五運六氣學說指導下的痤瘡臨證思路

林穎敏，賓 煒，吳新明，林女燕釗，周 紅，老膺榮*

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州510405;2.廣東省中醫藥科學院/廣東省中醫院，廣州510120)

自從經歷2003年SARS肆虐后，中醫學界掀起了對五運六氣的研究熱潮。然而，古人對五運六氣的運用并不僅局限于疫病，而是涵蓋了臟腑系統的各類疾病，因此古有“不讀五運六氣，檢遍方書何濟”之說。縱觀近年來關于中醫藥治療痤瘡的文獻綜述發現，其歸納痤瘡的病機主要是由于先天腎陰不足，相火過旺，加之飲食失節、肺胃火熱上蒸于頭面，血熱瘀滯而發病。辨證主要分為肺胃積熱型、濕熱蘊結型、痰濕凝結型、血瘀痰凝型、肝腎陰虛型、沖任不調型等證［1］。目前，中醫院校教材強調中醫看病的主要特色是辨證論治，然而，在實際臨床上，往往會出現沒有合適的證型將患者歸類的情況。龍砂醫學流派代表性傳人顧植山教授指出:“《內經》反復強調的是謹守病機、無失病機……運氣學說是中醫治療中‘因時制宜’的基本依據，對臨床遣方用藥具有重要的指導意義……是‘握機’的重要內容”［2］“調整人天關系也就成了中醫學治療疾病的基本思想”［3］。《素問·六微旨大論》指出了運氣學說的臨證指導思想:“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交。……上下之位，氣交之中，人之居也。故曰:天樞之上，天氣主之;天樞之下，地氣主之;氣交之分，人氣從之，萬物由之，此之謂也。”其中，天氣指歲運歲氣及客運客氣，地氣指主運主氣［4-5］，人氣即人的機體狀態，氣交是指天地氣交互以生人及萬物的相對空間位置。運氣學說強調“天、人、邪”三因致病，自然界中的不同氣候變化作用于個體并與之發生相應的變化，對人體發病的影響也不盡相同。因此，提出運氣學說指導下的臨證思路應是:先按五運六氣特征確定運氣病機，后按病情審證求機，兩者相互印證，明確根本病機后再選方用藥。在此思想指導下，筆者自2012年12月—2013年9月先后4次于不同時間段治療1例診斷為尋常性痤瘡的患者均取得了一定療效。現以該患者的4次來診記錄為例對此臨床思路進行闡述，以探討五運六氣學說指導下痤瘡的臨證思路。報告如下。

