醫療失效模式及效應分析預防神經外科重癥患者皮膚損傷的研究

趙曉輝 曹櫻花

(北京軍區總醫院附屬八一腦科醫院，北京 100700)

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醫療失效模式及效應分析預防神經外科重癥患者皮膚損傷的研究

趙曉輝 曹櫻花

(北京軍區總醫院附屬八一腦科醫院，北京 100700)

目的 評估神經外科重癥患者皮膚損傷的危險因素，降低皮膚損傷的發生率。方法 運用醫療失效模式與效應分析(HFMEA)風險管理方法，分析神經外科重癥患者皮膚損傷的危險因素，制訂針對性的預防措施，進行流程改進及制訂皮膚損傷的管理流程。結果 管理前后皮膚損傷及壓瘡的發生率明顯下降，P<0.01。結論 HMFMEA風險管理方法在預防神經外科重癥患者皮膚損傷的風險評價和風險事前預防具有良好效果，可有效降低神經外科重癥患者皮膚損傷的發生率。

醫療失效模式與效應分析； 神經外科重癥患者； 皮膚損傷； 護理

醫療失效模式與效應分析(HFMEA)指在事故發生前，在設計階段就對各種可能的失效進行預計及量化評估的前瞻性研究方法[1]。HFMEA包括五個核心步驟：確定主題、組建團隊、繪制流程圖、進行危害分析、制定并執行改善措施[2]。其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，它作為一種質量管理模式，提出“一次就將事情完全做好”的全新管理理念[3]。HFMEA強調的是事件發生之前的行為，而不是事后補救，從而達到質量改進的目的。神經外科重癥患者因病情危重、昏迷、護理管道多等原因，易發生皮膚損傷，如壓瘡、會陰濕疹、皮膚擦傷、燙傷、凍傷、嚴重輸液滲漏等。為此，我院2012 年12 月-2013 年12 月應用醫療失效模式與效應分析模式，制訂針對性的預防措施及管理流程，預防神經外科重癥患者的皮膚損傷，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月-2013年12月我院神經外科重癥監護病房收治患者1 032例，其中，男587例，女445例。顱腦占位性病變398例，腦卒中378例，重型顱腦損傷130例，環枕畸形40例，腦疝86例。住院時間2～180 d，平均(6.0 ± 0.5)d。病人病情危重，多存在意識障礙、譫妄、躁動等精神癥狀，且病人多伴有癱瘓，護理管道較多，在皮膚護理方面存在諸多不安全因素。

1.2 方法

1.2.1 組建HFMEA項目團隊 2012年12月，腦科醫院成立了預防皮膚損傷小組，由腦科醫院科護士長、ICU護士長、病區護士長、手術室護士長、護理骨干、重癥監護病房醫生及營養師、藥師組成。項目組成員接受HFMEA的系統培訓，運用HFMEA分析步驟，對易導致神經外科重癥患者皮膚損傷的因素進行風險評估，制訂工作流程，討論持續改進方案。

1.2.1.1 制訂預防皮膚損傷的工作流程 患者入院時，評估患者皮膚情況及潛在皮膚損傷危險因素及程度，分析原因，確定高危人群，填寫評估表，制訂并實施預防措施。即評估—確定高危患者—制訂計劃—實施。

1.2.1.2 皮膚損傷的管理流程 (1)發生皮膚損傷后，責任護士要立即報告護士長及主管醫生，給予處理，并及時記錄在護理記錄單上，同時填寫“不良事件報告單”報告科護士長。(2)科護士長與病區護士長共同查看病人，與當班護士詢問發生經過及處理情況，安慰病人及家屬。對病區進行督導，召開HFMEA項目團隊會議，運用根本原因分析法分析案例，根據原因進行流程再造。(3)病區護士長組織案例分析，進行相關知識培訓。(4)科護士長考核護士對相關知識的知曉情況。(5)建立皮膚損傷不良事件記錄薄,記錄皮膚損傷發生的時間、皮膚損傷情況(部位、程度、范圍)，事情發生經過、原因、處理方法、整改措施、流程再造等。難免壓瘡按照皮膚損傷的管理流程執行。

1.2.2 確定醫療失效模式與效應 HFMEA 團隊進行了以下幾方面訓練:(1)在每一步驟中有可能發生的錯誤是什么(失效模式)。(2)為什么會發生這種錯誤(失效原因)。(3)這種錯誤的發生將會帶來什么影響(失效影響)。召集小組成員，采用“頭腦風暴法”，針對流程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式， 然后針對每個列出的失效模式，找出所有可能出現的失效原因、導致的結果，并記錄在 HFMEA 工作表中。HFMEA再由小組成員共同確定皮膚損傷的事先風險指數(RPN)。 RPN=(S)×(O)×(D)。S即影響嚴重性 ，O即失效模式出現的頻率 ，D即探測失效水平，S、O、D的等級分均為1～10分。事先風險指數(RPN)數值越大，說明該失效模式的危險度越高；S與D的值越大，失效模式的危險度越高；如果失效模式的RPN值>125，該模式就有必要采取措施進行改造[4]。神經外科重癥病房易發生皮膚損傷的高危人群。見表1。

表1 皮膚損傷的失效模式、原因及RPN值 分

由表1可見：高危患者(血壓偏低、骨盆骨折等強迫體位)、護士評估不到位、護理措施不到位是發生皮膚損傷的主要原因(即嚴重性及失效水平≥9)。根據失效模式的危險度高低，討論決定相關整改方案。

