不同年齡段非瓣膜性房顫患者防治腦梗死的用藥情況比較

黃琳，燕蘭云，吳婷，劉東，張成林，嚴妤函，王蔚

（南京醫科大學第一附屬醫院神經內科，江蘇 南京 210029）

·臨床論著·

不同年齡段非瓣膜性房顫患者防治腦梗死的用藥情況比較

黃琳，燕蘭云，吳婷，劉東，張成林，嚴妤函，王蔚

（南京醫科大學第一附屬醫院神經內科，江蘇 南京 210029）

目的比較不同年齡組非瓣膜性房顫患者在預防和治療腦梗死用藥情況的異同，尋找更優的用藥方式。方法臨床收集145例非瓣膜性房顫并發腦梗死患者，根據年齡分為A（<65歲組）、B（65～74歲組）和C（>74歲組）組，對其病因、發生血栓的危險因素、發生腦梗死前后藥物的使用情況進行分析。結果在房顫并發腦梗死的患者中，華法林作為預防用藥和治療用藥的使用率均隨著年齡的增長而出現了下降的趨勢，其中合并冠心病、高血壓和糖尿病等3個及以上危險因素的患者數量隨年齡增加，華法林用藥率并未增加。結論華法林可降低非瓣膜性房顫腦梗死的發生率，但隨年齡增加，血栓高危因素不斷增多，華法林院外預防率和院內治療率呈現下降趨勢。

華法林；房顫；腦梗死；年齡

隨著人們生活質量和水平的提高，以及人口老齡化問題日益突出，相應的心血管事件如心肌梗死和心力衰竭的增加，使得心房顫動（簡稱房顫）是患者數量明顯增加，由此帶來的房顫并發癥如血栓栓塞發病率逐漸上升，其中栓塞所致的腦卒中顯得尤為突出[1]。因房顫性卒中的臨床癥狀重、起病短期內達高峰、溶栓效果差、受累面積大，所以與非房顫性腦卒中相比，前者具有更高的致死率。所以，預防和治療房顫并發腦梗死有著極其重要的臨床意義和社會價值[2]。

長期有效的抗凝藥物治療可以使非瓣膜病的房顫患者發生腦卒中的風險率降低60%左右，而抗血小板藥物僅僅只能降低風險率約20%[3]。華法林是目前臨床上最常用的抗凝藥物，除此之外阿司匹林和波立維也會作為某些患者和醫生的選擇。為探討不同年齡組非瓣膜性房顫并發腦梗死患者的抗凝或抗栓治療的現狀及效果，對我院住院的非瓣膜性房顫并發腦梗死患者的臨床資料進行統計，分析抗凝或抗血栓藥物在院外和住院期間使用的年齡分布特點，并對不同年齡段進行危險因素分析，為今后的臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月-2014年7月我院收治住院的非瓣膜性的房顫并發腦梗死患者145例（均排除風濕性瓣膜性心臟病和華法林使用禁忌證），占同時期內神經內科腦缺血性卒中患者（630例）的23.0%。所有房顫均由心電圖（或動態心電圖）檢查證實，所有腦梗死均由影像學（CT和MRI）檢查確診。所采集的人群中男81例，女64例；年齡44～93歲，平均年齡（74.67±9.79）歲；其中，有5例再發腦梗死，第二次腦梗死按新患者統計。所有病例中有3例死亡。將研究對象按年齡段分為A（<65歲組）、B（65～74歲組）、C（>74歲組）3組，其中A組22人，B組40人，C組83人。

1.2 方法

3組患者均統計分析下列危險因素：性別、糖尿病、心力衰竭、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）及動脈硬化；分別統計各年齡組在住院期間及出院后的抗凝藥物、抗血小板藥物的使用情況；采用CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分對各組患者進行卒中風險及抗凝出血風險統計分析。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料用百分率表示，使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 房顫并發腦梗死患者的人口學特征及危險因素分布

所有研究對象的房顫平均年限為（9.09±8.97）年，各年齡組間男女發病差異無統計學意義。145例患者中合并高血壓105例，糖尿病37例，冠心病45例，心力衰竭25例，動脈硬化59例。在各組高危因素分析中，均以高血壓及冠心病為主，其中C組合并動脈硬化者的比例明顯高于A組，差異有統計學意義；C組與A、B組比較，糖尿病和心力衰竭的比例下降，動脈硬化者的比例明顯增加，差異有統計學意義；各組CHA2DS2-VASc評分≥2分的比例均為100%；B、C組的HAS-BLED評分≥3分的比例明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 房顫并發腦梗死患者的人口學特征及危險因素在各年齡段分布情況例（%）

