社區醫生阿爾茨海默病早期識別技能強化培訓的效果研究

胡麗麗，王華麗，呂曉珍，馬萬欣，李文秀，于 欣

?

·全科醫學教育研究·

社區醫生阿爾茨海默病早期識別技能強化培訓的效果研究

胡麗麗，王華麗，呂曉珍，馬萬欣，李文秀，于 欣

目的 了解阿爾茨海默病(AD)早期識別技能強化培訓對社區醫生的培訓效果。方法 于2013年6月—2014年4月，在北京市海淀區和朝陽區自愿參加本研究的7家社區衛生服務中心抽取符合本研究納入及排除標準的社區醫生63名。根據培訓方法不同，將63名社區醫生分為常規培訓組(n=31)和強化培訓組(n=32)。兩組均接受集中授課，內容為AD篩查和診療技能，授課時長均為1 h。授課結束后，強化培訓組進行每月1次的定期督導。比較兩組培訓前(t0)、培訓后即刻(t1)及培訓后3個月(t2)的知識得分、態度得分、病例分析正確率及AD篩查率。結果 (1)培訓前，兩組間知識得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；培訓后即刻、培訓后3個月，兩組間知識得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。培訓后即刻，兩組知識得分與培訓前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。培訓后3個月，強化培訓組知識得分與培訓前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而常規培訓組知識得分與培訓前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。(2)培訓前、培訓后即刻、培訓后3個月，兩組間態度得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；培訓后3個月，強化培訓組態度得分與培訓前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。(3)兩組輕、中、重度病例分析正確率，培訓后即刻與培訓前比較，培訓后3個月與培訓前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；培訓后即刻，兩組間輕度病例分析正確率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；培訓后3個月，兩組間重度病例分析正確率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。(4)兩組AD篩查率比較，差異有統計學意義(t=2.24，P=0.04)。結論 AD早期識別技能培訓可以提高社區醫生的AD知識水平，強化培訓優于常規培訓；強化培訓也可以在一定程度上改善社區醫生對AD患者的態度，提高AD篩查率，但對醫生病例分析能力的提高不明顯。

社區衛生工作者；阿爾茨海默病；早期篩查；培訓效果

胡麗麗，王華麗，呂曉珍，等.社區醫生阿爾茨海默病早期識別技能強化培訓的效果研究[J].中國全科醫學，2015，18(22)：2697-2700.[www.chinagp.net]

Hu LL,Wang HL,Lyu XZ,et al.Effects of the training of community doctors on the skills of early recognition of Alzheimer disease[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2697-2700.

2010年第六次全國人口普查結果顯示，我國60歲及以上的老年人已經達到1.78億，占總人口數的13.26%，標志著我國已經進入老齡化社會[1]。隨著老年人口數的不斷上升，阿爾茨海默病(AD)患者數逐漸增加，2010年我國AD患者數約為569萬[2]。因罹患AD而帶來的衛生、經濟及社會負擔已經成為嚴峻的社會問題，尋找AD患者早期預防和干預策略也已經成為全球性的衛生話題。目前，社區醫生對AD患者的診斷靈敏度較低，輕度AD患者的診斷靈敏度僅為14%～33%，中重度AD患者的診斷靈敏度也僅為28%～61%[3]，作為一線醫療工作者，社區醫生對AD的警惕性和識別技能有待提高。國外關于社區醫生AD培訓的研究較多[4-7]，但在國內AD的識別與篩查尚未納入社區醫生基本培訓。本研究采用強化培訓和常規培訓兩種不同方法對社區醫生進行培訓，旨在探討社區醫生AD早期識別技能培訓的最佳方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2013年6月—2014年4月，在北京市海淀區和朝陽區自愿參加本研究的7家社區衛生服務中心抽取符合本研究納入及排除標準的社區醫生63名。納入標準：(1)自愿報名參加；(2)在職且正常出勤。排除標準：不能完成培訓課程和問卷調查。采用隨機數字表法，將7家社區衛生服務中心分為兩部分，一部分采用常規培訓，另一部分采用強化培訓，最終確定常規培訓組有醫生31名，強化培訓組有醫生32名。兩組平均年齡、性別、平均工作時間、文化程度及職稱比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究得到了北京大學精神衛生研究所醫學倫理委員會的批準，且所有醫生均在研究開始前簽署知情同意書。

1.2 培訓方法 兩組醫生均接受集中授課，內容為AD篩查和診療技能，授課時長均為1 h。集中授課后為每一位醫生配備社區篩查工具包，內含篩查表和AD相關資料。課程結束后，對強化培訓組醫生進行每月1次的定期督導，包括面對面交流、復習關鍵知識點、詢問當月門診量和篩查量、回收篩查表、解答篩查問題等。

