慢性病患者選擇三級甲等醫院單純購藥原因的調查分析

杜 靜，朱繼紅

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慢性病患者選擇三級甲等醫院單純購藥原因的調查分析

杜 靜，朱繼紅

目的 調查慢性病患者選擇三級甲等醫院單純購藥的原因，對比三級甲等醫院及社區衛生服務中心(站)(社區)購藥情況的滿意度，對社區醫療改革提出建議。方法 采用方便抽樣的方法，2014年1—3月在北京大學人民醫院(三級甲等醫院)門(急)診選擇500例單純購藥的慢性病患者進行現場問卷調查。調查問卷的內容包括影響患者選擇三級甲等醫院單純購藥的內部和外部因素、患者對三級甲等醫院及社區購藥的滿意度(分為非常滿意、較滿意、一般滿意、較不滿意、很不滿意)、滿意及不滿意的原因以及對社區改進的意見等。結果 回收有效問卷469份，男226例，女243例；年齡以≥60歲為主；職業以離退休人員居多；文化程度以高中/中專為主；家庭年收入以5～<10萬居多；醫療保險類型主要為享有城鎮職工醫療保險。356人次(75.9%)認為三級甲等醫院藥品種類齊全，345人次(73.6%)認為三級甲等醫院藥品質量有保障，269人次(57.4%)認為醫院離家或單位近、方便，160人次(34.1%)長期習慣在該院購藥。患者對三級甲等醫院購藥非常滿意53例、較滿意236例、一般滿意141例、較不滿意33例、很不滿意6例；患者對社區購藥非常滿意21例、較滿意199例、一般滿意203例、較不滿意41例、很不滿意5例。慢性病患者對三級甲等醫院購藥不滿意的原因：378人次(80.6%)認為排隊等待時間過長，132人次(28.1%)認為可購藥品時間受限，102人次(21.7%)認為在購藥過程中可購藥品種類受限。慢性病患者對社區購藥不滿意的原因：398人次(84.9%)認為社區藥品種類不全，316人次(67.4%)質疑社區藥品質量，261人次(55.7%)認為單次可購藥品時間短。患者對社區滿意度的平均秩次(430.65)小于對三級甲等醫院滿意度的平均秩次(508.35)(u=91 760.500，P<0.001)。患者對社區改進的意見是提高醫療工作人員的素質、擴大藥品種類、改善醫療環境、改進醫療設備、延長單次可購藥品的時間、提高藥品報銷比例。討論 慢性病患者三級甲等醫院購藥滿意度較高，但社區購藥滿意度一般，為促進慢性病患者選擇社區購藥，應結合患者醫療需求，適度擴大社區藥品種類，健全和完善藥品質量監管體系以確保社區藥品質量，加大宣傳力度以提高患者對社區藥品的質量信賴度，提高社區衛生服務整體實力。

慢性病；社區衛生中心；醫院；藥品

杜靜，朱繼紅.慢性病患者選擇三級甲等醫院單純購藥原因的調查分析[J].中國全科醫學，2015，18(12)：1463-1467.[www.chinagp.net]

Du J,Zhu JH.Survey and analysis of the reasons for the patients with chronic diseases selecting third-level grade A hospitals to buy medicine[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1463-1467.

“看病難”已經成為我國城鄉居民認為最突出的社會問題，是目前中國主要的社會矛盾之一。而這一問題在中國大城市表現的尤為突出，其中首當其沖的是大城市的三級甲等醫院。已有數據統計顯示，2013年北京市醫療機構診療人次數達21 882.5萬，其中79家三級甲等醫院診療人次數達9 806.2萬，占診療總人次數的44.8%。與之相比，全市1 926家社區衛生服務中心(站)(以下簡稱“社區”)總診療人次數為4 745.7萬，占診療總人次數的21.7%[1]。究其原因，北京市三級甲等醫院不僅承擔著周邊地區乃至全國疑難雜癥診療的任務，還承擔著本市居民常見病及多發病的醫療服務[2]，同時也承擔著本市慢性病患者長期單純購藥的基礎醫療服務。在當前形勢下，為了解慢性病患者選擇三級甲等醫院單純購藥的原因，進而為社區藥品的調整及完善提供參考及建議，最終緩解三級甲等醫院的就診壓力，本研究開展了關于慢性病患者選擇三級甲等醫院購藥情況的調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)慢性病患者處于疾病的穩定期，病程無要求；(2)選擇北京大學人民醫院門(急)診單純購藥的患者，所購藥品為慢性病防治所需；(3)北京市及在北京市長期居住、工作、學習的患者。排除標準：(1)患者處于慢性病急性期；(2)患者就醫目的非單純購藥，如需進一步檢查及治療者；(3)患者患慢性病，但本次所購藥品非防治慢性病所需，如慢性病患者患陰道炎購藥者；(4)非北京市及北京市長期居住、工作、學習的患者。

