聯合手術治療老年性白內障合并特發性黃斑前膜的臨床療效

金琴輝，項振揚，鄭 玥

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聯合手術治療老年性白內障合并特發性黃斑前膜的臨床療效

金琴輝，項振揚，鄭 玥

目的 探討白內障超聲乳化人工晶體植入術聯合玻璃體切割黃斑前膜剝除術治療老年性白內障合并特發性黃斑前膜的臨床療效。方法 選取2012年2月—2013年2月于臺州恩澤醫療中心診斷為老年性白內障合并特發性黃斑前膜并接受聯合手術治療的患者37例(37眼)，采用白內障超聲乳化人工晶體植入術聯合玻璃體切割黃斑前膜剝除術,術后隨訪至少6個月以上，光學相干斷層掃描測量分析黃斑中心凹部位視網膜厚度和結構變化，并記錄矯正視力及視物變形、術后并發癥等情況。結果 37眼均予一期植入后房型人工晶體，黃斑前膜完整剝除，術后視力改善率91.9%(34/37)；術前存在視物變形18例，術后視物變形改善12例，視物變形消失6例。術后6個月視力(0.43±0.17)較術前(0.22±0.16)提高(t=11.467，P<0.01)。術后黃斑區視網膜平均厚度為(275.68±80.38)μm較術前的(483.05±141.94)μm下降(t=14.223，P<0.01)。未發生視網膜脫離、黃斑裂孔及黃斑前膜復發等并發癥。結論 白內障超聲乳化人工晶體植入術聯合玻璃體切割黃斑前膜剝除術治療老年性白內障合并特發性黃斑前膜可明顯改善視力、安全有效，值得臨床推廣。

白內障；超聲乳化白內障吸除術；玻璃體切除術；特發性黃斑前膜

金琴輝，項振揚，鄭玥.聯合手術治療老年性白內障合并特發性黃斑前膜的臨床療效[J].中國全科醫學，2015，18(12)：1446-1449.[www.chinagp.net]

Jin QH,Xiang ZY,Zheng Y.Clinical curative effect of combined surgery of age related cataract concomitant with idiopathic macular membrane[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1446-1449.

特發性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membranes，IMEM) 常見于50歲以上的老年人,指發生在黃斑區及其附近的視網膜內界膜與玻璃體膜兩個界面之間、以細胞增生形成的纖維膜，且排除原發眼底疾病的一類疾病,其收縮可引起視網膜皺縮成褶、小血管扭曲、變形[1]，從而導致視力下降及視物變形。老年性白內障則是我國老年人致盲的主要因素，兩者合并存在嚴重降低老年人的生活質量。對于兩者聯合手術的相關報道較少，故本研究對臺州恩澤醫療中心收治的老年性白內障合并IMEM患者采用聯合手術治療，觀察其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月—2013年2月于臺州恩澤醫療中心診斷為老年性白內障合并IMEM并接受聯合手術治療的患者37例(37眼)，其中男12例(12眼)，女25例(25眼)；年齡均>50歲，平均年齡65.5歲；左眼20例，右眼17例；病程3個月～6年，平均病程(2.2±1.7)年。均無嚴重全身基礎疾病，無明顯手術禁忌證；存在明顯的晶體混濁，且黃斑前膜已致全層視網膜皺褶、牽拉引起中心凹淺脫離或移位、黃斑水腫，嚴重影響視力；術前矯正視力<0.3,伴或不伴視物變形，或矯正視力>0.3但有明顯的視物變形；并排除視網膜血管阻塞、視神經萎縮、葡萄膜炎、糖尿病性或高血壓性視網膜病變、老年性黃斑變性、黃斑裂孔等其他眼底病變。

1.2 方法 手術操作均由同1名長期從事白內障、玻璃體視網膜手術的醫師進行；術前、術后的檢查與隨訪均由同1名觀測者完成，視力表、眼壓計、眼底鏡及光學相干斷層掃描(OCT)術前、術后均使用同一機器。

1.2.1 主要儀器及材料 NIDEK綜合驗光儀AR-330A；海德堡光學相干斷層掃描儀69121；美國博士倫CX3000超乳玻切一體機；MollER手術顯微鏡；HOYA疏水性藍光濾過軟性丙烯酸樹脂后房型人工晶體。

