血液透析濾過與血液灌流聯合治療尿毒癥腦病臨床觀察

劉曉東，楊向東，孫西照，白麗(淄博市第一醫院，山東淄博5500;山東大學齊魯醫院)

血液透析濾過與血液灌流聯合治療尿毒癥腦病臨床觀察

劉曉東1，楊向東2，孫西照1，白麗1
(1淄博市第一醫院，山東淄博255200;2山東大學齊魯醫院)

摘要:目的觀察血液透析濾過(HDF)與血液灌流(HP)聯合治療尿毒癥腦病(UE)的臨床效果。方法30例UE患者隨機分為觀察組18例和對照組12例，觀察組采用HDF聯合HP治療，對照組常規血液透析(HD)。觀察兩組治療前后格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分及血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、甲狀旁腺素(PTH)、K+、β2微球蛋白(β2-MG)。結果與同組治療前比較，兩組治療后GCS評分增加，血清Cr、BUN、PTH、K+、β2-MG水平降低(P均＜0.05);與對照組比較，觀察組治療后GCS評分增加，血清Cr、BUN、PTH、K+、β2-MG水平降低(P均＜0.05)。結論HDF聯合HP治療UE效果較好。

關鍵詞:血液透析濾過;血液灌流;血液透析;尿毒癥腦病

尿毒癥腦病(UE)是指慢性腎臟病(CKD)終末期患者在臨床上表現出精神、神經異常情況等中樞神經系統方面的癥狀，也常稱為腎性腦病。UE是CKD終末期患者最嚴重的并發癥之一，患者預后不佳，對患者生活質量產生極大的影響［1］。2012年10月～2013年10月，我們采用血液透析濾過(HDF)與血液灌流(HP)聯合治療UE患者18例，取得良好效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取淄博市第一醫院收治的行規律血液透析的CKD并合并UE的患者30例，男18例，女12例;年齡(55.0±10.5歲); BMI［2］(24.00 ±5.32)kg/m2; SBP［3］(165±35)mmHg，DBP(108± 30)mmHg;透析時間(3.6±0.8)a;腎小球濾過率［4］(7.8±5.2)mL/(min·1.73m2);糖化血紅蛋白6.5%±1.1%。所有患者均符合UE診斷標準［5］，且排除腦血管意外、癲癇等中樞神經系統疾病及以往無腦外傷、中樞性系統疾病。原發性疾病:糖尿病腎病10例，慢性腎小球疾病6例，馬兜鈴酸腎病5例，良性腎小球動脈硬化4例，慢性腎盂腎炎3例，先天性多囊卵巢綜合征2例。意識障礙16例，精神障礙12例，抽搐、癲癇2例。格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分低于7分，昏迷超過6 h。所有患者隨機分為觀察組18例和對照組12例。

1.2治療方法對照組采用標準血液透析，每周2～3次，每次治療4～5 h，血流量200～250mL/min［6］。觀察組采用HDF聯合HP，即采用血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)、血濾器(HF2100)，每周1～2次，每次治療2～3 h，血流量170～220mL/min［7，8］。

1.3療效評價運用GCS評分從睜眼、語言、運動方面對患者治療前后意識狀況進行觀察，即昏迷＜30min，評分13～15分;昏迷30min～6 h，評分8～12分;昏迷＞6 h，評分低于7分。

1.4血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、甲狀旁腺素(PTH)、K+、β2微球蛋白(β2-MG)檢測采用比色法檢測血清Cr、BUN、K+，放射免疫分析法檢測PTH，免疫比濁法檢測β2-MG。

1.5統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療前后GCS評分比較觀察組治療前后GCS評分分別為(3±2)、(9±5)分，對照組分別為(4±3)、(8±5)分，同組治療前后比較、兩組治療后比較，P均＜0.05。

2.2兩組治療前后血清Cr、BUN、PTH、K+、β2-MG水平比較結果見表1。

3　討論

UE患者出現神經系統尤其是中樞神經系統相關并發癥狀及體征，包括行為的改變、記憶功能不全、無法集中注意力、晝夜顛倒、不能控制情緒、肌肉神經系統的興奮性增強、周圍神經病變、精神病、驚厥、昏迷、頭痛、興奮性增強、靜坐不能等多種臨床癥狀，主要在急、慢性腎功能衰竭患者中發生，其發展速度與腎功能下降有關，大多數患者常出現在終末期尿毒癥替代治療前發病，臨床表現為早期臨床癥狀不典型、病情危重、病死率高的特點。