2.2 各年齡段房顫并發腦梗死患者院外預防用藥情況

各年齡段的患者，隨著年齡的增長，未服用任何藥物的比率增加，華法林使用的比率呈現下降趨勢，各組之間差異無統計學意義。在兩種抗血小板藥物選擇中，B歲組中有12.5%的患者選擇波立維，較A、C組明顯增高，差異具有統計學意義；A組患者選擇阿司匹林的比例較B、C組高，差異具有統計學意義；B組患者選擇了阿司匹林聯合波立維進行抗血小板聚集的治療的比例高于A、C組，差異有統計學意義（見表2）。

表2 各年齡段房顫并發腦梗死患者院外預防用藥情況例（%）

2.3 各年齡段房顫并發腦梗死患者住院期間的用藥情況

房顫患者因腦梗死入院治療期間，各組未使用抗凝或抗血小板藥物的比例明顯減少，而華法林的使用率明顯增高，A、B及C組華法林使用率差異無統計學意義。在抗血小板藥物的選擇上，A、B組使用阿司匹林和波立維的比率相仿，C組更多的患者選擇了波立維，較A、B組差異有統計學意義。B、C組患者有7.3%選擇了雙抗治療，A組無1例選擇雙抗治療（見表3）。

表3 各年齡段房顫并發腦梗死患者住院期間用藥情況例（%）

3 討論

腦梗死是房顫導致死亡和殘疾的重要并發癥之一。隨著人們生活水平的提高以及人口老齡化的加劇，高齡患者中非瓣膜性房顫的比重逐漸增加，其發生血栓栓塞的風險明顯高于同年齡段非房顫患者，數值可達5倍左右[4-5]。目前的國內外臨床指南建議，所有不存在禁忌證的高風險（CHA2DS2-VASc評分≥2分）房顫患者都必須接受血栓預防的治療。本研究發現，在房顫并發腦梗死的患者中，華法林作為臨床預防用藥和治療用藥的使用率較低，并且這一數值均隨著年齡的增長而出現了下降的趨勢，提示在臨床實踐中，年齡因素影響著預防腦梗死的用藥；未抗凝的患者在選擇抗血小板藥物方面，預防用藥時多數患者選擇了阿司匹林，住院期間則波立維占據了多數。另外，患者合并冠心病、高血壓和糖尿病等3個及以上危險因素會隨著年齡的增加而增加，但是令人惋惜的是抗栓塞華法林用藥率卻并未增加。

非瓣膜性房顫并發腦梗死患者中，不同年齡組發生血栓栓塞的高危因素中均以冠心病及高血壓這2個危險因素居多，C組（>74歲組）患者中2個以上危險因素比例明顯增加，數值高達100%，然而這一結果并未和華法林的使用率成正比，反而出現了下降的趨勢。各組CHA2DS2-VASc評分均≥2分。HAS-BLED評分≥3分中，A組（<65歲組）明顯低于另外兩組，這也可能解釋華法林在高齡患者使用率低的現象。房顫患者院外預防腦梗死所使用藥物中，華法林的使用率高于其他藥物，但所占的比率仍較低，C組（>74歲組）使用率僅有10.8%，更多的患者仍處于既未服用抗凝藥物，也未服用任何抗血小板藥物的狀態。而在住院期間，各組使用華法林的比例明顯增高，其中A組（<65歲組）達63.6%。住院期間華法林平均使用率（51.7%）及外院預防平均使用率（14.5%），高于既往國內一些研究報告[6]。B組（65～74歲組）和C組（>74歲組）的HAS-BLED評分≥3分的患者比例明顯高于A組（<65歲組），說明服用華法林使得出現腦梗死的危險性相對減少，這也極大促進了醫生和患者選擇華法林；非瓣膜性房顫所致的血栓并發癥已經得到更多臨床一線醫生的關注和重視，對房顫所致的腦梗死治療也更加規范和積極。

雖然國內外許多臨床試驗都已經一致證實了抗凝治療可降低房顫患者發生缺血性腦卒中的風險，并且眾多實驗均以說明，相比阿司匹林及氯吡格雷，華法林具有更好的預防缺血性腦中風的效果。其具體表現在，使用華法林可降低每年有害事件發生率3.8%，而阿司匹林只有約1.8%[7-8]。即使有如此多的研究證明華法林在預防腦梗死確有實效，但在實際使用率上并沒有顯示出它的獨特性。這可能與華法林的出血風險、國民健康教育宣傳和醫療體系相關。

