Glisson蒂橫斷解剖性肝段切除86例臨床分析

喻曉 （長江大學醫學院，湖北 荊州434023）

孫振綱，王光鏈，王帥，楊志奇 長江大學荊州臨床醫學院

荊州市中心醫院肝膽外科，湖北 荊州434020

出血和止血一直是肝臟外科發展過程中很重要的基本問題，研究顯示［1］較多的術中出血和輸血能增加患者術后并發癥及死亡率，而Pringle手法阻斷由于控制了第一肝門的全肝血流，對病肝造成的缺血－再灌注損傷可能導致術后肝功能衰竭。解剖肝門的區域性肝門血流阻斷可避免此不足，使手術能更精確地實現病灶的解剖性切除，減少術中出血及輸血。2010年9月至2014年9月，我科采用Takasaki教授的Glisson蒂橫斷行解剖性肝段切除術86例，取得滿意效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組86例中男56例，女30例，平均年齡42.6（29～63）歲。其中膽囊癌8例、肝癌78例。采用Glisson蒂橫斷解剖性行右半肝切除（Ⅴ＋Ⅵ＋Ⅶ＋Ⅷ段）5例，右肝前葉（Ⅴ＋Ⅷ段）切除12例，左肝外葉（Ⅱ＋Ⅲ段）切除37例，左肝內葉（Ⅳ段）切除4例，左半肝（Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ段）切除28例。術前肝膽CT檢查確診，常規行肝臟彩超了解病灶與血管關系，化驗相關實驗室檢查，肝功能Child－pugh分級A級80例，B級6例，后者經術前積極治療均轉為A級。

1.2 手術方法

手術常規選擇右上腹肋緣下斜切口或倒“L”切口，暴露手術視野。充分游離患側肝周韌帶，然后提拉肝圓韌帶，暴露肝門。如果行右肝病灶手術，以膽囊窩中線作為右前葉肝蒂解剖標記，以右肝切跡作為右肝后葉肝蒂解剖標記，切開右肝蒂腹膜，分離前方結締組織，用直角鉗自二級肝蒂和肝組織間的間隙精細分離解剖出二級肝蒂并予以懸吊阻斷或切斷結扎；實施左半肝病灶切除，同法可解剖游離出左肝蒂起始部并切斷結扎左肝蒂；左肝部分切除術則于左肝蒂臍部左側或者右側分別解剖出本段肝蒂并切斷結扎。沿肝蒂阻斷后的分界線規則切除病變肝葉。部分患者申請術中彩超精確定位患肝部位，減少正常肝組織切除。在上述過程中，注意解剖并保留尾狀葉Glisson鞘系統。

2 結果

本組病例均成功實施Glisson蒂橫斷解剖性肝段切除術，術中無肝蒂Glisson鞘內管道損傷。手術平均時間為4.8（3.2～8.5）h，術中平均失血量為600（150～1200）mL，住院平均時間為15.6（12～20）d。術后出現膽漏2例，出現胸腔積液4例，均經引流、保守治療痊愈出院，無死亡病例。

3 討論

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術切除仍是目前首選的常規治療方法［2］。自從1888年第1例肝切除以來，肝臟手術切除經歷了早期“盲目”肝切除、規則性肝葉切除、解剖性肝段切除等階段。隨著在影像學評估技術及肝臟解剖、生理學的發展，目前提出精準肝切除理念，在切除病灶的同時能最小的手術切除范圍，保留最大的健康肝臟組織以及術后最佳恢復。傳統的肝臟手術，為了最大限度地保留殘余肝臟組織，容易遺漏癌組織，導致術后效果不佳，或者為了完整切除荷瘤組織而導致損傷門管系統或過多的失血［3，4］。

