬化;成纖維細胞生長因子23; 1，25-二羥維生素D3

Abstract:Objective Todiscuss the influence factors of carotid artery intima-media thickness(IMT)in the elderlymaintenance hemodialysis(MHD)patients.Methods Forty-five elderlymHD patients were involved.The high-frequency ultrasound showed that IMT＜1.0mm was found in 24 cases(group A)，IMT≥1.0mm was found in 21 cases(group B).Fibroblast growth factor-23(FGF23)，1，25-(OH)2vitamind3［1，25-(OH)2D3］，lowdensity lipoprotein cholesterin(LDL-c)，phosphorus(P)，intact parathyroid hormone(iPTH)and blood pressure were compared between these two groups.The influence factors of carotid artery IMT in elderlymHD patients were analyzed by Logisitic regression analysis.Results In the group A，the average age was 68.08±4.9，systolic blood pressure was(145.00±14.19)mmHg，pulse pressure was(66.33±16.31)mmHg，LDL-c was(2.07±0.18)mmol/L，P was(1.94±0.4)mmol/L，calcium-phosphorus product was(4.06±0.83)mmol2/L2，iPTH was(168.29±104.89)pg/mL，1，25-(OH)2D3was(1415.8± 320.28)fmol/L and FGF23 was(206.4±42.4)pg/mL.They were 73.9±5.66，(163.19±12.43)mmHg，(86.48± 15.91)mmHg，(2.99±0.31)mmol/L，(2.25±0.46)mmol/L，(4.82±1.23)mmol2/L2，(321.23±218.14)pg/mL，(925.55±293.72)fmol/L and(363.6±58.93)pg/mL in the group B.Significantdifferences were found between these two groups(all P＜0.05).Statistical analysis found that if we took the age，dialysis ages，systolic blood pressure，pulse pressure，LDL-c，FGF23，iPTH，1，25-(OH)2D3as the independent variable，IMT as thedependent variable，todo the Logisitic regression analysis，it showed that ages，FGF23 and 1，25-(OH)2D3were themain risk factors which effected the IMT.ConclusionAges，FGF23 and 1，25-(OH)2D3are themain risk factors for IMT.

Key words:hemodialysis; carotid artery atherosclerosis; fibroblast growth factor-23; 1，25-(OH)2vitamind3

Influence factors of carotid artery intima-media thickness in elderly hemodialysis patients

ZHAO Ya-juan，HUANG Lan，HU Gui-cai，XIN Li-sheng，ZHANG Li-juan，XING En-hong
(The Affiliated Hospital of Chengdemedical College，Chengde 067000，China)

動脈粥樣硬化是維持性血液透析(MHD)患者的常見并發癥，也是心腦血管疾病的直接原因，其病死率高。國外報道［1］，頸動脈病變的嚴重程度與冠心病的病死率呈正相關，頸動脈內中膜厚度(IMT)異常增厚是冠心病的重要預測因子之一。成纖維細胞生長因子23(FGF23)是近年發現的新型調節磷代謝的細胞因子，在腎臟磷的重吸收中發揮重要作用，研究［2］表明在慢性腎臟病患者中FGF23對鈣磷代謝具有重要的調節作用。研究［3］發現，FGF23與血液透析患者血管動脈粥樣硬化有獨立相關性，且與長期血液透析患者病死率關系密切。本研究對45例老年MHD患者的臨床資料進行回顧性分析，并探討影響IMT的相關因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年5月～2014年10月承德醫學院附屬醫院收治的老年(年齡＞60歲)因慢性腎衰竭進行MHD患者45例，男22例，女23 例;年齡(70.80±5.97)歲;透析3～98個月，每周透析2～3次。排除標準:①合并明顯感染或肝功能損害者;②合并惡性腫瘤。原發病為慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病16例，高血壓良性小動脈腎硬化癥7例，馬兜鈴酸腎病4例，原因不明4例。所有患者均使用碳酸氫鹽透析液，透析液鈣水平1.5mmol/L。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2頸動脈IMT檢測采用高分辨二維超聲診斷儀探測頸總動脈，固定由一位超聲專業醫生進行檢查，取頸總動脈長軸切面測量IMT，測量3次，取平均值［4］，IMT≥1.0mm和(或)有頸動脈斑塊為頸動脈粥樣硬化診斷標準。

