隱匿性高血壓患者心電圖P波改變分析

聶連濤，郭 琳，李世鋒，李中健

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·論著·

隱匿性高血壓患者心電圖P波改變分析

聶連濤，郭 琳，李世鋒，李中健

目的 探討隱匿性高血壓患者心電圖P波改變的意義。方法 選取2013年6月—2014年3月鄭州大學第二附屬醫院住院及門診確診的隱匿性高血壓患者150例為研究組，選取真性高血壓患者150例為對照組，結合兩組心電圖改變情況，分析隱匿性高血壓患者心電圖P波增寬和雙峰改變的意義。結果 研究組合并癥發生率〔44.7%(67/150)〕低于對照組〔62.0%(93/150)〕 (χ2=9.054，P=0.003)。研究組左心室肥大率〔7.3%(11/150)與24.7%(37/150)〕、ST-T改變率〔13.3%(20/150)與56.0%(84/150)〕、房室阻滯率〔4.7%(7/150)與22.0%(33/150)〕低于對照組(P<0.05)；對照組與研究組P波增寬率〔82.7%(124/150)與78.7%(118/150)〕、P波雙峰率〔66.7%(100/150)與58.7%(88/150)〕比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 隱匿性高血壓患者P波增寬和雙峰改變可能預示心臟早期損害的電學改變。

高血壓；心電描記術；肥大,左心室

聶連濤，郭琳，李世鋒，等.隱匿性高血壓患者心電圖P波改變分析[J].中國全科醫學，2015，18(9)：1042-1045.[www.chinagp.net]

Nie LT,Guo L,Li SF,et al.Analysis on ECG P-wave changes among masked hypertension patients[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：1042-1045.

隱匿性高血壓是指診室血壓正常，而動態血壓高于正常的一種高血壓類型[1]，常伴有不同程度靶器官的損害，與心血管事件的發生率和卒中的病死率有很大關系，且較易發展和進展為真性高血壓[2]。日常生活中，隱匿性高血壓沒有明顯的臨床癥狀，易漏診、誤診。動態血壓監測可反映24 h血壓波動的過程，作為診斷隱匿性高血壓的主要依據，因未能全面普及使得隱匿性高血壓的診斷率較低。心電圖是心電信號的成像，包含大量的心電信息，尤其是容易被忽略的P波，本研究結合動態血壓，通過分析心電圖形態改變探討隱匿性高血壓心臟電學損害的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月—2014年3月鄭州大學第二附屬醫院住院及門診經診室血壓和動態血壓確診的隱匿性高血壓患者150例為研究組，其中男98例，女52例；年齡18～75歲，平均(45.6±5.2)歲；合并癥：腦卒中18例、白內障15例、冠心病10例、糖尿病9例、心功能不全8例、腎功能不全7例。另選取同時期真性高血壓患者150例為對照組，其中男78例，女72例；年齡35～83歲，平均(60.4±4.8)歲；病程3～16年；合并癥：腦卒中25例、白內障18例、心功能不全14例、糖尿病13例、冠心病12例、腎功能不全11例。入組患者均排除：先天性心臟病致心房肥大者；瓣膜性疾病致心房肥大者；心肌病致心房除極、傳導障礙者；心力衰竭伴血壓正常者；心律失常及高血壓以外因素致P波形態改變者。兩組性別比較，差異有統計學意義(χ2=5.498，P=0.019)；研究組年齡低于對照組，差異有統計學意義(t=2.091，P=0.037)；研究組合并癥發生率〔44.7%(67/150)〕低于對照組〔62.0%(93/150)〕，差異有統計學意義(χ2=9.054，P=0.003)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄兩組患者性別、年齡、合并癥、吸煙、飲酒、肥胖、多鹽飲食、睡眠障礙、家族史等情況。吸煙：日吸煙超過5支，周吸煙超過30支或長時間暴露在吸煙環境。飲酒：男性日酒精攝入量超過20～30 g，周酒精攝入量超過140 g；女性日酒精攝入量超過10～20 g，周酒精攝入量超過80 g。肥胖：體質指數>25 kg/m2。多鹽飲食：日鹽攝入量大于8 g。睡眠障礙：夜間失眠、多夢、易醒，醒后頭暈、頭痛。