1.2.3 制訂持續改進方案 (1)落實預防皮膚損傷的工作流程：責任護士每2 h評估一次患者的皮膚情況，根據評估制訂/執行預防措施。(2)落實皮膚損傷的管理流程:即皮膚損傷不良事件的管理制度。(3)組織培訓：作為神經外科護理人員崗前培訓內容，包括皮膚損傷的概念；皮膚損傷的范圍(壓瘡、會陰濕疹、皮膚擦傷、燙傷、凍傷、嚴重輸液滲漏引起的皮膚損傷，靜脈炎引起的皮膚損傷)；皮膚的解剖；皮膚損傷的原因、預防措施；皮膚損傷的處理流程；護理評估，確定高危人群及評估方法。(4)加強低年資護士的培訓與監控，特別是前饋控制和環節控制,以減少皮膚損傷事件的發生。

2 結果

應用HFMEA管理前后皮膚損傷的部位、類型、程度 見表2。

表2 皮膚安全管理前后皮膚損傷及壓瘡的比較 例

3 討論

3.1 HFMEA的關鍵是識別失效模式、失效原因 在神經外科重癥患者預防皮膚損傷的管理中應用HFMEA方法，從患者病情及所處的環境及使用醫療設備等，檢視危害患者的高風險因子，找出潛在失效模式、失效原因與失效影響。神經外科重癥患者有導致皮膚損傷的高風險因子，如病情危重、血壓不穩、皮下毛細血管血液循環障礙,致皮膚彈性降低、厚度變薄、對外界各種刺激的耐受性和傷口修復能力降低,易發生皮膚損傷。神經外科重癥患者潛在的環境與設備危險：如患者帶有各種管路，使用冰毯、約束帶、監護儀等(監護儀無創血壓監測，袖帶壓迫皮膚，造成上臂皮膚紅、腫；無創血壓測量頻次過密，持續時間過長，不經常更換袖帶包裹部位，造成袖帶包裹部位皮膚發生急性損傷)。我們運用HFMEA管理方法，針對潛在的危險因素提出了改進方案，從而減少/避免了由于病人所處環境及醫療設備造成的皮膚損傷。

3.2 HFMEA管理重在落實預防皮膚損傷的護理流程 HFMEA其起始步驟是護理評估，如評估不全，如表1所列其S值為10分，極易發生皮膚損傷。HFMEA管理后，加強了對腹瀉、使用約束帶、冰毯、帶有管路及監測等病人的皮膚評估，執行了皮膚損傷的預防流程，有效地降低了護理人員評估與措施不到位中的S及RPN值，使皮膚損傷發生為零。在難免壓瘡的管理中，如腦外傷合并骨盆骨折及血壓不穩/腦出血病人其S值最高。HFMEA應用皮膚損傷的管理流程，即填寫難免壓瘡報告表，召開HFMEA項目團隊會議，運用根本原因分析法分析難免壓瘡案例，制訂預防措施。如對骨盆骨折病人使用電動氣墊床，且每30 min按摩受壓部位皮膚，促進血液循環,3例骨盆骨折難免壓瘡患者未發生壓瘡。血壓不穩/腦出血、嚴重心衰不能翻身患者，首先使用電動氣墊床，其次改變身體重力方向一次，即身體一側抬高30°～40°，抬高側背部下方墊軟枕，1～2 h后改為平臥位，平臥位后1～2 h再改為另一側臥位，如此交替，以緩解局部受壓。對護理人員進行培訓，護士長考核，科護士長每日評估患者，經實施皮膚損傷的管理流程，300例該類難免壓瘡患者其壓瘡發生率為零。手術時間>4 h患者，術前受壓部位貼減壓貼，避免因手術不能更換體位產生的難免壓瘡。采用HFMEA管理后，難免壓瘡的發生率為零。

醫療失效模式與效應分析作為一種風險管理工具，使護理管理者充分發揮系統防御對缺陷的屏蔽功能，能有效評估神經外科重癥患者皮膚損傷的潛在風險，制訂相關的預防流程及管理流程，是一種有效的前瞻性風險管理方法。

[1] Joseph,G.R.,Erik,S.,James,et al.Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis:The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System[J].The Joint Commission Journal on Quality,2002,28(5):248-267.

[2] 葛津津，劉薇群，陸佳韻，等. 醫療失效模式及效應分析在醫療風險管理中的應用現狀與對策[J].護理管理雜志，2013，13(8)：561-562.

[3] Joseph GR，Erik S，James PB. Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis: The National Center for Patient Safery Prospective Risk Analysis System Jt Comm J Qual[J]. Improvement，2002，28(5):248-262.

[4] 周佛香.FMEA失效模式在護理流程改造的應用[J].現代護理，2009，6(35)：83-84.

Healthcare failure mode and effect analysis for prevention skin injury for severe patients in Neurosurgery department

Zhao Xiaohui，Cao Yinghua

(TheAffiliated81BrainHospitalofGeneralHospitalofBeijingMilitaryRegion,Beijing100700)

Objective To evaluate the risk factors of skin injury for severe patients in department of Neurosurgery, to reduce the incidence of skin damage. Method Using failure mode and effect analysis (HMFMEA) method of risk management, the risk factors skin injury for severe patients in Neurosurgery department was analyzed. Corresponding preventive measures was formulated for process improvement and making skin injury management process. Result The occurrence rate of pressure ulcer and skin damage before and after management was significantly decreased(P<0.01). Conclusion MFMEA risk management method in the skin injury risk assessment and prevention for severe patients in neurosurgery department was effective. It can effectively decrease the incidence of skin injury for severe patients in neurosurgery department.

Healthcare failure mode and effect analysis; Critically ill patients in neurosurgery department; Skin damage；Nursing

趙曉輝(1962-)，女，吉林長春，本科，副主任護師，護士長，研究方向：神經外科護理，護理管理

R471

A

1002-6975(2015)05-0408-03

2014-07-21)