1.3 問卷調查方法 分別于培訓前(t0)、培訓后即刻(t1)及培訓后3個月(t2)，采用自行設計的問卷對兩組醫生進行調查。內容包括：(1)一般人口學資料，包括姓名、性別、年齡、工作時間、文化程度及職稱等。(2)知識部分，包括AD相關知識和病例分析。AD相關知識共19個題目，每題1分，共19分；病例分析為單項選擇題，共3個題目(輕、中、重度病例各1個)，每題2分，共6分。(3)態度部分，包括對AD患者的態度和是否能正確理解患者痛苦并給出正確指導兩部分，共5個題目，每題2分，共10分。

1.4 評價方法 主要評價指標為AD篩查率，通過發放和回收篩查表數量獲得，AD篩查率=3個月內參加篩查的老年患者數/3個月內門診接診的老年患者數×100%；次要評價指標為調查問卷中的知識得分、態度得分及病例分析正確率。

2 結果

2.1 培訓前后兩組知識得分和態度得分比較 (1)培訓前，兩組間知識得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；培訓后即刻、培訓后3個月，兩組間知識得分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。培訓后即刻，兩組知識得分與培訓前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。培訓后3個月，強化培訓組知識得分與培訓前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而常規培訓組知識得分與培訓前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。(2)培訓前、培訓后即刻、培訓后3個月，兩組間態度得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。培訓后即刻，兩組態度得分與培訓前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。培訓后3個月，強化培訓組態度得分與培訓前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而常規培訓組態度得分與培訓前比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 培訓前后兩組病例分析正確率比較 (1)輕度病例分析：培訓前、培訓后3個月，兩組間正確率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；培訓后即刻，兩組間正確率比較差異有統計學意義(P<0.05)。中度病例分析：培訓前、培訓后即刻、培訓后3個月，兩組間正確率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。重度病例分析：培訓前、培訓后即刻，兩組間正確率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；培訓后3個月，兩組間正確率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。(2)培訓后即刻與培訓前，兩組輕、中、重度病例分析正確率比較，差異無統計學意義(P<0.05);培訓后3個月與培訓前,兩組輕、中、重度病例分析正確率比較，差異亦無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3 兩組AD篩查率比較 強化培訓組的實際AD篩查率為(3.4±5.0)%，常規培訓組的實際AD篩查率為(0.6±1.7)%，兩組AD篩查率比較，差異有統計學意義(t=2.24，P=0.04)。

3 討論

AD是一種由腦部病變導致的綜合征，對認知功能、精神行為及日常生活均有影響，降低患者生活質量的同時，也給患者家屬帶來一定的精神和經濟負擔。目前，AD的診治缺口較大，提高其診斷率尤為重要。我國關于AD的社區常規篩查診治工作較少；美國和歐洲的大部分醫生也只通過記憶力下降這一臨床癥狀識別AD，判斷力、執行能力及思維過程等方面的癥狀被忽略，且篩查工具的使用率較低，導致其診斷率較低[8]。既往研究表明，包括AD在內的老年培訓和AD專門培訓均可增加醫生對該病的診斷率[4-5，9]。有研究者采用知識、態度、行為三維度評估模式對醫生的AD培訓效果進行評價，發現接受培訓的醫生在知識增長的同時，臨床工作也有了很大改善和進步[6-7]。AD早期識別技能培訓能否提高社區醫生對AD的篩查能力、診療能力及臨床實踐能力？何種培訓方式效果更好？是目前相關領域應該關注的問題。

本研究結果顯示，強化培訓組醫生的AD篩查率高于常規培訓組，但兩組的篩查率均較低。因為臨床工作和基層行政工作較繁忙，大部分社區醫生沒有足夠的時間進行篩查。部分嘗試進行篩查的醫生因為篩查工具使用不熟練和訪談技巧欠缺等原因，導致評估時間較長，影響常規臨床工作，篩查數量較低，這與Warshaw等[4]的研究結果類似。

本研究中，培訓后即刻兩組的知識得分均高于培訓前，但培訓3個月后只有強化培訓組的知識得分依然高于培訓期。培訓后即刻，強化培訓組知識得分高于常規培訓組，這可能是因為在分組時，各社區衛生服務中心間醫生的AD知識素養和學習氛圍有差異。培訓后3個月，強化培訓組知識得分仍高于常規培訓組，說明培訓可以提高醫生的AD相關知識水平，與常規培訓相比，強化培訓的效果更好，效果更持久。培訓后兩組態度得分均有所提高，且培訓后3個月強化培訓組的態度得分高于培訓前，說明強化培訓可以改善社區醫生對AD患者的態度。

表1 兩組一般人口學資料比較

注：a為t值

表2 培訓前后兩組知識得分和態度得分比較±s，分)

注：t0=培訓前，t1=培訓后即刻，t2=培訓后3個月；與t0比較，aP<0.05

表3 培訓前后兩組病例分析正確率比較〔n(%)〕

培訓前后，醫生的病例分析水平并未取得明顯且積極的培訓效果。社區醫生雖然可以從書面資料和講座傳授中獲得基礎知識，但這些知識不足以支持其獲取足夠臨床經驗。AD臨床表現本就較復雜，與正常老化的記憶減退和輕度認知障礙不易鑒別，這就要求醫生有足夠的臨床經驗去識別并判斷癥狀嚴重程度。但強化培訓組醫生的病例分析水平優于常規培訓組，提示反復的知識鞏固和學習可以在一定程度上彌補臨床經驗的不足。