術中出血和止血是肝臟外科發展過程中很重要的基本問題，根據董家鴻等［1］研究結果，出血量和輸血量是影響患者切肝術后并發癥發生率的獨立危險因素。提高荷瘤肝組織的切除率，減少患者出血及輸血率，對患者術后恢復有較好的作用。解剖性肝段切除是治療原發性肝癌的較理想手術方式。解剖性肝段切除，由日本學者Takasaki提出，其將肝臟分成左中右3葉，每葉各占肝臟體積30%，根據術前影像資料確定手術范圍，阻斷相應區域，實施Glisson蒂橫斷解剖性肝段切除術。Glisson蒂橫斷解剖性肝段切除根據Glisson鞘包含肝動脈、門脈及膽管系統，預先按照解剖走行分離出肝門部的肝段分支Glisson鞘，阻斷后可以在肝臟表面形成明顯的缺血改變，然后再離斷肝實質。由于手術是在局部控制出血，既可以完整切除預先設計的手術范圍，也減少不必要的術中出血及膽管損傷。Takasaki對肝癌患者采用Glisson鞘橫斷為主的解剖性肝段切除術大樣本研究顯示，其5年和10年生存率高于其他肝外科中心約20%［5，6］。

控制第一肝門入肝血流的Pringle法是目前比較常用的肝臟手術止血方法之一，能快速控制術中肝臟出血，但其阻斷第一肝門，易導致肝臟的缺血－再灌注損傷、胃腸道水腫。Glisson蒂橫斷解剖性肝段切除術具有傳統切肝方法所缺乏的多種優點：根據Glisson蒂的解剖特點，手術中可以解剖出患肝的Glisson蒂，在直視下結扎切斷，不損傷其他脈管結構，由于局部解剖肝段Glisson鞘，在鞘外阻斷肝段的血供系統，避免對健康肝臟組織供血阻斷，術中出血少，術野清晰，病灶切除較徹底，手術時間明顯縮短。

解剖、橫斷Glisson蒂注意事項：①熟悉Glisson蒂的解剖及Glisson蒂不同的分支和匯入方式類型，仔細研究術前CT、MRI等影像學資料，必要時進行螺旋CT下肝動脈、門靜脈三維重建，了解Glisson蒂走向有無變異，必要時配合術中B超以幫助定位。②Glisson蒂的成功分離解剖需要一定的經驗積累，如果在肝細胞癌伴肝門部脈管癌栓或者主要管道有重大變異不宜采用此法；肝門部粘連致密或門靜脈曲張嚴重時，強行游離Glisson蒂可能出現難以控制的大出血或者損傷鄰近的Glisson蒂，對這樣的病例也不宜采用此法。③分離解剖Glisson蒂需要有耐心，用剪刀鈍性分離，避免用電灼，以免損傷Glisson蒂，造成出血及膽漏。④初期開展該術式可預置第一肝門阻斷帶，如術中游離肝蒂困難、出血較多時，可臨時行第一肝門阻斷，本組中的5例分離時出血較多，暫時阻斷第一肝門，出血停止，視野清晰，解剖分離Glisson蒂成功。⑤肝門板與肝實質之間有一少血管間隙，解剖肝門板，肝門板下降后，可游離解剖出左段、右段及右段Glisson蒂。游離肝門板時，往往能遇見小血管支，可切斷結扎，如不慎撕裂出血，用明膠海棉壓迫數分鐘可止血。

綜上所述，Glisson蒂橫斷解剖性肝切除需要術者對肝臟膽道系統解剖結構熟悉，操作精細，但其操作簡單、快速、安全，值得推廣應用。

［1］董家鴻，唐茂盛，張文智，等 .精準肝臟外科理念和技術對大范圍肝切除圍手術期安全性的影響［J］.中華消化外科雜志，2013，12（5）：344～351.

［2］竇科峰，李宵 .原發性原發性肝癌的治療選擇：切除？消融？介入？移植？［J］.中國實用外科雜志，2010，30（8）：633～637.

［3］Cho Y B，Lee K U，Lee H W，et al.AnatomicⅤersus nonanatomic resection for small single hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology，2007，54（78）：1766～1769.

［4］Wakai T，Shirai Y，Sakata J，et al.Abatomic rexection independently improⅤes long－term surⅥⅤal in patients with T1－T2hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg Oncol，2007，14（4）：1356～1365.

［5］Takasaki K.Glissonean pedicle transaction method for hepatic resection：a new concept of lⅣer segmentation［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，1998，5（3）：286～291.

［6］Takasaki K.Glissonean pedicle transaction method for hepatic resection ［M］.Tokyo：Springer，2007：1～162.