1.2.2 心電圖采集 采用日本光電同步12導聯心電圖機(ECG-1350C)描記(濾波設置為150 Hz)，選取波形光滑、干擾小的圖形。

1.2.3 診室血壓測定 患者測量血壓前半個小時禁吸煙、喝咖啡，并排空膀胱，測量前5～10 min閉目養神，全身放松，采用柯氏音/袖帶法測量血壓，直接測量1個心動周期中的最高壓力收縮壓與最低壓力舒張壓，間隔1～2 min重復測量3次，取平均值作為診室血壓值[3]。

<1)，且各件產品是否為不合格品相互獨立．

名詞解釋：

隱匿性高血壓也稱逆白大衣性高血壓，即患者診室血壓正常，但是診室外血壓，如家庭自測血壓或動態血壓高于正常血壓的現象。隱匿性高血壓的診斷標準尚存在爭議。根據歐洲學會高血壓工作小組關于血壓監測的文件，隱匿性高血壓是指診室血壓<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),但動態血壓監測或自測血壓顯示，日間收縮壓≥135 mm Hg或日間舒張壓≥85 mm Hg。

1.2.4 動態血壓測定 采用動態血壓檢測儀(MGY-ABP)進行24 h血壓監測，其中日間(6:01～22:00)每30 min測量1次，夜間(22:01～次日6:00)每60 min測量1次，記錄患者動脈舒張壓和收縮壓變化，其中測量數據>80%視為有效，否則刪除數據。除外因失眠致血壓增高者。

1.3 診斷標準 (1)真性高血壓：診室血壓>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動態血壓：白天≥135/85 mm Hg，夜間≥120/70 mm Hg，24 h平均血壓>120/80 mm Hg[3]。(2)隱匿性高血壓：診室血壓<140/90 mm Hg；動態血壓：白天平均血壓>135/85 mm Hg，24 h平均血壓>120/80 mm Hg[4]。(3)P波增寬：12導聯同步心電圖波形疊加，選其中P波波形最早起點與最晚終點之間的距離為P波測量值，時限≥0.12 s ，即為P波增寬[5]。(4)P波雙峰:在無干擾的情況下，P波出現雙峰，峰間距≥0.04 s[6]。(5)左心室肥大：①QRS波電壓增高RⅠ>1.5 mV,RavL>1.2 mV,RⅡ>2.5 mV,RⅢ>1.5 mV，RavF>2.0 mV,RⅠ+SⅢ>2.5 mV，RV5或V6>2.5 mV，RV5+SV1>4.5 mV(男性)或3.5 mV(女性)；②額面QRS電軸輕度或中度左偏，一般不超過30°；③QRS波時限輕度延長，一般不超過110 ms，合并束支傳導阻滯或室內彌漫性阻滯時，QRS波時限>120 ms；④V5或V6導聯右心室壁激動時間延長>50 ms；⑤左心室電壓增高的導聯ST段下降，T波倒置、雙向或低平[7]。(6)ST-T改變：①ST段肢體和胸前導聯壓低>0.5 mV；②T波直立的T波肢體導聯振幅>0.5 mV，胸前導聯>1.0 mV；低平的T波，振幅<同導聯R波的1/10；倒置、正負雙向、負正雙向的T波負向波>0.25 mV[7]。(7)房室阻滯：心電圖表現為P-R間期延長，P波間斷或完全不繼以QRS波群[8]。

檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較 兩組吸煙、飲酒、肥胖、多鹽飲食、睡眠障礙、家族史發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 對照組與研究組臨床資料比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of clinical information between study group and control group

組別例數吸煙飲酒肥胖多鹽飲食睡眠障礙家族史對照組15031(20.7)67(44.7)74(49.3)98(65.3)42(28.0)19(12.7)研究組15034(22.7)72(48.0)86(57.3)93(62.0)56(37.3)22(14.7)χ2值0.1770.3351.9280.0182.9700.254P值0.6740.5620.1650.8930.0850.614