1.3臨床生化指標測定及一般資料收集透析前空腹抽血，實驗室常規檢測方法測定甘油三酯(TG)、總膽固醇(TCH)、低密度脂蛋白(LDL-c)、高密度脂蛋白(HDL-c)、血清白蛋白(Alb)、鈣、磷、血紅蛋白(Hb)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN);采用電化學發光酶免疫分析法檢測血清全段甲狀旁腺激素(iPTH);血壓為采血前1個月內、透析前血壓的平均值。血清全段FGF23、1，25-二羥維生素D3［1，25-(OH)2D3］檢測采用ELISA法，試劑盒來自武漢華美試劑有限公司。

1.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，兩樣本比較采用成組設計的t檢驗，多樣本比較采用單因素方差分析;相關性分析采用Pearson相關分析法，并進行多元回歸Logisitic分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

患者根據IMT分為兩組，其中IMT＜1.0mm者24例(A組)，≥1.0mm者21例(B組)。A組年齡(68.08±4.90)歲、收縮壓(145.00±14.19)mmHg、脈壓(66.33±16.31)mmHg、LDL-c(2.07±0.18)mmol/L、磷(1.94±0.40)mmol/L、鈣磷乘積(4.06 ±0.83)mmol2/L2、iPTH(168.29±104.89)pg/mL、1，25-(OH)2D3(1 415.8±320.28)fmol/L、FGF23(206.4±42.4)pg/mL，B組分別為(73.90±5.66)歲、(163.19±12.43)mmHg、(86.48±15.91)mm-Hg、(2.99±0.31)mmol/L、(2.25±0.46)mmol/L、(4.82±1.23)mmol2/L2、(321.23±218.14)pg/mL、(925.55±293.72)fmol/L、(363.6±58.93)pg/mL，兩組比較，P均＜0.05; A組透析(37.75±25.66)個月、舒張壓(77.83±7.94)mmHg、Hb(103.5± 14.84)g/L、Alb(37.21±2.86)g/L、BUN(22.93± 6.69)mmol/L、Scr(793.06±221.97)μmol/L、TCH(3.74±1.10)mmol/L、TG(1.98±0.94)mmol/L、HDL-c(0.99±0.21)mmol/L、鈣(2.10±0.17)mmol/L、BMI(23.45±5.93)kg/m2，B組分別為(49.43±14.88)個月、(77.19±9.68)mmHg、(109.57±10.50)g/L、(37.79±5.88)g/L、(21.54 ±7.69)mmol/L、(746.43±179.01)μmol/L、(4.18 ±1.67)mmol/L、(1.71±0.8)mmol/L、(1.06± 0.3)mmol/L、(2.14±0.24)mmol/L、(23.73± 7.44)kg/m2，兩組比較，P均＞0.05。Pearson相關分析顯示，IMT與年齡、收縮壓、脈壓、LDL-c、磷、鈣磷乘積、FGF23、iPTH呈正相關(r分別為0.34、0.59、0.53、0.77、0.28、0.28、0.80、0.38，P均＜0.05)，與1，25-(OH)2D3呈負相關(r =－0.54，P＜0.05)。將年齡、透析齡、收縮壓、脈壓、LDL-c、FGF23、1，25-(OH)2D3、iPTH作為自變量，將IMT作為因變量，進行多元回歸Logistic分析，顯示年齡、FGF23、1，25-(OH)2D3水平是影響IMT的主要危險因素，詳見表1。

表1　MHD頸動脈IMT影響因素的多元回歸Logistic分析結果

3　討論

IMT增厚是早期頸動脈粥樣硬化的直接標志，而且由動脈粥樣硬化引發的心血管疾病(CVD)是終末期腎衰竭患者的重要并發癥之一，也是該人群主要的死亡原因。有研究［5］顯示，CVD可占MHD

