人工關節置換術后兩種預防深靜脈血栓方法的對比分析

王勇 （武漢科技大學附屬天佑醫院骨科，湖北 武漢430064）

隨著醫療技術的發展，人工關節置換術在各級醫院廣泛深入開展。下肢深靜脈血栓（deep vouns thrombosis，DVT）是其最常見的并發癥，若無有效預防措施，極易惡化轉移形成肺栓塞，這也是術后致死的主要原因，并易導致醫療糾紛［1］。因此，人工關節置換術后如何預防深靜脈血栓的形成，在術后治療中的地位越來越顯著。目前常用的預防措施有：注射小分子肝素、應用彈力襪、應用IPC等。單獨應用小分子肝素易引起出血相關性并發癥，我院在人工關節置換術后予以患者應用小分子肝素聯合應用彈力襪或IPC，并對兩種方法做對比分析。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2010年2月至2014年1月本院收治的人工膝關節和人工髖關節置換患者共241例，排除合并有凝血功能障礙、嚴重外周動脈血管疾病、慢性腎功能衰竭3期、對肝素過敏或有惡性腫瘤病史者、心功能3級及以下、急性血栓性靜脈炎。其中男118例，女123例，年齡38～81歲，平均（59±7.9）歲。高血壓113例，糖尿病48例，高脂血癥46例（均控制良好）。人工髖關節置換術131例（雙側22例），人工膝關節置換術110例（雙側17例）。術前下肢深靜彩超檢查均未發現有DVT。

1.2 方法

按入院順序將患者隨機分為2組。第1組（彈力襪組）120例，術后12h皮下注射小分子肝素（5000IU／d），至術后2周，同時在此基礎上聯合應用彈力襪，術后麻醉恢復后即穿戴彈力襪，在醫護人員指導下進行踝關節屈曲內外旋活動鍛煉。強調患者主動活動為主，每次活動時間約10～20min，每次間隔3～4h，連續2周。第2組（IPC組）121例，在使用小分子肝素的基礎上加用間IPC綜合預防治療：患者水平臥位，雙側下肢套上套筒，檢查松緊，確認套管、主機、套筒連接緊密，套管無扭曲打折，連接電源。初始，向套筒腳踝部緩慢充氣，充滿后保持壓力不變，然后依次是小腿、大腿部。通過腿套充氣部位依次”擠壓”下肢各部位，促使靜脈血液流出下肢，然后同時放氣，完成下肢血液的回流。片刻后重復上訴操作，持續30min，2次／d，至術后2周。

術后第2天、術后1周、術后2周時分別進行雙下肢深靜脈彩超檢查，密切觀察術后的出血征象（如黑便、咯血、血尿）和神經系統體征。

2 結果

本組241例患者，術后2周無死亡病例。彈力襪組術后并發下肢DVT共7例（5.8%），其中5例發現皮下出血，未見出現氣急、胸悶等肺栓塞癥狀；IPC組術后并發DVT共6例（5.0%），其中出現皮下出血2例，無并發肺栓塞患者。兩組之間DVT發生率無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓是人工關節置換術后最常見的并發癥之一，發生的直接原因是深靜脈內血液不正常凝結，阻礙了靜脈血液回流，可進一步誘發下肢靜脈型壞疽及肺栓塞，是術后致死的首要原因［2］。隨著人工關節置換術在我國各級醫院的迅速開展，術后DVT亦越來越常見。人工關節置換手術可導致下肢靜脈血流停滯、血液呈高凝狀態，并可造成血管壁內皮損傷，這些均是誘發靜脈血栓形成的高危因素［3］，如無有效的預防措施，則極易導致術后DVT的發生。據報道，未采取有效預防措施時，全髖關節置換術后DVT的發生率為42%～57%，全膝關節置換術后DVT的發生率為41%～85%［4］。

目前臨床上常用的預防手段有：皮下注射小分子肝素、術后機械預防措施等。小分子肝素是目前被認為最安全有效的抗凝藥物［5］，它可以使纖維蛋白上的凝血酶失活性，有起效快，低劑量高生物利用度等優點，一次計量可有效維持12～24h。報道顯示［6］，在歐洲，人工關節置換術一般在術前12h予以注射小分子肝素，在北美則是術后12～24h用藥，Hull等通過對比分析指出術前用藥有更佳療效，但術前用藥導致的出血問題較術后用藥更為嚴重。

DVT常見的機械預防措施有彈力襪、足底靜脈泵、IPC、小腿按摩、主動關節功能鍛煉、術后早期持續被動鍛煉等［7］。機械預防措施的優點在于沒有出血并發癥的危險，無需檢測凝血相［8］。下肢靜脈回流有深、淺兩組靜脈通道，針對該特點，給予患者穿戴彈力襪，收縮小腿肌肉，增加肌肉對深靜脈管腔壓力的左右，并且從腳踝部開始向上，產生遞減的梯度壓力效果，達到促進淺靜脈回流，阻止血液向下逆流，加速深靜脈血液回流的作用。Dennis等［9］研究發現在術后穿戴彈力襪能顯著減少下肢深靜脈血栓形成的發生。IPC預防DVT的原理主要在于其機械效應及人體生物化學效應［10］。通常情況下，肢體內靜脈官腔內的血液流動穩定且緩慢，當患者肢體受到外來均一壓力時，其生物組織構造及血管血流動力發生生理學變化。壓縮帶形成一個壓力梯度，梯度壓力造成靜脈管腔塌陷從而推動血液的流動，靜脈血液的停滯是DVT的三大病因之一，IPC可促進靜脈排空，同時防止血液在管腔內停滯，從而預防DVT的發生。另外上述過程還同時加速了下肢靜脈的回流，從而改善了下肢局部組織代謝的內環境，血漿內源性纖維蛋白溶解活性大大增加，可有效地防止下肢深靜脈血栓的發生。但是，高風險患者應用IPC的治療效果尚不能肯定。

目前國內外均推薦聯合使用藥物預防及機械預防。2009年，中華醫學會骨科學分會推出“中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南”，指南中強調，在骨科大手術（人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等）后常規進行抗凝綜合預防DVT，藥物預防DVT療效肯定，但應用抗凝藥物有增加圍手術期出血及相關并發癥發生率的不良作用；而另一方面，機械性預防手段單獨使用的效果亦不必藥物預防要有優勢，但其優點在于不會引起出血及與其相關的并發癥。因此，聯合使用不同的預防手段，即可避免不良并發癥又能提高預防效果，是目前預防骨科手術后DVT發生的共識［11］。但如何選擇具體的綜合預防措施，選擇何種機械預防措施聯合抗凝藥物仍有爭論。

本組研究中分別采用彈力襪及IPC，均取得了較好的預防DVT效果，兩組患者DVT發生率之間無統計學差異（P＞0.05），提示在各類骨科大關節置換術后，皮下注射小分子肝素聯合使用彈力襪或IPC綜合預防治療對預防下肢DVT發生都有顯著效果，但實際臨床手術后選擇中仍需結合醫院醫護人員的認識度、基礎醫療水平、患者經濟負擔能力、患者身體綜合狀況等實際情況，如IPC技術較成熟醫院可選擇IPC聯合肝素，高危人群及經濟負擔較大人群可使用彈力襪聯合肝素。

［1］劉長城 .應用足底靜脈泵或醫用彈力襪預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成 ［J］.山東醫藥，2011（28）：76～77.

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［10］Ryan M G，Westrich G H，Potter H G，et al.Effect of mechanical compression on the prevalence of proximal deep venous thrombosis as assessed by magnetic resonance venography ［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84：1998～2004.