醋酸曲安奈德、維生素B12穴位注射輔助關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎75例

王斌，楊瑞祥，張永春，田少奇(青島市第三人民醫(yī)院，山東青島66000;青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

醋酸曲安奈德、維生素B12穴位注射輔助關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎75例

王斌1，楊瑞祥1，張永春1，田少奇2
(1青島市第三人民醫(yī)院，山東青島266000;2青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

摘要:目的觀察醋酸曲安奈德、維生素B12穴位注射輔助關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的療效。方法150例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各75例，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)聯(lián)合穴位注射治療，對(duì)照組僅采用關(guān)節(jié)鏡治療，觀察兩組療效及治療前后西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分。結(jié)果在隨訪過程中觀察組有1例失訪，對(duì)照組有2例失訪。觀察組臨床控制32例、顯效20例、有效16例、無效6例，總有效率為91.89%;對(duì)照組分別為17、18、24、14例和80.82%;兩組總有效率比較，P均＜0.01。觀察組治療前后WOMAC評(píng)分疼痛項(xiàng)目分別為(9.1±1.8)、(2.2±1.1)分，僵直項(xiàng)目分別為(6.4±1.7)、(1.2±0.7)分，功能障礙項(xiàng)目分別為(19.7±4.3)、(7.8±5.1)分;對(duì)照組治療前后WOMAC評(píng)分疼痛項(xiàng)目分別為(8.9±2.1)、(2.8±1.3)分，僵直項(xiàng)目分別為(6.3±1.5)、(1.6±0.8)分，功能障礙項(xiàng)目分別為(20.3±5.1)、(9.2±4.4)分;兩組分別與同組治療前比較，P均＜0.05;兩組治療后比較，P均＜0.05。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)聯(lián)合穴位注射治療KOA療效較好。

關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)鏡手術(shù);穴位注射;膝骨性關(guān)節(jié)炎

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)在老年人中發(fā)病率較高，其本質(zhì)是退行性關(guān)節(jié)疾病，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直和功能障礙，致殘率達(dá)53%，對(duì)老年人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響［1］。臨床上對(duì)KOA的治療手段包括手術(shù)、針灸、中西藥等，各療法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇適合老年人生理特點(diǎn)的治療手段是眾多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)［2］。2011年3月～2014年1月，我們采用醋酸曲安奈德、維生素B12穴位注射輔助關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)治療KOA患者75例，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇青島市第三人民醫(yī)院收治的KOA患者150例，診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的2007版骨關(guān)節(jié)炎診治指南:①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片(站立或負(fù)重位)提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室以及X線等相關(guān)檢查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥可診斷為KOA［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):①關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、消失，或形成骨橋連接、骨性強(qiáng)直者;②膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕、腫瘤、化膿、結(jié)核及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者;③嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及精神疾患，難以承受手術(shù)打擊者;④近3個(gè)月內(nèi)使用過中藥、糖皮質(zhì)激素、非甾體類消炎藥等治療者(短暫局部少量使用糖皮質(zhì)類激素不受限制);⑤近4個(gè)月接受過關(guān)節(jié)腔注射治療者;⑥有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組75例，男39例，女36例;年齡55～78(67.3±3.5)歲;病程1～8(3.6 ±1.4)a。對(duì)照組75例，男37例，女38例;年齡57～79(67.6±3.7)歲;病程1～9(3.9±1.6)a。

1.2手術(shù)方法及穴位注射兩組患者均接受關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)。采用硬脊膜外麻醉，患者取仰臥位，大腿根部應(yīng)用氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。髕上前內(nèi)側(cè)穿刺灌洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑，髕下前外側(cè)置入套管檢查。采用髕下前內(nèi)側(cè)入路，將增生、充血和水腫的炎癥滑膜刨削清理，并將壞死、破裂的軟骨和增生骨贅清除，同時(shí)摘除關(guān)節(jié)內(nèi)各游離體。清理完畢充分沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后第2天起行股四頭肌功能練習(xí)，1周后適當(dāng)下床活動(dòng)。觀察組在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位注射，具體操作如下:穴取陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、太沖、犢鼻、足三里。每次取3組穴位，消毒后垂直進(jìn)針，得氣后注入醋酸曲安奈德1mg +維生素B12注射液0.5mg，1次/周，3次為1個(gè)療程，療程之間休息1周，3個(gè)療程后觀察治療效果。

1.3療效觀察方法治療療效參照骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度及活動(dòng)度指數(shù)評(píng)估法，分為≥14分、11～13分、8～10分、5～7分、1～4分、0分共6個(gè)等級(jí)，治療后0分為臨床緩解，改善≥3個(gè)等級(jí)為顯效，改善1～2個(gè)等級(jí)為有效，無改善或加重為無效。另應(yīng)用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)價(jià)治療前后病情［4］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

在隨訪過程中觀察組有1例失訪，對(duì)照組有2例失訪。觀察組臨床控制32例、顯效20例、有效16例、無效6例，總有效率為91.89%;對(duì)照組分別為17、18、24、14例和80.82%;兩組總有效率比較，P均＜0.01。兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較詳見表1。

表1　兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較(分，)

