慢性乙型肝炎病因病機再探

劉明坤，呂文良，趙慧慧，張婷婷，左 草

（中國中醫科學院廣安門醫院感染病科，北京 100053）

慢性乙型肝炎病因病機再探

劉明坤，呂文良*，趙慧慧，張婷婷，左 草

（中國中醫科學院廣安門醫院感染病科，北京 100053）

中醫認為，慢性乙型肝炎病機復雜，是濕、熱、毒、虛、瘀多個病理因素相互作用的結果，諸多因素相互影響，使得病情復雜多變，纏綿難愈。查閱錢英、鄒良才等名老中醫對本病病因病機的認識，再梳理后認為:濕熱疫毒侵襲羈留是主要的致病因素，正虛邪戀是疾病發展過程中的重要轉歸，肝脾腎是本病涉及的關鍵臟腑，瘀血阻滯是影響疾病發展的重要病理產物。

慢性乙型肝炎;病因病機;濕熱疫毒;正虛邪戀

慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的傳染性疾病，也是全球危害人類健康的主要疾病之一。全球約有20億人曾感染過乙型肝炎病毒，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和魘發性肝細胞癌（HCC）［1］。我國是HBV感染高流行區，自1992年對全國新生兒童接種乙肝疫苗納入計劃免疫后，1～59歲人群乙肝表面抗原攜帶率已經由1992年的9.75%下降至2008年的7.18%［2］。雖然表面抗原攜帶率較前明顯下降，但慢性乙型肝炎患者數量仍有約2 000萬人，是我國肝硬化和肝癌的主要病因，對人們健康危害極大［3］。

慢性乙型肝炎是現代醫學概念，中醫并無此病名。根據其發病特點以及臨床表現，可以歸于“黃疸”“脅痛”“積聚”“郁證”“痞滿”“腹脹”等病證，名老中醫是中醫造詣最深、臨床水平最高的群體，他們對于疾病的病機認識深刻，臨床療效顯著［4］。通過閱讀部分名老中醫治療慢性乙型肝炎的相關文獻，筆者認為可從以下幾個方面總結本病的病機。現將其進行梳理后歸納如下。

1 濕熱疫毒侵襲羈留是主要的致病因素

臨床上大部分的CHB患者可見食欲不振，口干口苦，小便黃，大便黏膩不爽，舌苔黃膩或黃，脈弦而滑等濕熱表現，疾病活動越明顯，濕熱的臨床表現越突出。而且CHB常見谷丙轉氨酶［5］以及乙型肝炎病毒核糖核酸定量不同程度異常，研究［6］表明，隨著血清丙氨酸氨基轉移酶的升高，濕熱證型在所有證型中所占比例逐漸增高，兩者存在正相關的關系，濕熱與乙型肝炎病毒核糖核酸定量水平亦有一定的相關性，故多數醫家認為針對本病的疫毒之邪，其性屬于濕熱，或同濕熱之邪兼夾為患。張赤志認為，病毒性肝炎主要是內蘊濕熱或感受疫邪雜氣，當機體適應性降低或者障礙時，雜氣強化致病病因，接觸而致病，臨證時要合理運用清熱解毒之法［7］。陳建杰認為濕熱之邪貫穿于乙型肝炎的始終，雖然該病發展的不同階段輕重有別，但是化濕是主要的主題，主張從濕論治［8］。薛博瑜認為濕熱疫毒是慢性乙型肝炎的主要致病因素，是該病發病的主要外因，濕熱疫毒之邪侵襲，毒邪伏留肝經血分，日久濕熱瘀毒互結肝脾是本病的主要病機，在治療上重視清熱解毒、涼血解毒、化濕解毒、化瘀解毒［9］。