1.2 調查對象 采用方便抽樣法，于2014年1—3月在北京大學人民醫院(三級甲等醫院)門(急)診選擇500例單純購藥的慢性病患者進行現場問卷調查。

1.3 調查方法 因以前沒有同類問卷，所以本問卷為結合本研究目的與意圖，查閱相關文獻后自行設計，并預先在門(急)診抽查符合納入標準的患者進行預調查，結合患者意見完善問卷。調查問卷的內容包括影響患者選擇三級甲等醫院單純購藥的內部和外部因素、患者對三級甲等醫院及社區購藥的滿意度(分為非常滿意、較滿意、一般滿意、較不滿意、很不滿意)、滿意及不滿意的原因以及對社區改進的意見等。其中，影響患者選擇三級甲等醫院單純購藥的內部因素有性別、年齡、職業、文化程度、家庭年收入、醫療保險類型等；而影響患者單純選擇三級甲等醫院購藥的外部因素包括藥品種類、藥品質量、距離、長期習慣、單次可購藥品數量、報銷比例及其他等；外因是本文研究的重點。

采用無記名、自選打勾式調查。共發放500份調查問卷，回收有效問卷469份，有效回收率為93.8%。不識字和填寫有困難的患者由調查員代填。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1建立數據庫，進行平行雙錄入與核查，使用SPSS 17.0軟件進行描述性分析，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性病患者選擇三級甲等醫院單純購藥的內部因素 469例慢性病患者中，男226例，女243例；年齡以≥60歲為主；職業以離退休人員居多；文化程度以高中/中專為主；家庭年收入以5～10萬居多；醫療保險類型主要為享有城鎮職工醫療保險(見表1)。

表1 慢性病患者的基本特征

2.2 影響慢性病患者選擇三級甲等醫院單純購藥的外部因素 影響慢性病患者選擇三級甲等醫院單純購藥的7個外部因素中，356人次(75.9%)認為三級甲等醫院藥品種類齊全，345人次(73.6%)認為三級甲等醫院藥品質量有保障，269人次(57.4%)認為醫院離家或單位近、方便，160人次(34.1%)因長期習慣在該院購藥(見表2)。

表2 慢性病患者選擇三級甲等醫院單純購藥的原因(多選，n=469)

Table 2 The reasons for patients with chronic diseases selecting third-level grade A hospitals to buy medicine

選擇人數(人次)百分率(%)排序三級甲等醫院藥品種類齊全35675.91三級甲等醫院藥品質量有保障34573.62醫院離家或單位近、方便26957.43長期習慣在該院購藥16034.14單次可購藥品數量大10322.05藥品報銷比例高388.16其他原因143.07

2.3 慢性病患者對三級甲等醫院購藥的滿意度 慢性病患者對三級甲等醫院購藥非常滿意53例(11.3%)、較滿意236例(50.3%)、一般滿意141例(30.1%)、較不滿意33例(7.0%)、很不滿意6例(1.3%)(見圖1)。

圖1 慢性病患者對三級甲等醫院購藥的滿意度

Figure 1 The satisfaction of buying medicine in third-level grade A hospitals for the patients with chronic diseases

2.3.1 慢性病患者對三級甲等醫院購藥滿意的原因 378人次(80.6%)認為藥品種類齊全，342人次(72.9%)認為藥品質量有保障，93人次(19.8%)認為單次可購藥品數量大，38人次(8.1%)認為藥品報銷比例較高，8人次(1.7%)選擇其他原因。

2.3.2 慢性病患者對三級甲等醫院購藥不滿意的原因 378人次(80.6%)認為排隊等待時間過長，132人次(28.1%)認為可購藥品時間受限，102人次(21.7%)認為在購藥過程中可購藥品種類受限，29人次(6.2%)認為藥品報銷比例低，14人次(3.0%)選擇其他原因。

2.4 慢性病患者對社區購藥的滿意度 慢性病患者對社區購藥非常滿意21例(4.5%)、較滿意199例(42.4%)、一般滿意203例(43.3%)、較不滿意41例(8.7%)、很不滿意5例(1.1%)(見圖2)。