1.2.2 手術方法 做上方透明角膜切口，撕囊后行水分離、水分層，采用劈核碎核法行白內障超聲乳化吸除，囊袋內植入折疊式人工晶體，縫合角膜切口。做標準閉合式20 G玻璃體切割三通道，切除玻璃體，粘連較松的前膜予直接撕除，粘連緊密者先用鉤針勾離視網膜面再予撕除；最后檢查處理周邊視網膜，平衡鹽溶液填充，對于黃斑區存在嚴重視網膜撕裂患者予玻璃體腔C3F8填充以更好地頂壓視網膜。14例患者術中使用曲安奈德混懸液輔助玻璃體后脫離及前膜剝除。

1.2.3 觀察指標 術后隨訪至少6個月，記錄術后6個月OCT測量術眼黃斑中心凹部位視網膜厚度和結構變化，并記錄矯正視力及視物變形、術后并發癥等情況。

2 結果

2.1 一般情況 患者術中均未發生醫源性視網膜裂孔及晶體后囊膜破裂，囊袋內一期植入后房型人工晶體。術中在剝除前膜時造成黃斑周圍少許毛細血管性出血15例，術后均自行吸收；術中探查周邊視網膜裂孔4例，周邊視網膜發現裂孔前期視網膜變性灶3例；術中使用曲安奈德注射液14例，術中玻璃體腔使用C3F8填充3例，使用過濾空氣填充2例。術后一過性眼壓升高6例，壓力24～37 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，經布林佐胺滴眼液、噻嗎洛爾滴眼液等降眼壓處理后均恢復正常；術后短期角膜輕度水腫15例，術后2～3 d消退。術后隨訪6個月，黃斑形態、周圍血管走行一般在術后3個月趨于穩定；術后早期僅有7例視力得到了提高，另30例視力反而較術前下降，術后1個月視力開始上升，至術后3～6個月趨于穩定，除3例無提高外余視力均較術前有不同程度提高。隨訪末期所有患者黃斑前膜完全剝除無復發，后房型人工晶體在位情況良好，未發生黃斑囊樣水腫、視網膜脫離、黃斑裂孔及黃斑前膜復發等并發癥。

2.2 手術前后視力情況 術后末次隨訪視力提高34眼(91.9%)，其中提高2行以上27眼(73.0%)；不變3眼(8.1%)。術前存在視物變形18例，術后視物變形改善12例，視物變形消失6例；術前平均視力為(0.22±0.16)，術后末次隨訪為(0.43±0.17)，差異有統計學意義(t=11.467，P<0.01)。

2.3 手術前后黃斑區形態結構及視網膜厚度 術前37眼眼底鏡下均可見黃斑區玻璃膜樣反光，黃斑放射狀皺褶形成，周圍血管扭曲變形，OCT均提示黃斑區視網膜前存在一高反射光帶，牽拉黃斑致變形隆起、視網膜增厚。所有患者黃斑中心凹消失，其中中心凹隆起超過視網膜平面28例，黃斑區視網膜神經上皮質存在囊腔樣改變者15眼，已有淺層視網膜撕裂者2眼。術后37眼眼底鏡下可見黃斑區膜樣反光消失，末次隨訪時黃斑放射狀皺褶消失，其中2眼黃斑周圍血管仍扭曲明顯，30眼黃斑周圍血管走形基本恢復；術后37眼OCT均提示黃斑區視網膜前高反射光帶消失，4眼黃斑中心凹仍隆起超過視網膜平面，27眼黃斑中心凹曲線形成，黃斑區視網膜神經上皮質存在囊腔5眼，無黃斑裂孔形成(見圖1～4)。術后OCT發現黃斑區視網膜厚度均有不同程度的下降；術前黃斑區視網膜厚度為(483.05±141.94)μm，術后末次隨訪為(275.68±80.38)μm，差異有統計學意義(t=14.223，P<0.01)。