表1　兩組治療前后血清Cr、BUN、PTH、K+、β2-MG水平比較()

表1　兩組治療前后血清Cr、BUN、PTH、K+、β2-MG水平比較()

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05。

組別　Cr(μmol/L)　BUN(mmol/L)　PTH(pg/mL)　K+(mmol/L)　　β2-MG(mg/L)觀察組治療前　983.0±420.6　29.2±6.9　335.0±408.0　5.3±1.5　58.3±11.5治療后　332.8±30.6＊△　9.9±3.8＊△　87.5±24.4＊△　4.2±1.0＊△　28.2±11.2＊△對照組治療前　997.3±371.0　29.6±7.7　292.0±206.2　5.8±1.3　58.5±10.7治療后　485.5±30.5*　15.6±3.0*　251.0±104.3*　4.4±1.3*　50.8±12.3*

目前，對于UE的發病機理還沒有明確的研究結論。絕大多數人認為，UE發病與尿毒癥終末期血中某些代謝終產物的排泄障礙有關;也有研究認為，與神經遞質有關，或與電解質酸堿平衡失衡有關，因大腦內水電解質平衡紊亂、酸堿平衡紊亂、循環障礙，腦相關細胞的相關特異性改變與腦內毛細血管通透性增加有關，腦的脈絡叢對于神經遞質代謝產物的排泄和對膠質細胞的隔斷受到影響，Na+-K+ATP泵的功能因此也受到改變，使腦內毒性物質大量蓄積。慢性腎衰竭患者大腦Ca2 +水平升高，PTH［9，10］水平亦升高，甲狀旁腺切除術后的患者，通過觀察腦電圖的波形及精神神經癥狀均有明顯改善。90%～100%腎性腦病患者的腦電圖發生改變，很多患者在疾病初期即出現腦電圖相關波形異常，但不明顯，彌漫性的腦電圖慢波為主，沒有了通常的α波形，棘波常見于一些癲癇癥患者，約19%患者會出現突發性的慢波，伴有高振幅。腦組織學會出現千變萬化的表現，與患者本身的基礎疾病有關聯。患病部位不定，多數無顱內高壓，常伴有神經元的變性。大腦的壞死灶散在于皮質層各部，部分患者顱內可見出血(呈小點狀)，局灶性膠質細胞增生可見于2%～4%的患者。病理學表現為大體形態可見大腦球部充血，甚至可以見到部分出血灶，大腦神經元形態改變、膠質細胞占據，大腦皮層及部分形態結構受損。影像學檢查主要表現為腦萎縮、局部低密度灶及大腦髓質病變。

由于透析器孔膜小，普通血液透析對毒素清除主針對小分子物質為主，不能有效清除大分子及中分子物質，對毒素的清除有顯著的低谷和高峰的變化，不能可靠地保證臨床治療效果。不同的替代治療策略所能清除的毒物種類及效率大不相同，其替代治療的結局也極不相同，患者5年生存率包括生活質量明顯不同。HDF聯合HP最大的優點是既能清除小分子水溶性毒素又能清除蛋白結合毒素和中分子毒素，已經成為清除尿毒癥毒素的首選方法之一。中分子物質可以通過HP有效地去除，包括有機酸、有機胍類、有機酚類及許多類似藥物，但無法有效濾過水分、尿素類、電解質及磷酸鹽類物質。中大分子毒素、蛋白結合毒素的致病作用是一個長期蓄積的結果，引起的并發癥普遍在3～5 a發生，故對尿毒癥相關的中大分子毒素、蛋白結合毒素宜早期進行干預以延緩并發癥的發生，改善預后。使患者在血液凈化過程中出現血壓偏低、四肢痙攣、心衰等相關并發癥顯著降低，使患者能更好的適應該治療方法。本研究顯示，兩組治療后GCS評分均較同組治療前增加，血清Cr、BUN、PTH、K+、β2-MG水平降低;觀察組治療后GCS評分均較對照組增加，血清Cr、BUN、PTH、K+、β2-MG水平降低。

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收稿日期:( 2015-04-21)

通信作者:楊向東

文章編號:1002-266X(2015)35-0037-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R459.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.012