2.4.1 慢性病患者對社區購藥滿意的原因 396人次(84.4%)認為離家或單位近、方便，372人次(79.3%)認為等待時間短，368人次(78.5%)認為社區購藥環境好，325人次(69.3%)認為藥品報銷比例高，9人次(1.9%)選擇其他原因。

2.4.2 慢性病患者對社區購藥不滿意的原因 398人次(84.9%)認為社區藥品種類不全，316人次(67.4%)質疑社區藥品質量，261人次(55.7%)認為單次可購藥品時間短，54人次(11.5%)認為報銷比例低，1人次(0.2%)選擇其他原因。

2.5 慢性病患者對三級甲等醫院和社區購藥滿意度比較 將非常滿意、較滿意、一般滿意、較不滿意、很不滿意分別定義為5、4、3、2、1，采用兩獨立樣本的秩和檢驗，慢性病患者對社區滿意度的平均秩次(430.65)小于對三級甲等醫院滿意度的平均秩次(508.35)，差異有統計學意義(u=91 760.500，P<0.001)。

2.6 對社區改進的意見 按照患者選擇頻率從高到低排列，分別是提高醫療工作人員的素質、擴大藥品種類、改善醫療環境、改進醫療設備、延長單次可購藥品的時間、提高藥品報銷比例(見表3)。

圖2 慢性病患者對社區購藥的滿意度

Figure 2 The satisfaction of buying medicine in community health service centers(stations) for the patients with chronic diseases

表3 慢性病患者對社區改進的意見(多選，n=469)

Table 3 The patients′ suggestions on the reformation of community health service

意見患者人數(例)百分率(%)提高醫務人員的素質33771.9擴大藥品種類29262.3改善醫療環境17637.5改進醫療設備12125.8延長單次可購藥品的時間11524.5提高藥品報銷比例6213.2

3 討論

本調查顯示，慢性病患者選擇三級甲等醫院單純購藥的原因依次為三級甲等醫院藥品種類齊全、藥品質量有保障、醫院離家或單位近、方便、長期習慣在該院購藥、單次可購藥品數量大、藥品報銷比例高，其中最集中反映的原因是三級甲等醫院藥品種類齊全及藥品質量有保障。本調查中慢性病患者對三級甲等醫院購藥情況總體滿意度高于社區，其原因也集中在社區藥品種類不全、藥品質量無法保障，故患者不得不選擇三級甲等醫院購藥。針對這些問題，結合患者對社區的改進意見，政府應采取相應的措施以提高慢性病患者對社區藥品及社區的認可度及滿意度。

3.1 結合患者醫療需求，適度擴大社區藥品種類 隨著社會經濟的發展、城市化、人口老齡化進程的加快及人們生活方式的改變，人群疾病構成發生變化，慢性病已經成為我國居民罹患的主要疾病，因此患者對此類藥品的需求量較大。而國家基本藥品中部分慢性病用藥品種數量較少，導致一些患者在基層醫療衛生機構無法獲得必需藥品，如糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病用藥[3]，使得這些慢性病患者無法一次性在社區機構購齊自己所需的藥品，常需要在社區和醫院之間往返多次，給居民就醫買藥造成極大不便，也無形中加重了三級甲等醫院的醫療負擔。這既影響了基層醫療衛生機構作用的發揮，也對患者造成了新的不便[3]。因此國家仍應繼續完善國家基本藥品目錄，要通過循證醫學的研究結果，了解基層醫療衛生機構需求的具體類別及品種，及時更新國家基本藥品目錄，剔除使用率較少的藥品，增加慢性病患者常用藥品，以保證基本藥品在基層醫療衛生機構“有藥可用”，滿足人民群眾到社區就診的用藥需求，逐步形成“小病在社區，大病去醫院”的醫療模式，充分利用醫療資源[4]，早日實現新醫改的目標。

3.2 確保社區藥品質量，提高患者對社區藥品質量的信賴度 藥品質量安全直接關系著患者的生命健康。目前我國對基本藥品上市后質量監管主要包括藥品生產質量管理規范(GMP)、藥品經營質量管理規范(GSP)、電子監管制度、基本藥品質量抽檢以及招標采購質量評價等方面[5]。同時國家已出臺了多項藥品質量監管相關政策以保證基本藥品生產、流通、使用諸多環節的質量安全。然而，近年來仍出現了多起基本藥品質量事件，因此，我國仍應繼續健全和完善基本藥品質量監管體系，有效保障基本藥品的安全、有效，實現質量可控[6]。