圖1 術前OCT可見緊貼黃斑區視網膜前的一條中高反射信號帶，牽拉視網膜形成皺褶和水腫，黃斑變形

Figure 1 On the preoperative OCT image,the adherent macular epiretinal membrane appeared as a moderate preretinal hyper-reflective band,which induced the formation of the retinal folds and edema and the macular distortion

圖2 術后OCT表現：視網膜前中高反射信號帶消失，黃斑中心凹解剖形態逐漸恢復，患者視力由術前的0.5提高到術后0.8

Figure 2 Postoperative OCT image demonstrated disappearance of moderate preretinal hyper-reflective band and showed release of macular contraction.The visual acuity was improved from 0.5 to 0.8 after surgery

圖3 患者術前視力0.2，OCT提示黃斑區視網膜前一條中高反射信號帶，牽拉視網膜增厚水腫，黃斑變形，黃斑區血管扭曲

Figure 3 This patient had a preoperative visual acuity of 0.2,the OCT image showed a moderate preretinal hyper-reflective was adherent to the macular.The contraction caused retinal edema and macular distortion and tortuosity of macular vessels

圖4 患者術后最佳矯正視力恢復至0.8，視網膜前中高反射信號帶消失，黃斑中心凹解剖形態及血管走形恢復

Figure 4 The postoperative best corrected visual acuity was improved to 0.8.The OCT image showed the disappearance of moderate preretinal hyper-reflective band,and resolution of macular anatomy and retinal vessel distribution

3 討論

黃斑前膜保守治療無效，目前采用玻璃體切割黃斑前膜剝除術治療。但因玻璃體手術能加快白內障發展，玻璃體術后視力提高仍受到白內障的限制[2]。而對于老年性白內障合并IMEM，臨床研究認為，黃斑前膜已造成黃斑牽拉者單行白內障手術后視力提高有限致不能完全脫殘，仍需眼底病進一步治療[3]。故合并上述疾病的患者需承受2次手術，這給老年患者的精神、經濟及生理上均帶來了一定的打擊。故在保證手術療效及安全性的前提下，成功施行黃斑前膜聯合白內障手術意義深遠。

玻璃體切割術后進行白內障手術，因失去玻璃體對晶體的支撐，術中容易發生晶體后囊膜破裂、懸韌帶離斷，從而增加白內障手術的難度并降低其成功率；而白內障術后進行玻璃體手術，因其后發性白內障的高發生率(60%)[4]，嚴重影響術野清晰，即使預先行激光后囊膜切開，在二期黃斑前膜手術中也會因周邊混濁囊膜遮擋，致無法探查周邊視網膜情況，而導致視網膜脫離、醫源性視網膜裂孔等并發癥。故白內障與玻璃體聯合手術成為必要。既往白內障采用經平坦部晶狀體切除或行現代白內障囊外摘除術，前者給后房型人工晶體的植入帶來了困難，后者因較大的手術切口使玻璃體切割時難以維持穩定的眼內壓，這使得白內障手術與玻璃體手術無法同期進行。現在白內障超聲乳化技術的日趨成熟及玻璃體切割器械的改進解決了上述缺陷，既可以同期植入后房型人工晶體也不妨礙玻璃體切割術的順利進行。本研究采取白內障超聲乳化人工晶體植入術聯合玻璃體切割黃斑前膜剝除術的優點：可維持穩定的眼內灌注壓、手術切口小、操作不受晶體混濁或玻璃體缺如狀態的干擾、術后反應輕、并發癥少等。同時可一期探查周邊視網膜情況，在本研究的37眼中，周邊視網膜存在嚴重病灶共有7眼，4眼已經發生視網膜裂孔，若術中不予發現處理，則在玻璃體切割術后會發展為視網膜脫離[5]，導致潛在的醫療糾紛。本研究所有患者一期植入后房型人工晶體于囊袋，黃斑前膜完整剝除，且術后隨訪后房型人工晶體無移位、黃斑前膜無復發，術后視力較術前提高及術后視網膜厚度較術前降低，視物變形改善率100.0%，視覺質量得到明顯提高，無嚴重并發癥發生。由于檢查手段較合理，由專人檢查記錄樣本信息，患者隨訪依從性良好，本研究結果可靠，結合上述手術優勢，證明該聯合手術安全、有效、可行。這與國內外其他學者在合并老年性白內障的眼底疾病治療中采取白內障超聲乳化吸除玻璃體切割聯合手術展示的優勢是一致的[6-7]。

