國外醫療保險經辦機構建設啟示

黃偉　(安徽醫學高等專科學校公共衛生與管理系，安徽 合肥 230061)

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國外醫療保險經辦機構建設啟示

黃偉(安徽醫學高等專科學校公共衛生與管理系，安徽 合肥 230061)

[摘要]隨著醫療保險覆蓋面的擴大，我國已步入全民醫保時代，這對醫保經辦機構的建設和發展提出了更高的要求。通過分析國外醫療保險經辦機構建設情況，從機構設置、體系規模、運行成本、能力建設等方面闡述對我國醫保經辦機構建設的啟示。

[關鍵詞]醫療保險；經辦機構；建設

世界各國醫療保險制度和管理方式不同，其經辦機構的建設情況也不盡相同。我國醫保制度起步較晚，經辦機構的建設沒有多少經驗可循，而國外的醫療保險制度相對成熟，醫保經辦機構建設也有多年的歷史，有些方面可以給我們一些啟示。

1國外醫療保險經辦機構建設現狀

1.1國外醫療保險經辦機構的設置及職能

多數國家的管理體制比較統一，國家級經辦機構在全國各區域設立分支機構，一般按照行政區域劃分，每個行政區域設立一個分支機構。分支機構根據管理需要在本區域內設立若干地區辦事處或結算支付中心。也有一些國家除按區域設立分支機構外，還有按行業、單位性質設立的醫療保險機構，如德國、韓國。國外醫療保險經辦機構核心業務范圍主要包括如下幾項：參保人資格管理；繳費管理；基金監管(投資)；醫療服務管理(購買或自己提供醫療服務)，包括醫療服務方資格管理及醫療服務質量管理；待遇審核，監測和預防欺詐和濫用職權；待遇支付；統計與評估；信息咨詢服務。有些經辦機構還開展身體檢查、健康教育、生理康復和職業康復、殘疾人社會護理服務、吸毒等藥物濫用者幫助計劃，家務工作援助等工作。

1.2國外醫療保險經辦機構的人員配備

各國醫療保險經辦機構管理人數與參保人數比例一般不超過1∶5000，多保持在1∶(2000～3000)之間。印度雇員保險基金組織擁有員工21780人，參保人數3949.8萬人，經辦機構人均管理參保人1813人。愛爾蘭員工763人，參保人數155萬，人均管理參保人2031人。澳大利亞員工4706人，參保人數2060萬，人均管理參保人數4377人。芬蘭社會保險協會員工5160人，參保人數520萬，人均管理參保人數1008人[1]。

1.3國外醫療保險經辦機構管理費用

國外經辦機構管理費用列支項目一般主要包括：員工成本、辦公費用和培訓咨詢費用三部分。員工成本包括：員工薪水、員工社會保險費和福利；辦公費用主要包括：辦公室支出、辦公設備購置費、房屋維護費用、差旅費、車輛維護費用、硬軟件等信息技術成本、稅務核對信件郵資等待遇支付成本、銀行服務收費及其他支出；培訓咨詢費用：培訓包括對員工的培訓和對參保人的政策宣傳。咨詢費用主要用于專家評估和建議、目錄制定等。此外，還有一些審計監督等其他操作成本。

國外醫療保險經辦機構管理總費用標準一般與醫保支出(待遇支出)、收入(保費收入)、管理人員數、參保人員數、醫療費用發生情況等相關[1]。譬如，挪威管理費用占待遇支出比為2.75%，澳大利亞為2.87%，芬蘭為6.3%，瑞典為2.8%。印度管理人員每年人均管理費用為0.45萬美元，愛爾蘭為11萬美元，澳大利亞為7.9萬美元，芬蘭為8.6萬美元。美國每年參保人均管理費為105美元，印度為25.04美元，愛爾蘭為47.12美元，芬蘭為76.72美元。韓國每萬元醫療費用管理成本為870美元，美國為554美元，愛爾蘭為976美元，愛沙尼亞為164美元，瑞典為325美元，芬蘭為667美元，德國為560美元，澳大利亞為287美元，印度為382美元。