2 正虛邪戀是疾病發展過程中的重要轉歸

邪正消長的規律貫穿于任何一種疾病的始終，或正勝邪退，或邪盛正衰，或正虛邪戀，慢性乙型肝炎亦是如此。中醫學理論中，正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。乙肝病毒在人群中普遍易感，但是感染后的轉歸和結局卻存在很大的區別。有的人感而即病，正邪交爭，出現急性黃疸型肝炎或者急性無黃疸型肝炎，若正氣充足，驅邪外出則病愈，若正氣虧虛，則邪氣伏留;有的人感而未病，邪伏血分留而不去，待正氣虧虛為患，可見邪氣與正氣的相互作用是本病的重要病機之一。邪氣之所以能侵襲機體發展為該病，是因為機體內在臟腑功能失調，氣血紊亂，正氣虛弱，不能御邪于外。而正氣不能及時驅邪外出，病邪長期羈留體內，正邪交爭，不斷耗傷正氣，出現邪侵而正虛，正虛而邪戀的局面，從而導致了疾病遷延慢性化。呂志平認為慢性肝炎的內因為正氣不足，尤其是肝脾的不足，此時濕熱疫毒之邪侵入不易被祛除，疾病發展過程中體內正虛邪實并存，虛實夾雜，而且正虛與邪實互為因果，影響疾病的發展、變化與轉歸［10］。諶寧生認為濕熱夾毒是慢性乙型肝炎的主要致病因素，正氣虛弱，脾腎功能受損是重要的病機［11］。張琪認為該病是疫毒之邪外侵后伏戀，與內在正氣不足、肝脾腎虛、氣血失和密切相關，疾病初期，病在氣分，病久入血絡，其中正虛邪戀是基本成因，虛實互見是病理特征［12］。

3 肝脾腎是本病涉及的關鍵臟腑

慢性乙型肝炎往往涉及多個臟腑，影響臟腑氣血而為患，但是主要影響的臟腑有肝脾腎三臟。慢性乙型肝炎傷及肝體，損及肝用，肝失疏泄，影響到氣機的運行以及相關臟腑的生理活動，造成氣血郁滯，疫毒之邪蘊結難解等局面;木賴土以滋養，土得木以疏通，見肝之病，知肝傳脾，在慢性乙型肝炎中，肝脾常常相互影響而見肝脾失調;若肝脾不調，脾失健運，氣血生化乏源，肝腎陰精則無以供給，肝脾久傷，由脾及腎，損及腎陽，而見脾腎陽虛，肝無血養而失柔，腎無精填而失潤，以致肝腎虧虛。

有的學者認為以肝體或肝用受損為主。錢英認為慢性乙型肝炎可見肝之氣陰、氣血受損和肝失疏泄，認為該病的病機特點為肝體肝用同損，首先損及肝體，繼而損及肝用［13］。林沛湘等［14］根據肝臟以陰血為本，以體為用的生理特點，認為該病的主要病機為肝臟陰血不足或者氣陰兩虛，肝體失養，濕熱、瘀血等病邪乘虛為患，在治療上注重養肝陰、益氣陰補虛為主進行治療。

有認為以脾虛為主者。脾居中州，為后天之本，運濕之樞紐，鄒良材認為脾胃是本病涉及的關鍵臟腑，脾運不健是該病的病機關鍵。本病是脾虛在前，肝病在后，病機為土壅而木郁或者土虛而木乘，最后導致土敗木賊而見臌脹重癥，治療時尤其重視調理脾胃，恢復脾胃健運之職［15］。李則藩認為本病雖然證候復雜多變，但是均具有脾胃虛弱、納運功能失健的共同特點，為素來脾胃虛弱，飲食起居不慎或思慮勞倦過度而復傷脾胃，而致外感濕毒，郁久化熱，脾胃受濕熱熏蒸而發病［16］。治療后，濕熱雖可清化，但是脾胃之氣難復，邪氣羈留難解，故轉為慢性者居多。

亦有認為以腎虛為主者。王靈臺根據肝屬木藏血，腎屬水藏精，肝腎同源的理論基礎，以及五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽，結合慢性肝病，病程日久，必然影響及腎的發展規律，參考現代醫學對于本病的認識，認為該病免疫力下降與腎主之元氣密切相關，主張用補腎的方法治療乙肝［17］。

