腰硬聯合阻滯、腹橫肌平面阻滯在剖宮產術中的應用效果觀察

侯鐵軍，陳繼恩，陳沛華，楊校賢(東莞市常平醫院，廣東東莞523573)

腰硬聯合阻滯、腹橫肌平面阻滯在剖宮產術中的應用效果觀察

侯鐵軍，陳繼恩，陳沛華，楊校賢
(東莞市常平醫院，廣東東莞523573)

摘要:目的觀察腰硬聯合阻滯(CSE)、腹橫肌平面阻滯(TAB)在剖宮產術中的應用效果。方法300例接受剖宮產術產婦隨機分為觀察組和對照組各150例，對照組剖宮產術中采用CSE，觀察組剖宮產術中采用CSE聯合TAB，觀察兩組產婦分娩時鎮痛情況、新生兒狀況和不良反應發生情況。結果兩組產婦VAS評分、新生兒Apgar評分比較，P均＞0.05。觀察組、對照組術中不良反應發生率分別為7.3%、29.3%，術后不良反應發生率分別為8.7%、32.7%，兩組比較，P均＜0.05。結論剖宮產術中CSE聯合TAB與單獨應用CSE對產婦的鎮痛效果和對新生兒的影響相同，但不良反應發生率低。

關鍵詞:麻醉;腰硬聯合阻滯;腹橫肌平面阻滯;剖宮產術

腰硬聯合阻滯(CSE)是通過阻斷部分脊神經的傳導功能達到麻醉相應支配區域的目的［1］。CSE常廣泛用于下腹部及下肢手術，具有腰麻起效快、鎮痛完善、肌肉松弛效果好、硬膜外阻滯麻醉平面可控、持續給藥方便的優點。但CSE涉及麻醉藥物的比重選擇和藥量選擇，輕度或重度抑制交感神經的興奮性，常會導致產婦術中發生呼吸抑制、血壓驟降和術后惡心嘔吐、神經麻痹、尿潴留、頭痛等不良反應，因此在臨床剖宮產術廣泛應用CSE具有一定局限性［2］。腹橫肌平面阻滯(TAB)是將局麻藥注入到腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層，通過阻滯前腹壁神經達到腹部局部鎮痛的效果［3］。該筋膜層內有支配腹壁肌肉的神經和少量的血管、組織液，且腹壁神經呈節段性分布。TAB可以很好控制藥量，不對多余神經造成損傷，還可以避免麻醉藥物入血對產婦和新生兒造成影響［4］。本研究觀察了CSE聯合TAB在剖宮產術中的應用效果，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1～12月東莞市常平醫院收治的接受剖宮產術的300例產婦，年齡22～34(24.8±2.1)歲。所有孕婦依據《婦產科學》第六版確定不適合進行陰道生產，必須行剖宮產術，且無藥物禁忌證。將其隨機分為觀察組和對照組各150例，觀察組產婦年齡23～37(28.3±4.5)歲，孕周38～40(37.9±1.4)周，體質量47～94(68.3±5.2)kg，剖宮產手術時間(1.8±0.4)h;對照組產婦年齡24～38(27.4±4.4)歲，孕周37～40(38.1±1.5)周，體質量43～89(69.4±5.1)kg，剖宮產手術時間(1.7±0.6)h。兩組一般資料比較具有可比性。

1.2 CSE聯合TAB方法對照組剖宮產術中采用CSE:產婦取側臥位，在醫護人員的指導下，盡量暴露腰部穿刺視野，待產婦宮口開大3 cm時，首先進行麻醉測試，待無異常反應后，在L2～L3棘突間隙采用特制的聯合穿刺針進行硬膜外隙穿刺，穿刺成功后將配套的25G腰穿針繼續向深部刺入，回抽見腦脊液說明蛛網膜下隙穿刺成功，隨后在硬膜外間隙置管。將10%葡萄注射液5～10mL +1%羅哌卡因5～10mL搖勻后緩慢注入行腰麻。將腰麻針拔出后，幫助產婦取平臥位，將麻醉面調整至T6～T7左右，硬膜外阻滯給予2%利多卡因+1%羅哌卡因混合液10～20mL完成CSE。觀察組剖宮產術中采用CSE聯合TAB: CSE方法同對照組，腰麻給予10%葡萄注射液1.0mL + 1%羅哌卡因1.0mL搖勻后緩慢注入，硬膜外阻滯給予2%利多卡因+1%羅哌卡因混合液5～10mL。腹橫肌平面阻滯方法為自前向后觸摸髂嵴，尋找腹外斜肌后緣和背闊肌前緣，三者共同組成的三角形區域即為進針區域，左手持無菌線性超聲掃描探頭，在其協助下，將穿刺針刺入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，若見針尖位于腹內斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜上則證明穿刺成功。后向其中注入0.33%羅哌卡因5～10mL，若見腹橫肌筋膜下呈現梭形無回聲的超聲信號則提示完成腹橫肌平面阻滯。剖宮產術全程由專職護士對兩組產婦進行血壓、心電、胎兒心跳監護。

1.3觀察方法采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評估，觀察兩組產婦鎮痛情況。按照Apgar評分標準對新生兒呼吸情況進行評估。觀察兩組產婦剖宮產術術中呼吸抑制、心率減慢、血壓下降及術后頭痛、惡心嘔吐、穿刺口感染、神經麻痹等不良反應發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用方差分析或t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組羅哌卡因用量及VAS評分比較見表1。觀察組、對照組新生兒Apgar評分5～7分者分別為6、4例，＞7分者分別為144、146例，兩組新生兒Apgar評分比較，P＞0.05。觀察組術中不良反應發生率為7.3%(血壓下降6例、心率減慢2例、呼吸抑制3 例)，術后不良反應發生率為8.7%(頭疼2例、惡心嘔吐10例、神經麻痹1例);對照組術中不良反應發生率為29.3%(血壓下降22例、心率減慢12例、呼吸抑制10例)，術后不良反應發生率為32.7%(頭疼15例、惡心嘔吐28例、神經麻痹6例);兩組術中及術后不良反應發生率比較，P均＜0.05。