表1　兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較(分，)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別　n　WOMAC評(píng)分疼痛　　僵直　　功能障礙觀察組74治療前　9.1±1.8　6.4±1.7　19.7±4.3治療后　2.2±1.1＊△　1.2±0.7＊△　7.8±5.1＊△對(duì)照組　73治療前　8.9±2.1　6.3±1.5　20.3±5.1治療后　2.8±1.3*　1.6±0.8*　9.2±4.4*

3　討論

KOA的危險(xiǎn)因素包括高齡、外傷、肥胖、感染、神經(jīng)肌肉疾病和職業(yè)傷害等，其發(fā)展過程包括軟骨基質(zhì)發(fā)生蛋白質(zhì)裂解破壞、軟骨表面的纖維形成和侵蝕以及軟骨裂解產(chǎn)物導(dǎo)致滑液囊的慢性炎癥反應(yīng)三個(gè)階段［5］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)KOA的治療手段包括體育鍛煉、物理治療、藥物治療(如鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥)、注射療法、鉆孔減壓療法以及關(guān)節(jié)鏡、脛骨高位截骨術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等［6］，而免疫制劑療法和基因治療目前還不成熟。中醫(yī)學(xué)上KOA屬骨痹范疇，患者因肝腎不足、外傷或長(zhǎng)期慢性勞損，受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)氣血運(yùn)不暢、經(jīng)絡(luò)閉阻、筋骨失養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能受阻等臨床癥狀［7］。中醫(yī)學(xué)對(duì)KOA的治療策略包括辯證分型治療、專方專藥治療、中藥外治療法、針灸、小針刀、磁化砭針和推拿等方法。以上各種方法都有其固有的優(yōu)點(diǎn)和不足。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的理念，與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有微創(chuàng)、美容、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但手術(shù)過程不可避免的損傷關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織［8，9］。手術(shù)中削除、修整的組織受不同程度損傷，可導(dǎo)致不同程度的腫脹、炎癥反應(yīng)和局部組織粘連，對(duì)患者的預(yù)后有一定影響［10］。而曲安奈德是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而久的抗炎作用，可降低毛細(xì)血管通透性、減輕充血、抑制多種炎癥細(xì)胞向炎癥部位遷移、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制吞噬細(xì)胞功能。將藥物注射到特定穴位，既發(fā)揮針刺穴位類似針灸的作用，藥物的持續(xù)刺激又能延長(zhǎng)對(duì)穴位的作用，發(fā)揮西藥的藥理作用同時(shí)增強(qiáng)針刺穴位的效應(yīng)［11］。針灸是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的魁寶，其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、療效切確，目前已經(jīng)得到全世界醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可［12］。針灸療法被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的治療，在骨科、呼吸科和麻醉專科的應(yīng)用尤其普遍。在骨科范圍內(nèi)，針灸可疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛，改善局部微循環(huán)［13］。穴位注射是以中西醫(yī)理論為指導(dǎo)，將藥物注射于特定穴位，充分發(fā)揮針灸和藥物的協(xié)同作用［14］。本研究顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且術(shù)后WOMAC評(píng)分疼痛、僵直、功能障礙項(xiàng)目得分低于治療前及對(duì)照組。

總之，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)聯(lián)合穴位注射治療KOA療效較好，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn):

［1］董長(zhǎng)軍，張偉.膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2005，45(15): 70-71.

［2］Heisel J.Conservative treatment strategies for gonarthritis: new trends and established therapy concepts［J］.Orthopade，2014，43(5): 455-461.

［3］付志厚，王愛民.關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(15): 85-86.

［4］Renkawitz T，von Knoch F.Update on gonarthritis: conservative and operative treatment procedures［J］.Orthopade，2014，43(5): 413.

［5］Lobenhoffer P.Importance of osteotomy around to the knee formedial gonarthritis: indications，technique and results［J］.Orthopade，2014，43(5): 425-431.

［6］Niemeyer P，Schmal H，Hauschild O，et al.Open-wedge osteotomy using an internal plate fixator in patients withmedial-compartment gonarthritis and varusmalalignment: 3-year results with regard to preoperative arthroscopic and radiographic findings［J］.Arthroscopy，2010，26(12): 1607-1616.

［7］那鍵，張偉，谷貴山，等.老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療(附45例臨床報(bào)告)［J］.中國老年學(xué)雜志，2007，27(18): 1803-1805.

［8］馬佶，孫剛，謝振鈞.關(guān)節(jié)鏡下Endo-Button與Absorbable Interference Screw System固定雙側(cè)腘繩肌肌腱一期重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31(20): 4028-4029.

［9］張菁，王迪，王小樂.關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2014，54(34): 48-49.

［10］張振東，王維山，董金波，等.臨床路徑應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺(tái)骨折治療的變異分析［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(24): 59-61.

［11］李堅(jiān)，陳孫裕，肖展豪，等.關(guān)節(jié)鏡輔助單髁置換術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(12): 1146-1148.

［12］陳東宇.穴位注射聯(lián)合腔內(nèi)注藥治療退行性膝關(guān)節(jié)炎65例［J］.河南中醫(yī)，2013，33(12): 2211-2212.

［13］顧斌，朱秀龍，張美花，等.穴位注射相對(duì)穴治療老年性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5(3): 31-32.

［14］蔣學(xué)余.足三里穴位注射聯(lián)合針刺推拿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎68例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，17(4): 83-84.

收稿日期:( 2015-04-27)

通信作者:田少奇

文章編號(hào):1002-266X(2015)35-0046-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R686.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.016