一期后路椎弓根內固定病灶清除植骨治療下腰椎結核27例

Dipendra Gurung，佘遠舉，熊健，秦超，李志浩 （長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院骨科，湖北 荊州434020）

近年來腰椎結核的發病率日趨增高，單純的藥物化療已不能控制，因為目前結核菌的耐藥性越來越強［1］，現今脊柱結核的治療趨向于在聯合化療的基礎上積極的外科手術治療，包括病灶清除和重建脊柱穩定性，其中脊柱穩定性重建的時期及內固定方式存在較大爭議。我們2006年1月至2013年1月就部分腰椎結核的手術治療選擇一期后路椎弓根內固定病灶清除植骨術的方法，療效滿意，現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組27例，其中男性9例，女性18例；年齡22～55歲，平均36.5歲。患者慢性起病，所有病人均無其他系統結核病史，部分患者有低熱，盜汗等結核病的一般表現，所有病人均有腰椎結核局部體征：腰骶部僵硬、下肢麻木、疼痛、畸形等，所有患者經過影像學檢查（腰椎正側位X線片、腰椎CT以及腰椎MRI）、體檢及其他輔助檢查明確診斷，且本組均為單椎體結核（其中L34例，L411例，L512例），合并腰大肌膿腫或骶前膿腫11例。術前后凸畸形角度10～32°，平均20°，術前ESR 38～103mm／h。

1.2 方法

1）術前準備 患者入院后完善術前相關檢查（血尿常規、肝腎功能、血糖、凝血分析、輸血全套、血沉、C反應蛋白、心電圖、胸片等），要求患者絕對臥床休息，同時給予營養支持，采用四聯抗結核治療（異煙肼，利福平，鏈霉素，乙胺丁醇）2周以上。手術時機選擇為：血紅蛋白＞100g／L，血沉呈下降趨勢。

2）手術方法 采取靜吸復合麻醉。俯臥于俯臥位架上，利用C型臂定位病變椎體。以病椎為中心，取后正中切口，顯露病椎上下1個椎節，置入椎弓根螺釘（本組內固定及植骨系統均采用北京富樂公司提供），C型臂證實椎弓根螺釘置入位置正確。安裝適當弧度的連接棒，適度撐開，校正后凸畸形，恢復病椎高度 ，后路切除棘突及全椎板，顯露椎管，保護好雙側神經根及硬膜，經雙側椎弓根切除前側病變椎體以及其上下椎間盤組織，清除其前方膿腫，用異煙肼鹽水及雙氧水反復沖洗病灶部位。測量病灶上下椎體間距，剪切合適長度鈦網，將椎體后柱正常骨質咬碎置入鈦網后，將其安裝于兩椎體間。創面內撒入鏈霉素粉劑。留置引流管，逐層縫合傷口。

3）療效評價標準 脊柱結核的治愈標準［2］：①術后病例經藥物治療半年以上，全身情況良好，無發熱，食欲正常，局部無疼痛。②血沉多次復查均在正常范圍。③X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長良好。病變區域輪廓清楚，無異常陰影。④恢復正常活動和輕度工作3～6月，無癥狀復發。

2 結果

27例患者傷口均為甲級愈合，隨訪9～12個月，術后1年復查血沉均正常，且均無結核癥狀復發，復查X線片顯示病變椎體己骨性愈合，且內固定系統無斷裂及松動，椎體高度正常，脊柱后突畸形消失恢復正常生理曲度，平均矯正角度12°，CT復查均證實腰椎通暢無明顯壓迫，椎管全部恢復通暢，所有患者日常生活均正常；按Frsnkel標準術后神經系統損害全部獲Ⅰ級以上改善，達到脊柱結核的治愈標準。

3 討論

3.1 該手術方式的指征及手術時機的選擇

目前手術指征考慮以下方面［3，4］：①是否有大量椎旁膿腫；②骨破壞的程度和部位，且是否出現脊柱畸形和是否影響脊柱穩定性；③神經功能受損程度；④患者的免疫力及結核桿菌的耐藥性；⑤醫院的條件和手術技術等。我們認為選擇該手術方式治療下腰椎結核，在磁共振上椎旁膿腫的范圍不應超過病椎水平以下10cm的高度，椎體破壞不能超過一個椎體，否則難以清理干凈椎旁膿腫，難以重建椎體的穩定性。手術時機的選擇：術前經營養支持和抗結核四聯化療1～2周后，血紅蛋白＞100g／L，體溫＜37.5℃，結核中毒癥狀減輕。一般情況下，我們在血沉低于40mm／h進行手術，但本組病例中有3例血沉術前超過80mm／h，其中最高達到105mm／h，經術前抗結核及支持治療，無明顯降低，術后才顯著下降。對有神經功能受損，脊柱畸形或不穩，化療效果不佳，病情進展患者也應積極手術。

3.2 鈦網植骨與釘棒系統的應用

在腰椎結核手術治療中內固定應用的目的在于重建脊柱的穩定性，避免出現后凸畸形加重，神經壓迫癥狀加重、截癱等晚發神經損害［5］。脊柱結核的病變部位大部分位于椎體，因此，很多學者［6～8］贊成側前方固定加植骨能給脊柱提供一個堅強的支撐。在本研究中，我們對結核破壞單個椎體及相鄰椎間盤的病例，進行后路的釘棒系統固定和前方鈦網植骨的方法對其進行固定和植骨，脊往后凸畸形均得到不同程度改善，平均矯正角度12°，術后5個月植骨基本融合，亦取得良好的效果。因此，我們認為，在下腰椎結核的治療中，單個椎體病變的手術固定方法和植骨方式是可以選擇前方鈦網植骨與后方釘棒系統的聯合應用的。

3.3 手術方式探討

對于下腰椎結核的常見手術方式包括：經前路病灶清除植骨鋼板內固定、經后路椎弓根內固定加前方入路行病灶清除植骨等。有文獻 ［9］報道一期前路病灶清除植骨內固定效果良好；有研究認為腰骶椎結核椎旁膿腫范圍較大，一般選擇傳統的前后聯合入路方式，或單純前路進行［10］。上述方法治療脊柱結核均取得了滿意效果。但都存在共同的缺點，即創面太大，手術時間長，出血量大，費用高，給病人身體和經濟上帶來很大的痛苦和壓力。在臨床工作中，我們發現下腰段結核根據椎旁膿腫范圍大小不同，可以對手術方式做一定的改進。對于椎旁膿腫在磁共振上的表現不超過病椎水平以下10cm的高度，椎體破壞不超過一個椎體及鄰近椎間盤組織的患者，我們選擇單純后路也可以達到清除前方病灶的效果。本組27例的術后結果有力的證明了該手術方式的有效性。但該方法存在的不足之處在于對術者的要求較高，需要在保護脊髓和神經根的前提下，于其間隙中進行深部操作。因此，筆者認為該方法只能在一定范圍內推廣。

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［10］田建洪，鮑銳，吳森，等 .一期前路病灶清除并內固定治療脊柱結核83例療效觀察 ［J］.臨床骨科雜志，2011，14（6）：617～619.