表1　兩組羅哌卡因用量及VAS評分比較()

表1　兩組羅哌卡因用量及VAS評分比較()

注:與對照組比較，*P＜0.05。

組別　　羅哌卡因用量(mL)VAS評分(分)術前6 h術前3 h　　術中　　術后2 h觀察組　8.3±2.4*1.6±0.8 2.4±0.9 3.6±0.3 2.5±0.6對照組15.5±3.9　1.9±0.4 2.6±0.5 3.8±0.2 2.9±0.3

3　討論

行剖宮產術的過程中，疼痛會使產婦劇烈掙扎，運動過激，消耗大量體力，引起宮縮無力，延長產程，增加胎兒宮內窒息的可能性［5］。并且，疼痛會興奮產婦交感神經系統，引起血液中兒茶酚胺濃度升高，導致血管劇烈收縮，血壓急劇上升，增加手術的危險性。因此，產科剖宮產術選擇鎮痛效果好且不對產婦及嬰兒造成影響的麻醉方式具有重要意義［6，7］。

羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，具有起效快、作用時間長、療效好、耐受性強等優點，對心臟毒性小，對子宮和胎盤血流幾乎無影響，廣泛應用于產科麻醉［8，9］。CSE對交感神經的阻滯作用較感覺神經更強，因此產婦術中極易因交感神經抑制而發生嚴重影響生命的不良反應，造成剖宮產術手術危險性升高［10，11］。反之，小劑量的羅哌卡因對感覺神經的阻滯作用較強，卻幾乎不影響運動神經的功能，故剖宮產術中聯合應用CSE和TAB，一方面可以在TAB發揮良好鎮痛作用的同時，保證子宮平滑肌的正常收縮，減少新生兒窒息狀況的發生［12，13］;另一方面，通過TAB阻滯感覺神經發揮其鎮痛作用，降低對交感神經的抑制作用，使兒茶酚胺釋放入血量減少，防止產婦血壓驟降和心率減慢，同時降低對呼吸中樞的抑制作用，維持產婦的正常生理狀態，減少產婦術后出現頭痛、惡心嘔吐等不良反應的發生［14，15］。本研究顯示，在CSE的基礎上行TAB與單純CSE應用于剖宮產術，對產婦的鎮痛效果和對新生兒的影響無統計學差異，但對照組產婦剖宮產術術中及術后不良反應發生率均高于觀察組。

總之，在剖宮產術中應用CSE聯合TAB可以有效發揮鎮痛作用，減少椎管內麻醉藥的劑量，降低產婦剖宮產術不良反應發生率，且不對新生兒身體健康造成影響，值得在臨床上廣泛推廣。

參考文獻:

［1］任建軍，田新民，于希香，等.觀察心理與音樂干預對婦科手術患者術前心理應激反應的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2010，12(26): 983-985.

［2］趙麗萍，瞿健，沈曉鳳.不同麻醉方式對妊娠期糖尿病產婦圍術期血糖的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2011，34(11): 1091-1092.

［3］溫醒華，王建英，石少權.鎮痛泵在剖宮產術后恢復中的影響［J］.中國實用醫藥，2010，4(12): 122-123.

［4］Brglum J，Maschmann C，Belhage B，et al.Ultrasound-guided bilateraldual transversus abdominis plane block: a new four-point approach［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55(6): 658-663.

［5］李曉燕，孟鳳華.妊娠合并糖尿病患者行剖宮產術的臨床分析［J］.臨床合理用藥雜志，2013，34(12): 89-90.

［6］Bharti N，Kumar P，Bala I，et al.The efficacy of a novel approach to transversus abdominis plane block for postoperative proach to transersus abdominis plane block for postoperative analgesia after colorectal surgery［J］.Anesth Analg，2011，112(6): 1504-1505.

［7］徐小波，董蜀華.不同麻醉方式對老年患者術后肺部感染的影響［J］.中華醫院感染學雜志，2013，28(13): 3136-3137.

［8］姚靜.B超引導下腹橫肌膜表面神經阻滯在婦科開腹手術術后鎮痛的應用［J］.中國臨床實用醫學，2010，4(10): 90-91.

［9］馬浩南，李恒林，車偉，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯對全麻子宮切除術病人術后鎮痛效果的影響［J］.中華麻醉學雜志，2010，30(9): 456-457.

［10］張躍清.腰硬聯合麻醉用于婦科患者盆腔手術的臨床觀察［J］.中國實用醫藥，2011，6(1): 115-116.

［11］王昊.瑞芬太尼全麻對胃癌手術患者血流動力學、血糖、皮質醇及兒茶酚胺的影響［J］.山東醫藥，2011，51(40): 909-910.

［12］鄧立強.腰硬聯合麻醉行婦科手術效果觀察［J］.中外醫學研究，2010，8(19): 152-153.

［13］王玉群.超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛［J］.中國實用醫藥，2013，7(20): 107-108.

［14］吳新民，Philip E，Nancy E，等.產科麻醉管理與臨床［M］.北京:人民衛生出版社，2012: 184-185.

［15］林麗麗，趙延華，王豆豆.腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(7):399-400.

收稿日期:(2015-04-07)

文章編號:1002-266X(2015)35-0083-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R614.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.032