不可否認的是，高齡確實是致出血的一個獨立危險因素。國外有研究顯示，74歲以上老年患者服用華法林時出血風險較74歲以下患者增加約2.6倍[9]。本組病例中，75歲以上患者出血風險評分≥3分的患者占85.5%，是75歲患者HAS-BLED評分≥3所占比率（64.5%）1.3倍，與國外研究存在差異，可能是與我國老年人早年生活條件較差，并有多數曾從事體力勞動有關。使用華法林時，應該保持飲食和藥物變化不大的情況下，避免增加出血的任何可逆環節，減少出血并發癥。許多研究及共識認為INR在2.0～3.0時，既能獲得最大的預防血栓保護力又能使出血風險降到最低[10]。2012年房顫抗凝治療國內專家共識指出，出血風險增高的患者往往發生血栓風險也增大，這一現象在本次研究中也可體現，因而此類患者如果使用抗凝治療，那么他們所獲得的益處可能更大。并且，國外一些研究表明在≥80歲的非瓣膜房顫患者使用華法林出現的出現風險可控制在一個接受的低水平。因此臨床上，醫生不應草率地將HAS-BLED評分≥3分作為華法林抗凝治療的絕對禁忌證，并且年齡本身也不應作為抗凝禁忌。如果一患者同時具有抗凝治療適應證（CHADS2評分或CHA2DS2-VASc評分≥2分）和HAS-BLED評分增高，需對其進行更為審慎的全面的獲益風險的評估，制定針對個體化適宜的抗凝治療方案，同時需做好患者及家屬溝通工作。此外，對于房顫患者，在給予足量抗凝治療后仍有卒中發生，可能需要其他的治療而不僅僅是抗凝治療，需要采取綜合治療和個體化治療，脫水降顱壓，減輕腦水腫，抗自由基、抗血小板聚集，神經細胞活化劑應用，挽救缺血半暗帶，預防和治療各種并發癥。

當然本臨床調查研究也存在遺憾，未能比較各年齡組最終臨床事件的發生率。但是日本的一項回顧性臨床調查發現，在有效的INR（1.6～2.59）控制下，即使是≥85歲非瓣膜性房顫老年患者，使用華法林后血栓栓塞聯合嚴重出血事件發生率仍較非華法林組低。此外，接受華法林治療組的全因死亡率較非華法林治療組顯著降低[11]。

盡管使用華法林抗凝治療存在潛在的出血風險，尤其對于74歲以上患者，但因其在治療和預防腦梗死方面的突出意義，對于這類患者來說，抗凝治療可能獲益更大。臨床應在密切監測INR的基礎上，重視和推廣使用華法林。對房顫卒中高危患者應進行個體化用藥，做好用藥前、時的溝通工作，選擇適宜的劑量既能避免出血，又能達到預防腦梗死的效果。有效的預防治療，可以降低房顫患者發生腦梗死的幾率以及與之伴隨的死亡率和致殘率。

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Comparison of the use of drugs for prevention and treatment of cerebral embolism in patients with non valvular atrial fibrillation in different ages

Lin HUANG,Lan-yun YAN,Ting WU,Dong LIU,Cheng-lin ZHANG,Yu-han YAN,Wei WANG
(Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing,Jiangsu 210029,P.R.China)

【Objective】To investigate the prevention effect and the role in treatment of Warfarin in different age groups of non-valvular atrial fibrillation patients accompanied by cerebral embolism.【Methods】145 cases of nonvalvular atrial fibrillation patients were divided into＜65 age group,65～74 age group and>74 age group.Its etiology,risk factors for thrombosis,antithrombotic drugs were analyzed.【Results】As the prophylaxis and treatment of in patients with cerebral embolism,Warfarin usage on a downward trend with age,in which patients with coronary heart disease,hypertension,diabetes and three or above risk factor increases with age,the use Warfarin did not increase.【Conclusion】Warfarin may reduce the incidence of non-valvular atrial fibrillation accompanied by cerebral embolism,but with increased age and thrombosis risk factors,the rate of prevention and treatment was declined.

Warfarin;atrial fibrillation;cerebral embolism;ages

1005-8982（2015）34-0023-04

R743.33；R453.9

A

2015-08-09

江蘇省第四期“333工程”科研項目（No：BRA2014337）

王蔚，E-mail：ww20040723@163.com