2.2 兩組心電圖改變情況 對照組左心室肥大率、ST-T改變率、房室阻滯率高于研究組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組P波增寬率、P波雙峰率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組心電圖改變情況比較 〔n(%)〕

3 討論

隱匿性高血壓是介于正常和真性高血壓之間的一種高血壓類型，其發生、發展有著自身的特點。隱匿性高血壓患者可伴有冠心病、糖尿病、腎功能不全、眼科疾病等，雖與真性高血壓相比較少，但不容忽視。本研究發現，隱匿性高血壓男性較多，且發病年齡提前，多在40歲左右，分析其原因，可能與男性吸煙、飲酒、肥胖、生活方式不規律、社會壓力大等因素有關。其臨床癥狀不典型，具有隱匿性、隱蔽性，一經發現，心電圖常有早期心臟電學改變，甚至發生超聲、X線、CT、MRI等心臟形態學改變，故此對臨床診斷造成很大的困擾，對患者的預后帶來了不利影響，因此早發現、早診斷、早治療才是臨床極為關注的問題。臨床上常結合診室血壓和動態血壓的結果明確診斷，但因其反常性(逆白大衣性)常容易漏診，分析其原因，可能與體位性反射和餐后低血壓有關[9],靜息狀態掩蓋交感神經的興奮性。

心電圖作為心臟疾病最基本的檢查方法，對心臟疾病的早期篩查起到了至關重要的作用。本研究發現，隱匿性高血壓與真性高血壓均可以造成不同程度的心電圖改變，如：P波增寬、P波雙峰改變、房室肥大、房室阻滯、ST-T改變。在各類改變中，房室肥大、房室阻滯以及ST-T改變，真性高血壓患者較隱匿性高血壓患者所占比例大，而P波增寬和雙峰改變在兩種高血壓類型中比例相當。相對于正常光滑、無切跡，時限小于0.12 s的P波，存在相似的P波改變，是否可以推測P波改變是隱匿性高血壓和真性高血壓對心臟損害的共同電信號改變呢？

心臟損害與高血壓有密切關系，高血壓時外周血管阻力增加，左心室負荷增加，長時間后，則左心房因左心室順應性下降而首先擴張，繼而左心室因代償而逐漸增厚，最終也發生擴張，考究其機制在于：高血壓患者細胞內游離Ca2+增多，使心臟室壁應力增加，心肌松弛減慢，ATP利用障礙，從而延緩了左心室快速充盈相這一耗能過程，而后負荷的增加使左心室舒張末期容量增多，左心室舒張末壓升高，室壁順應性下降，故在高血壓早期甚至左心室肥厚前即有舒張功能不全，容易進展為心力衰竭[10]。顯而易見，在高血壓的自然病程中，心房重構(包括結構重構和電重構)先于心室重構，心室重構進一步造成心肌缺血和傳導系統的異常，心電圖改變為傳導阻滯和ST-T改變。另有文獻報道，P波異常變化常提示左心房增大，也可能繼發于受損心室的舒張障礙，使用P波信號平均心電圖可以發現，高血壓的早期階段與長期的心房傳導有關，該指標能更好地反映心房重構[11]。

本研究認為，心臟電學改變常先于形態學改變，P波增寬原因為：左心房壁較左心室壁薄，容易受血壓增高的影響，出現相應的左心房壁擴張，從而使直徑及表面積增大，導致心房傳導時間相對延長，故P波增寬，時限>0.12 s，當血壓因素排除，心房擴張的程度減輕，形態學可沒有明顯改變，這也是超聲所證實的，但心臟電學的損傷沒有那么容易糾正，常成為一種心電指標殘留下來，因此可以用于評估心房受壓力增高的影響程度。隱匿性高血壓患者的血壓波動不是呈晝夜持續增高的狀態，而是某一特定時間段出現增高，因此給心房形態本身一個彈性改變。若血壓持續增高，心房得不到有效的緩沖，則最終導致肥大。

綜上所述，心電圖P波增寬和雙峰改變是隱匿性高血壓心臟電學損害的早期表現，及早發現并對其進行干預，有望延緩靶器官的受損，對有危險因素較多的人群定期行心電圖檢查，可減少心腦血管事件的發生。

[1]O′Brien E,Parati G,Stegiou G,et al.European society of hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring[J].J Hypertens,2013,31(9):1731-1768.