手術關鍵是黃斑前膜的完整剝除及手術精巧性；術中玻璃體腔注入曲安奈德注射液可提高手術成功率[8-9]。對于手術時機則沒有統一標準，目前國內外大多數學者主張早期手術治療以助于較好的視功能恢復[5，10]。與國內其他學者報道的病例相比，本研究患者術后早期視力恢復差，早期視力提高率低，主要原因為黃斑形態的恢復緩慢、黃斑水腫及玻璃體手術鞏膜切口縫線所致的散光。本研究術前存在黃斑水腫患者達15例，術后1個月時黃斑水腫患者達23例，術后6個月黃斑水腫患者為5例；術后1個月黃斑中心凹形態顯現6例，術后3個月黃斑中心凹形態顯現14例，術后6個月為27例(包括中心凹形態有但較淺者)。而玻璃體手術切口產生的散光尚未做進一步的統計分析。雖早期視功能恢復緩慢，但末次隨訪視力提高者達91.9%，療效滿意。

綜上所述，白內障超聲乳化人工晶體植入術聯合玻璃體切割黃斑前膜剝除術安全有效、便捷，值得臨床推廣。由于該手術操作時間相對延長，患者必須要有良好的手術耐受性；高齡且體質衰弱者可能單行快速的白內障超聲乳化人工晶體植入術的手術綜合效果優于聯合手術。對于白內障黃斑前膜聯合手術和分次手術的手術療效是否存在差異，因本研究樣本量相對較小、缺乏對照，需將來開展聯合手術與分次手術的對照研究。

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修回日期：2014-10-20)

(本文編輯：陳素芳)

Clinical Curative Effect of Combined Surgery of Age Related Cataract Concomitant With Idiopathic Macular Membrane

JINQin-hui,XIANGZhen-yang,ZHENGYue.

DepartmentofOphthalmology,TaizhouEnzeMedicalCenter,Taizhou318050,China

Objective To explore the clinical curative effect of phacoemulsification(PEA),intraocular lens(IOL) implantation combined with pars plana vitrectomy(PPV),macular membrane(MEM) peeling on age related cataract concomitant with idiopathic epiretinal membrane(IMEM).Methods 37 patients(37 eyes) with age related cataract concomitant with IMEM admitted to Taihou Enze Medical Center from February 2012 to February 2013 were selected.The patients were given combined surgeries of PEA,IOL implantation,PPV and MEM peeling.All the patients were given follow up for at least six months.Macular thickness and morphologic changes were observed by optical coherence tomography(OCT).Postoperative best-corrected visual acuity(BCVA),interocular pressure,the severity of metamorphopsia and postoperative complications were recorded.Results Posterior chamber IOL was implanted and EME was entirely removed in all eyes(n=37) during the primary operation.The postoperative BCVA improved in 91.9%(34/37) of cases.18 cases had metamorphopsia,and it was improved in 12 cases and disappeared in 6 cases postoperatively.After a six month follow-up,the average BCVA was(0.43±0.17) postoperatively,there was a significant increase in BCVA compared with the preoperative BCVA of(0.22±0.16)(t=11.467,P<0.01).Mean macular thickness of the eyes were(483.05±141.94)μm preoperatively and(275.68±80.38)μm postoperatively,showing a statistically significant difference(t=14.223,P<0.01).No adverse reactions like retinal detachment,macular hole and MEM recurrence were found.Conclusion Combined surgery of PEA,IOL implantation and PPV,MEM peeling in the treatment of age related cataract concomitant with IMEM is safe and effective,and is worthy of clinical promotion.

Cataract；Phacoemulsification；Vitrectomy；Idiopathic macular epiretinal membranes

318050 浙江省臺州市，臺州恩澤醫療中心眼科部

金琴輝，318050 浙江省臺州市，臺州恩澤醫療中心眼科部；E-mail:jinqh@enzemed.com

R 776.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.018

2014-05-06；