4 瘀血阻滯是影響疾病發展的重要病理產物

臨床發現，肝纖維化肝硬化患者多伴有脅肋疼痛，入夜尤甚，肝脾腫大，肝掌、蜘蛛痣，面色晦暗，舌質紫暗、瘀斑，脈澀等血瘀的臨床表現。現代研究［18］表明肝血瘀阻程度與肝纖維化程度密切相關。血瘀在肝纖維化中與肝臟微循環障礙、肝纖維化結締組織增生及肝功能指標都有密切的相關性。姜春華認為肝炎的病理過程為肝細胞的腫脹壞死，歸屬于中醫瘀血范疇，患者肝區疼痛的癥狀是氣為血阻而致的疼痛，活血化瘀是治本之道［19］。曹月英認為該病病情反復波動，患者多見肝郁氣結，日久則氣滯血瘀為患，加之久病入絡，濕熱瘀滯血分，正氣虧虛等因素均可導致瘀血內阻，而瘀血內阻是肝炎向肝硬化早期以及肝硬化失代償轉化的病機關鍵，故認為血瘀于內是疾病發展的必然轉歸，亦是影響該病進一步發展的重要因素［20］。劉燕玲認為血瘀貫穿整個肝病的過程，肝炎肝纖維化的病理過程為毒邪內侵，久蘊體內，纏綿難愈，阻滯肝之經絡，經絡受阻，氣滯血瘀，隨著疾病的進展，血瘀的程度與肝纖維化程度密切相關，在治療中強調活血化瘀治療肝纖維化。以上觀點皆闡明，瘀血作為重要的病理產物，是肝炎肝纖維化的病機關鍵，是影響疾病發展變化的關鍵因素［21］。

綜上所述，該病病因病機復雜，并非單一因素致病，是濕、熱、毒、虛、瘀多個病理因素相互作用的結果，諸多因素相互影響，使得病情復雜多變，纏綿難愈。因患者的體質不同、致病因素或者所處疾病階段不同，其濕、熱、毒、虛、瘀的程度也不盡相同。這些病理因素相互聯系相互影響，共同決定了本病的發生、發展與轉歸，臨床上不可拘泥于其中一端，而要綜合考慮，明確不同時期不同階段病機的主要矛盾與次要矛盾，再有針對性的進行治療。

目前，慢性乙型肝炎仍是難以治愈的重大疾病之一［22］。現代醫家結合自身臨床觀察以及循證醫學研究，對本病進行了大量研究與實踐探索，但目前仍有很多亟待解決的臨床問題。若借助現代醫學的研究手段，從本病的病因病機學說入手，將理論、臨床、動物實踐等研究方法有機結合，對疾病的不同階段、不同病理機制、不同的免疫狀態、患者不同的體質等方面進行廣泛系統的比較研究，也許會對慢性乙型病毒性肝炎的病機提供更加深刻的認識以及更新的發現，以進一步指導本病的臨床治療，使本病的中醫治療取得更好的臨床療效。

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TCM about etiology and pathogenesis of chronic hepatitis B

LIU Mingkun，LYU Wenliang*，ZHAO Huihui，ZHANG Tingting，ZUO Cao
（Department of Infectious diseases，Guang An Men Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100053，China）

The etiology and pathogenesis of chronic hepatitis B is complicated.It Involves damping，heat，toxin，viscera deficiency，blood stasis.The interaction of multiple pathological factors makes the disease complex，hard to be cured.Through reading the essay of Old famous doctor of TCM，we summarize it to the following points:The damp heat and epidemic toxin are major risk factors of the disease;The lack of righteousness and the stagnation of evil influence are inevitable evolution of this disease;The key organs of the disease involved are liver，spleen and kidney;Blood stasis is important pathological products on the development of the disease.

chronic hepatitis B;etiology and pathogenesis;damp heat and epidemic toxin;lack of righteousness and stagnation of evil influence

R256.4

A

2095－6258（2015）04－0735－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.028

中國中醫科學院名醫名家傳承項目“姚乃禮學術思想與臨床經驗傳承研究”（CM2014GD1007）。

劉明坤（1987－），女，碩士，住院醫師，主要從事中醫內科、慢性肝病研究。

呂文良，男，醫學博士，主任醫師，電話－（010）88001120，電子信箱－lvwenliang@sohu.com

2015－02－11）