[2]H?nninen MR,Niiranen TJ,Puukka PJ,et al.Target organ damage and masked hypertension in the general population:the Finn-Home study[J].J Hypertens,2013,31(6):1136-1143.

[3]劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743

[4]McKay DW,Myers MG,Bolli P,et al.Masked hypertension:a common but insidious presentation of hypertension[J].Can J Cardiol,2006，22(7):617-620.

[5]Wagner GS,Macfarlane P,Wellens H,et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram:part Ⅵ:acute ischemia/infarction:a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee,Council on Clinical Cardiology；the American College of Cardiology Foundation;and the Heart Rhythm Society.Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology[J].J Am Coll Cardiol，2009，53(11):1003-1011.

[6]郭繼鴻.心電圖學[M].北京:人民衛生出版社,2009:121.

[7]陳新.黃宛臨床心電圖學[M].北京:人民衛生出版社,2011:16-34.

[8]李中健，王巍，張發貴,等.心電圖精要[M].西安:第四軍醫大學出版社,2013:165.

[9]Tabara Y,Okada Y,Uetani E,et al.Postprandial hypotension as a risk marker for asymptomatic lacunar infarction[J].J Hypertens,2014,32(5):1084-1090.

[10]廖新學,王禮春,李欣.高血壓基礎與臨床[M].北京:人民軍醫出版社,2011:151.

[11]Madu EC,Baugh DS,Gbadebo TD,et al.Effect of ethnicity and hypertension on atrial conduction:evaluation with high-resolution P-wave signal averaging[J].Clin Cardiol,2001,24(9):597-602.

(本文編輯：陳素芳)

Analysis on ECG P-wave Changes among Masked Hypertension Patients

NIELian-tao,GUOLin,LIShi-feng,etal.

DepartmentofElectrocardiogram,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China

Objective To investigate the significance of ECG P-wave changes among masked hypertension patients.Methods A total of 150 patients who were diagnosed with masked hypertension in out-patient department and in-patient department of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June 2013 to March 2014,were included in study group,and 150 sustained hypertension subjects were included in control group.The ECG changes of cases in both groups were recorded,and the significance of P-wave broadening and bimodal changes was analyzed.Results The incidence of complications in study group〔44.7%(95/150)〕 was significantly lower than that〔62.0%(93/150)〕 in control group (χ2=9.054，P=0.003).The prevalence of left ventricular hypertrophy,prevalence of ST-T changes,and prevalence of atrial-ventricular block in study group was significantly lower than that in control group,respectively〔7.3%(11/150)vs.24.7%(37/150),13.3%(20/150) vs.56.0%(84/150),4.7%(7/150)vs.22.0%(33/150),P<0.05〕.There was no significant difference in prevalence of P-wave broadening and prevalence of P-wave bimodal changes〔82.7%(124/150) vs.78.7%(118/150),66.7%(100/150) vs.58.7%(88/150),P>0.05〕 between control group and study group.Conclusion ECG P-wave broadening and bimodal changes may indicate electrical manifestation of early cardiac damages among masked hypertension patients.

Hypertension；Electrocardiography；Hypertrophy,left ventricular

450014河南省鄭州市，鄭州大學第二附屬醫院心電圖科(聶連濤，李世鋒，李中健)；河南大學淮河醫院心電圖科(郭琳)

李中健，450014 河南省鄭州市，鄭州大學第二附屬醫院心電圖科；E-mail：lizhongjian56@126.com

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.014

2014-09-07；

2015-01-26)