患者死亡原因的50%。MHD患者的心腦血管并發癥發生率及病死率明顯高于普通人群。動脈粥樣硬化是導致心腦血管疾病的重要原因，研究［6］表明頸動脈IMT增厚是MHD患者因心血管疾病死亡的獨立危險因素。頸動脈IMT增厚和斑塊可作為動脈粥樣硬化進展程度的指標，應用高分辨二維超聲檢測頸動脈IMT可反映出全身動脈硬化的病變。MHD患者容易發生頸動脈粥樣硬化、鈣化、血管狹窄、栓塞等并發癥;研究表明，MHD患者頸動脈IMT高于正常人。尿毒癥的相關危險因素，比如高脂血癥、貧血、白蛋白/尿蛋白、氧化應激、鈣磷代謝紊亂、營養不良、炎癥等，在心血管病變的發生、發展中起重要作用。

文獻［7，8］報道，年齡、脈壓與IMT關系密切，脈壓的增大對血管起到一種錘擊作用，增大血管壁壓力，血管壁彈性成分易疲勞斷裂，使血管壁受損，促進動脈粥樣硬化，促使頸動脈IMT增厚。在動脈硬化發展過程中，頸動脈IMT的增厚基于彈性動脈，是動脈粥樣硬化的亞臨床表現［9］。而隨著年齡增大，大動脈中層纖維增厚，血管壁順應性下降，血管硬化程度增加、彈性下降，脈壓也進一步增加，從而使血管硬化更為加重，表現為IMT更為增厚。本研究發現，A組年齡小于B組，脈壓低于B組。

本研究發現，B組FGF23水平明顯高于A組，這與王曉鴻等［10］的研究一致。FGF23是成纖維細胞生長因子中的FGF19亞組成員，由251個氨基酸編碼，相對分子質量為32 000 kD。在慢性腎臟病早期血液中，FGF23升高作為一種代償機制，可以促進腎臟對磷的排泄，但持續升高將至靶器官損害。研究顯示，高FGF23與動脈粥樣硬化、左心室肥厚、血管功能異常及中樞神經系統功能異常相關。Larsson研究證明，FGF23與血管病變有關，在慢性腎衰竭患者中，盡管磷水平是正常的，但單純FGF23升高也可以加重動脈粥樣硬化的進展，并不依賴于磷水平。本研究還發現，FGF23與IMT呈正相關，并且獨立于其他已知的危險因素如年齡、糖尿病、高磷血癥等。這說明FGF23可能以其獨有的病理生理作用在促進動脈粥樣硬化的發生發展，且不同于其對iPTH及磷的調節作用，具體機制尚需要進一步的研究。

本研究發現，A組1，25-(OH)2D3水平明顯高于B組。近年來，維生素D作為一種新型細胞因子參與心血管疾病發生發展的多個環節，包括心肌肥厚、高血壓、粥樣斑塊的形成和破裂及血管壁重構等，成為目前臨床研究的熱點［12］。維生素D是腎素-血管緊張素-醛固酮系統負性調節劑［13］。近些年，維生素D缺乏與動脈硬化發病的密切相關性被學者們廣泛關注。研究發現，維生素D可抑制動脈粥樣硬化中基質金屬蛋白酶mRNA表達，有減弱降解細胞外基質的作用，進一步穩定斑塊，減少急性心血管事件的發生。且維生素D水平與左心室體積指數、頸動脈IMT存在顯著負相關，說明維生素D可能在高血壓相關靶器官損傷發病機制中發揮著重要作用，故及時發現維生素D缺乏的現象，并及時補充和干預，有助于及早的阻斷心血管事件鏈。

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收稿日期:( 2015-04-05)

通信作者簡介:黃蘭(1980-)，女，副主任醫師，主要研究方向為血液透析。E-mail: 13832432731@163.com

作者簡介:第一趙亞娟(1979-)，女，主治醫師，碩士，主要研究方向為血液透析。E-mail: 13833412373@163.com

基金項目:河北省科技支撐計劃項目(20122169);承德市科學技術研究與發展計劃(自籌經費)項目(20122169)。

文章編號:1002-266X(2015)35-0019-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R692.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.006