有些國家在繳費環節就規定了醫療保險經辦機構的管理費用占保費收入標準。

1.4國外醫療保險經辦機構管理費用的來源

各國政體不同、稅制不同、制度建立時的背景不同，導致醫療保險制度管理費用來源渠道不同。大體分為4種類型：財政撥款；提取管理費用；政府購買服務；多渠道混合。財政撥款體現在一些國家政府在稅收環節即已將這部分管理費用收繳上來，然后再將這部分費用通過財政轉移支付給醫療保險經辦機構。稅收項目也不局限于社會保障稅，有些國家從消費稅、燃油稅等稅收項目下列支醫療保險管理費用。管理費用來源于財政撥款的主要代表國家：日本、委內瑞拉。多數國家經辦機構采取從基金中提取管理費的方式，即從醫療保險基金(或社會保險基金)中列支辦公費用等經辦管理費用。采取從基金中提取管理費做法的國家包括：印度、韓國等亞洲國家；瑞典、挪威、芬蘭、德國、法國、奧地利等大部分歐洲國家，以及愛沙尼亞等國家。一些國家政府通過購買社會保險經辦機構服務的方式實現制度管理。社會保險經辦機構相對獨立，不單純為某一個政府部門提供一項服務，而是利用其自身的經辦管理平臺和資源同時為多個政府部門提供服務，經辦機構與政府部門屬于委托協議關系，雙方簽訂委托服務協議，協議中明確委托承擔的服務，并確定政府支付的相應費用，包括經辦機構管理費用等。如美國、澳大利亞。還有一些保險基金經辦機構采用上述多種渠道獲得管理費用。如韓國地區性醫療保險基金部分管理費用從基金中提取，還有一部分從政府補貼撥款中獲得。政府所提供的管理經費按照各地區基金的覆蓋人數、保費收入和各基金覆蓋的老年人負擔系數等因素分配給每個基金。韓國國家養老金公司管理經費中，一部分通過參保人繳納的保險費籌集，另一部分由政府給與補貼[1]。

2國外醫療保險經辦機構建設的啟示

2.1小政府大事業，經辦機構職責明確

政府的醫療保險主管部門規模較小人員較少,具體的醫療保險經辦管理職能則由相對獨立的醫療保險經辦機構承擔。作為擁有龐大數量的參保人的我國醫療保險經辦機構也應該是一個獨立的機構，它不是政府的一個部門，而是獨立于政府之外的代表著參保人利益，在醫療保險系統四方中的獨立一方。醫療保險經辦機構的職責應該明確，主要包括：參保人管理；繳費管理；基金監管；醫療服務管理；待遇審核與支付；統計與評估；信息咨詢服務。有些經辦機構還可開展身體檢查、健康教育等工作[2]。

2.2經辦體系應盡可能統一，規模與其承擔參保人數直接相關

管理體制比較統一的國家，醫療保險經辦機構往往在全國各區域設立分支機構，一般按照行政區域劃分，每個行政區域設立一個分支機構。分支機構根據管理需要在本區域內設立若干地區辦事處或結算支付中心。接受統一領導，執行統一原則、統一政策。建立我國醫療保險制度，也要按照統一、精簡、效能的原則在全國范圍內建立統一的經辦體系。我國目前城鎮醫保和農村合作醫療實行兩種機構、兩套人馬，有悖于制度本身的完整統一性，也有重復建設、效率不高的弊端。因此，要逐步將城鎮醫保經辦機構和新農合經辦機構整合統一。

經辦機構的人員和經費數量與其承擔的參保人數量、基金大小、待遇支出多少等關系密切，尤其是參保人的數量對經辦機構的設置規模影響最大。我國醫保經辦機構規模往往是根據地方政府的重視程度來設置規模，沒有科學地根據參保人數、基金大小、待遇支出多少等因素來確定。

2.3經辦機構的運行成本多渠道分擔

不同制度下醫保經辦機構的運行成本補償渠道各不相同。我國目前政府承擔經辦機構運行的主要成本，但隨著醫保覆蓋面的增加，僅僅依靠政府單一渠道支持不利于醫療保險經辦機構自身的發展，因此要多渠道籌集經辦費用。可以嘗試允許從醫療保險費中按一定比例提取管理費，當然對提取標準的確定、經費的使用要嚴格控制和監管，并將管理經費使用情況向主管部門和社會公眾公布。此外還可接受社會捐贈等。

2.4加強經辦機構建設和管理，鼓勵多種形式的保險機構參與

要按科學方法測算確定合作醫療經辦機構的編制，同時要支持保險公司等多種形式的保險機構參與醫療保險服務的試點。國外很多的保險提供主體是多樣化的，既有政府機構、也有民間組織、還有商業公司。要按照醫保改革的基本原則和政策要求，明確政府相關部門、經辦機構(保險公司)及定點醫療機構的權利、義務，保障參保人的合法權益，為參保人提供方便、良好的服務。要繼續加強醫保經辦機構管理人員和經辦人員的政策、業務培訓，提高醫保管理能力。此外還要積極爭取立法保障。

[參考文獻]

[1]勞動和社會保障部社會保險研究所.國外醫療保險經辦機構管理費用研究分析[EB/OL]. http://www.xiangya.cc/zt/ylbx/xs/2010/0612/10236.html.2005-08.

[2] 盧祖洵.社會醫療保險學[M].人民衛生出版社，2012.

[編輯]劉陽

[引著格式]黃偉. 國外醫療保險經辦機構建設啟示[J]. 長江大學學報(自科版)，2015，12(18)：80～81.

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2015)18-0080-02

[中圖分類號]R192

[作者簡介]黃偉(1982-)，男，碩士，講師，主要從事公共衛生和衛生管理教學與研究工作， 149423813@qq.com。

[基金項目]安徽省新農合管理辦公室委托課題:安徽省新農合經辦機構建設研究。

[收稿日期]2015-02-01