另外，目前中國大部分患者仍認為基本藥品是便宜的藥，普遍存在“便宜沒好藥”的認識誤區。因此，仍有必要通過各種方式、深入社區廣泛宣傳國家基本藥品政策，使基本藥品真正被廣大居民了解和信賴。除了傳統媒體等途徑宣傳之外，也要加強對相關部門、醫療機構、醫務人員的培訓和宣傳[7]。與患者關系最密切的社區衛生醫療機構和社區醫生發揮著“健康守門人”的重要作用，已有調查顯示，患者更換使用基本藥品的主要驅動因素是社區醫生的建議，占67.5%[8]，因此其在宣傳和推進基本藥品使用中發揮更加重要的作用。通過各種方式的宣傳普及，最終提高患者對社區藥品質量的信賴度。

3.3 提升社區衛生服務整體實力，吸引患者來社區就診及購藥 目前我國社區陷入“廉價藥房”的尷尬境況，多數患者選擇社區僅因為社區部分藥品價格低廉，報銷比例較高，當真正患病時仍優先選擇三級甲等醫院就診，這對醫改要實現的“小病在社區、大病在醫院”的目標產生了不利影響。因此政府應通過提高醫務人員整體素質，特別是醫療專業素質，改善醫務人員服務態度，改進醫療環境，加快更新、完善醫療儀器設備，擴大藥品種類，確保藥品質量等綜合措施提升社區衛生服務機構的整體實力；同時應完善社區各項基本服務功能，除確保公共衛生服務和基本醫療服務同步發展外，還應加強健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務能力；從而使社區真正成為社區居民的健康“守門人”[8]，擺脫“廉價藥房”的影子。吸引患者“小病進社區”“購藥進社區”，從而緩解“看病難”的問題。

3.4 本研究的局限性 由于時間、資料、研究設計、僅在1家醫院進行調查等方面的限制，本研究主要存在樣本量過小、調查結果局限等缺點，尚需擴大樣本量、多中心、反復重復調查來進行驗證。

[1]北京市衛生和計劃生育委員會.2013年北京市衛生事業發展統計公報[J/OL].[2014-05-27].北京市公共衛生信息中心，2014-5-15.http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjigo ngbao/201404/t20140415_73952.htm.

[2]張鵬.北京市三甲醫院與社區醫院門診流程各環節患者滿意度差異的研究[D].北京協和醫學院 中國醫學科學院 北京協和醫學院 清華大學醫學部 中國醫學科學院,2008.

[3]Chang X,Dai T,Tang SC.Study on 16 provincial essential medicine supplement lists[J].Chinese Health Economics,2011,30(10):53-56.(in Chinese) 常星，代濤，唐圣春.16個省級基本藥物增補目錄的分析研究[J].中國衛生經濟,2011,30(10):53-56.

[4]Li Y,Li XL,Wang YQ.Questionnaire survey of national essehtial drug system in 48 primary health care institutions in Beijing City[J].China Medical Herald,2013,10(9):111-113.(in Chinese) 歷遠，李曉玲，王育琴.北京市48家基層醫療機構基本藥物制度問卷調查[J].中國醫藥導報,2013,10(9):111-113.

[5]Chang F,Zhou Y,Xiong SL.Analysis of essential drugquality administration[J].Journal of China Prescription Drug,2014，12(2):10-12.(in Chinese) 常峰，周穎，熊莎莉.基本藥物質量監管問題研究[J].中國處方藥,2014，12(2):10-12.

[6]盛晶晶.淺析基本藥物質量體系的現狀及改進措施[J].大家健康,2014，8(4):7.

[7]郭蕊，李穎，常文虎，等.對社區門診患者基本藥物認知及用藥行為的調查研究[J].中華醫院管理雜志,2011,27(5):334-338.

[8]Wang YD,Liu WW,Guo R,et al.Impact of "Zero-Profit Policy in Drug Sale" on Medication-taking Behavior of Community Residents in Beijing[J].Chinese General Practice,2010,13(22):2433-2437.(in Chinese) 王亞東，劉溫文，郭蕊，等.北京市“藥品零差率政策”對社區居民用藥行為的影響研究[J].中國全科醫學,2010,13(22):2433-2437.