1 病案舉例

患者，女，41歲。于2012年12月—2013年9月期間就診，符合尋常性痤瘡納入標準［6］，Pillsbury分度為輕度。初診(2012年12月4日)。主訴:雙側面部癢疹6月余。現病史:自今年7月份開始，面部逐漸出現癢疹、紅腫，始發在鼻周，逐漸蔓延至全面，不作膿，亦不消退，伴心情煩躁，口不干，大便基本正常，偶有便秘。平素汗少，運動后少許汗出，多集中在后背。7月之前曾有多次進食蟹、蝦、甲魚等海鮮史。訴自青春期開始，面部癢疹多發，但嚴重程度不及本次。月經史:平素周期24 d，經期7 d，量偏少，色鮮紅，偶為暗紅色，無痛經，來潮第4天后經量明顯減少，至第7天干凈。末次月經11月17日，經期9 d，量色質基本同前。舌紅苔白略黃，脈弦滑。診斷:尋常性痤瘡。處方:法半夏15 g，厚樸10 g，蘇葉10 g，赤芍 15 g，梔子 10 g，浮萍 15 g，丹參20 g，山楂20 g，豬苓15 g，大腹皮15 g，虎杖20 g。3劑。煎服法:以水4碗，猛火煮開再煮8 min。1劑/d，煮服3次/劑。2013年4月23日2診主訴:雙側面部及頦部癢疹2周。現病史:2周前時值經期進食扇貝、三文魚等刺身后，顴骨、下頦處出現紅腫癢疹，用手抓破后癢甚。自服第1次發病湯方3劑后出現大便爛，日2行，口苦不干，病情未見好轉。舌紅苔白略黃，脈弦滑。診斷:尋常性痤瘡。處方:當歸8 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，黃連 6 g，白薇 10 g，赤芍 15 g，牛膝 20 g，檳榔15 g，木香10 g(后下)。3劑。煎服法:以水3碗，猛火煮開再煮8 min。1劑/d，每劑煮服3次。2013年5月15日3診主訴:雙面頰癢疹10 d。現病史:10 d前從鼻翼處長出數顆癢疹后，逐漸蔓延至鼻梁、兩頰，汗不多，口不干苦，大便時而2～3行/d，時而1 d內不大便，時而便溏。月經量少、經期9 d，無血塊、無疼痛，色正常。眠欠佳。舌紅苔白，脈弦細。診斷:尋常性痤瘡。處方:桑葉15 g，夏枯草15 g，薄荷8 g(后下)，丹參20 g，生地黃 30 g，滑石 30 g，澤瀉 10 g，牛膝15 g，大腹皮20 g。3劑。煎服法:加生姜8片，每片如1圓硬幣大小，余同前。囑清淡飲食，暢情志。2013年9月16日4診主訴:右側面頰癢疹3 d。現病史:3 d前無明顯誘因右臉頰起兩顆紅腫癢疹，抓破后逐漸蔓延至右側整個面頰部，直到右側鼻唇溝止，上止于顴骨下界。大便無定時，日間無口干，晚上口干，晚飯后尤甚，臉部皮膚泛油光，無咳、痰、喉嚨癢。訴每次進食易發之品，若遇睡眠欠佳時癢疹則易發。診斷:尋常性痤瘡。處方:桑白皮10 g，桑葉10 g，菊花15 g，牡丹皮15 g，大腹皮15 g，紫草10 g，豬苓10 g，澤瀉15 g。3劑。煎服法:以水3碗，猛火煮開再煮8 min。1劑/d，煮服3次/劑。

隨訪結果:第1次就診后3 d隨訪，痤瘡已基本消退，電話定期隨訪4月無復發。第2次就診后3 d隨訪，患者告知藥后瘡頂作膿，破潰后紅腫基本消退，電話定期隨訪1月無復發。第3次就診后3 d隨訪，癥狀有較明顯好轉，電話定期隨訪4月無復發。第4次就診后3 d隨訪，痤瘡已消退。4次治療間隔期間無因痤瘡問題尋求其他治療或服用相應藥物。參考2002年衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中痤瘡的療效標準，4次治療中，痊愈3次，顯效1次，隨訪無復發。傳統辨證論治法治療痤瘡的文獻報道總有效率為88.5%～100%［8］。本運氣學說指導下治療痤瘡的總有效率與文獻報道基本一致。

2 分析

第1次就診之時，處壬辰年五運、六之氣階段，運氣格局［5，9-10］:太陽寒水司天，歲運太角，太陰濕土在泉，主運水運，客運太羽，主氣寒水，客氣濕土。故運氣病機為寒濕犯表，寒水彌漫于內。審證求機:考慮面部為足陽明經所過，本病自鼻周始，漸及全面，知根本病位在胃，累及大小腸，故見偶爾便秘。“邪之所湊，其氣必虛”，可推知其人素體陽明胃腸之氣欠健，易受邪化風熱為患于上部。加之多次進食蟹、蝦、甲魚等生痰助濕之品，致痰濕內蘊，痰濕郁久化熱化風，陽明脈絡內留濕熱，以致經隧壅塞，血行不暢，血郁化熱，邪熱擾動故見心煩;風氣主動，故見身體發癢;沖脈為月經之本，血氣化于水谷，水谷之海在陽明，故陽明胃氣為沖脈之本，今血中有郁熱不能散去，故見月經提前，色鮮紅。氣血生化之源受制，則經量偏少。綜上考慮，本次發病的根本病機為:寒濕傷表在頭面，風濕熱邪內蘊腸胃，血壅氣熱犯于陽明，氣血壅竭;外有寒濕凝滯于陽明之絡及皮部，內有濕熱郁于足陽明之經部，風氣流行之間，故風癢之疹見于面，大便之失調見于下，血氣生化之不足及血中郁熱見于月水。故以內瀉陽明濕熱為君，外散寒濕為臣，佐以涼血活血為治法。

第2次就診之時，處癸巳年二運、二之氣階段，運氣格局:厥陰司天，歲運少徵，少陽在泉，主運火運，客運太宮，主氣君火，客氣太陽。運氣病機為風寒濕犯表，火郁在里。《素問·六元正紀大論》云:“凡此厥陰司天之政……風病行于上……二之氣，寒不去，華雪水冰……霜乃降……寒雨數至，陽復化，民病熱于中。”審證求機:紅、腫為熱;癢為風。痤瘡所起之處，為足陽明、手少陽經所過。面為心之華，苦味入心，心屬火，加之抓損、敷藥后營衛再受外邪所遏，其癢更甚。扇貝、刺身等生冷腥鮮之品，助生痰濕，患者素體陽明欠運，積滯內郁化熱。綜上，本次發病的根本病機為:運氣寒濕犯于外、火熱郁于中，氣壅血熱犯于足陽明手少陽之經。故以咸軟酸瀉于脈，佐以苦瀉，辛甘發散于腠理為法。

第3次就診與第2次就診所處的運氣格局一致。審證求機:痤瘡自鼻翼而起，至兩面及頰，知根本在胃，累及大小腸。大便時成形時稀，為木郁乘脾。六腑不和，則留結為癰;血氣上涌，不能下流，則上為癰結，下見月水欠暢通，加之木郁之弊，肝主藏血，故經水量少。量少者，血少而稠也，木火性郁之象見。出汗不多，為木郁不達，腠理疏泄失職，汗不能蒸，津血營衛不相和。綜上，本次發病的根本病機為:寒濕傷表在頭面，火郁于中在腸胃;外有寒濕凝滯于陽明少陽之絡及皮部，內有熱郁于足陽明之經，風郁于足太陰之臟，風氣流行于陽明少陽經絡之間，故風癢熱腫見于鼻梁面頰，大便之失調見于下，血氣不和不達見于月水。故以散陽明火郁為君，外散寒濕為臣，佐以疏風暢血于足太陰之臟。

第4次就診之時，處癸巳年四運、四之氣階段，運氣格局為:厥陰司天，歲運少徵，少陽在泉，主運金運，客運太羽，主氣濕土，客氣君火。《素問·六元正紀大論》云:“凡此厥陰司天之政……風生高遠，炎熱從之，云趨雨府，濕化乃行，風火同德……風燥火熱……熱病行于下，風病行于上，風燥勝復形于中……四之氣:溽暑濕熱相薄”。故運氣病機為寒熱交攻在表，燥濕互爭在里。審證求機:病在右屬金位，又面頰屬足陽明、手少陽脈所過。諸痛癢瘡皆屬于心，疹色赤，屬火，火邪犯金，故犯右側面頰之肌膚腠理。晚飯后為酉時，口干為燥，金性自顯，飯后胃腸負擔較空腹時加重，正氣消耗增多，氣不布津，故口干甚。綜合分析，本次發病的根本病機為:素體陽明之運化欠健，逢主運金運，本性自犯本已不足之陽明，“陽明居中，為萬物所歸，無所復傳”，故致體內濕熱郁火更甚，又處于下半年少陽相火在泉，四之氣少陰君火所主，兩火相夾犯右側之肌膚腠理，故瘡發始右，并見口干之象。故以散陽明脈中之火郁，涼血活血為君，清熱利濕為臣，佐以清金潤燥為法。

3 結語

運氣學說強調了自然界中氣候變化與自然界生命現象之間的不可分割性，自然界中的不同氣候變化作用于個體并與之發生相應的變化，對人體發病的影響也不盡相同。《黃帝內經·素問遺篇》中提出“三虛”說，“天虛”是指自然變化節律的失常，“人虛”是指人群抗病能力的不足，“邪虛”是指直接致病原的侵犯［3］。從《內經》運氣七篇大論、后世醫家的觀點，以及臨床上的治驗都表明，結合五運六氣辨治尋常性痤瘡的臨證思路應是:先按五運六氣特征確定運氣病機，后按病情審證求機，兩者相互印證，明確根本病機后再選方用藥。基于五運六氣理論的臨證思路在傳統辨證論治思路無證可辨時，可為中醫認識和治療疾病提供一個相對新穎的視角和方法，對傳統的辨證論治是一個有益的補充，也為痤瘡易發人群的治未病提供了思路和依據。

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