相關概念：

慢性非傳染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)簡稱慢性病，指一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、病因復雜、缺乏確切的傳染性生物病因證據疾病的概括性總稱，包括心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、呼吸系統疾病(慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等)、消化系統疾病(慢性萎縮性胃炎、肝硬化等)、內分泌疾病(糖尿病、高脂血癥等)、風濕免疫系統疾病(類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等)、惡性腫瘤等。

(本文編輯：陳素芳)

Survey and Analysis of the Reasons for the Patients With Chronic Diseases Selecting Third-level Grade A Hospitals to Buy Medicine

DUJing,ZHUJi-hong.

DepartmentofEmergency，PekingUniversityPeople′sHospital,Beijing100044,China

Objective To investigate the reasons for patients with chronic diseases selecting third-level grade A hospitals to buy medicine,to compare the patients′ satisfaction with buying medicine between in third-level grade A hospitals and in community health service centers(stations),and to put forward suggestions on the reformation of community health service agencies.Methods By using convenience sampling method,500 patients with chronic diseases who merely bought medicine from outpatient and emergency department in Peking University People′s Hospital(third-level grade A hospital) from January 2014 to March 2014,were selected as study subjects,they were asked to complete a questionnaire.The content of the questionnaire included the internal and external influencing factors for patients with chronic diseases selecting third-level grade A hospitals to buy medicine,the patients′ satisfaction with buying medicine(satisfaction was classified into five grades:highly satisfactory,quite satisfactory,general satisfactory,quite dissatisfactory,highly dissatisfactory) in third-level grade A hospitals and in community health service agencies,the reasons for satisfaction and dissatisfaction,and suggestions on the reformation of community health service agencies.Results Among 469 patients with chronic diseases,226 cases were male,243 were female;most cases were aged 60 or older;most cases were retirees;the highest education level of most cases was senior high school graduation or technical secondary school graduation;annual household income of most cases was 50 000-<100 000 Yuan;most cases had medical insurance for urban workers.The reasons for patients with chronic diseases selecting third-level grade A hospitals to buy medicine:the medicine of third-level grade A hospitals was complete(356 person-times,75.9%),the medicine had high quality(345 person-times,73.6%),convenient transportation(269 person-times,57.4%),and 160 person-times(34.1%) were used to buy medicine in third-level grade A hospitals.The patients′ satisfaction with buying medicine in third-level grade A hospitals:highly satisfactory in 53 cases,quite satisfactory in 236 cases,general satisfactory in 141 cases,quite dissatisfactory in 33 cases,highly dissatisfactory in 6 cases;the patients′ satisfaction with buying medicine in community health service agencies:highly satisfactory in 21 cases,quite satisfactory in 199 cases,general satisfactory in 203 cases,quite dissatisfactory in 41 cases,highly dissatisfactory in 5 cases.The reasons for patients′ dissatisfaction with buying medicine in third-level grade A hospitals:"long waiting time" in 378 person-times(80.6%),"quantity of drugs in every purchase was restricted" in 132 person-times(28.1%),"the types of drugs was restricted" in 102 person-times(21.7%).The reasons for patients′ dissatisfaction with buying medicine in community health service agencies:"the medicine of community health service agencies was incomplete" in 398 person-times(84.9%),"question drug quality of community health service agencies" in 316 person-times(67.4%),"quantity of drugs in every purchase was restricted" in 261 person-times(55.7%).Mean rank of patients′ satisfaction with buying medicine in community health service agencies(430.65) was significantly less than that(508.35) in third-level grade A hospitals(u=91 760.500,P<0.001).Patients′ suggestions on the reformation of community health service:to improve the quality of the medical staff,to increase the types of drugs,to improve medical environment,to improve medical equipment,to increase quantity of drugs for every purchase,and to improve reimbursement ratio of drugs.Conclusion The patients′ satisfaction with buying medicine in third-level grade A hospitals is relatively high,while patients′ satisfaction with buying medicine in community health service agencies.In order to promote the patients with chronic diseases to buy medicine in community health service agencies,the types of drugs should be increased according to patients′ medical needs;the medicine quality supervision system should be perfected,thus the quality of medicine can be guaranteed;the advocation should be strengthened,thus the patients′ trust in drugs quality of community health service agencies can be improved;the overall strength of community health service should be enhanced.

Chronic diseases；Community health centers；Hospitals；Medicine

100044 北京市，北京大學人民醫院急診科

朱繼紅，100044 北京市，北京大學人民醫院急診科；E-mail:zhujihong64@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.022

2014-05-27；

2014-12-15)