本研究的評估模式基本遵循了知識、態度、行為的三維度評估模型，能夠全面且有效地評估培訓效果[10]。使用問卷評價知識和態度的培訓效果是最直接的方式，但行為的改善緊靠問卷調查不易獲得客觀結論。考慮到篩查行為是臨床上比較容易實現的，篩查率可以通過篩查表的發放和回收數量來計算，故采用篩查率作為行為改善的結局指標。但培訓的臨床指導作用不應該僅僅包括篩查，還應該包括老年患者的治療管理、患者家屬的照護支持、廣大社區的宣傳教育、及時轉診和隨訪等。本研究的實施過程基本遵循了“科學循證的內容、精煉有效的交流、簡便且可操作性強的技術、全面支持的服務(包括轉診途徑和評估服務支持)”的原則，培訓資料的研發和培訓方法的設計可以為以后AD相關教育培訓提供一定參考。

另外，本研究也存在一定的局限性，如樣本量較小、隨訪時間較短等，進一步研究應擴大樣本量，延長隨訪時間至1年，以觀察培訓的長期效果。本研究是國內較早對社區醫生AD識別技能培訓效果進行評估的研究，探索了培訓的可行性，得到了積極肯定的效果，可以為未來的培訓推廣提供參考。

志謝：本課題的開展得到了北京市海淀區精神衛生防治院、北京市朝陽區第三醫院及其所轄社區衛生服務中心的大力支持！

[1]杜鵬.中國人口老齡化現狀與變化[J].中國社會保障，2013，20(11)：13-15.

[2]Chan KY,Wang W,Wu JJ,et al.Epidemiology of Alzheimer′s disease and other forms of dementia in China,1990—2010:a systematic review and analysis[J].Lancet,2013,381(9882):2016-2023.

[3]van den Dungen P,van Marwijk HW,van der Horst HE,et al.The accuracy of family physicians′ dementia diagnoses at different stages of dementia:a systematic review[J].Int J Geriatr Psychiatry,2012,27(4):342-354.

[4]Warshaw GA,Modawal A,Kues J,et al.Community physician education in geriatrics:applying the assessing care of vulnerable elders model with a multisite primary care group[J].J Am Geriatr Soc,2010,58(9):1780-1785.

[5]Cherry DL,Hahn C,Vickrey BG.Educating primary care physicians in the management of Alzheimer′s disease:using practice guidelines to set quality benchmarks[J].Int Psychogeriatr,2009,21(1):44-52.

[6]Galvin JE,Meuser TM,Morris JC.Improving physician awareness of Alzheimer disease and enhancing recruitment:the Clinician Partners Program[J].Alzheimer Dis Assoc Disord,2012,26(1):61-67.

[7]Rodriguez E,Marquett R,Hinton L,et al.The impact of education on care practices:an exploratory study of the influence of "action plans" on the behavior of health professionals[J].Int Psychogeriatr,2010,22(6):897-908.

[8]Thomas H.Attitudes of primary care team to diagnosing dementia[J].Nurs Older People,2010,22(3):23-27.

[9]Cody M,Beck C,Shue VM,et al.Reported practices of primary care physicians in the diagnosis and management of dementia[J].Aging Ment Health,2002,6(1):72-76.

[10]Bates R.A critical analysis of evaluation practice:the Kirkpatrick model and the principle of beneficence[J].Evaluation and Program Planning,2004,27(3):341-347.

(本文編輯：王鳳微)

·全科醫生知識窗·

全科醫生小詞典——家庭生命周期

家庭生命周期是指家庭依照一定的軌道形成、發展、分裂出新的家庭，直至母家庭消亡的全過程。家庭生命周期可以劃分為六階段，分別為新婚期、育兒期、有學齡兒童期、有青少年子女期、空巢期和孤老期。家庭生命周期概念是由Haley于《不尋常之治療》一書中率先引進家庭治療領域，Haley將癥狀視為家庭生命周期轉換時由于無法或害怕轉換所導致的結果。在婚姻家庭的生命過程中，不同階段出現了不同的問題，每一階段附帶必須克服的發展任務，當所擁有的技能無法應對這一階段所面對的需求時，家庭生活質量就會受到影響甚或導致家庭解組。

(本刊編輯部整理)

Effects of the Training of Community Doctors on the Skills of Early Recognition of Alzheimer Disease

HULi-li,WANGHua-li,LYUXiao-zhen,etal.

LuoyangMentalHealthCenter,Luoyang471000,China

Objective To investigate the effectiveness of the training of community doctors on the skills of early recognition of Alzheimer disease.Methods From June 2013 to April 2014,we enrolled 63 community doctors who accorded with the inclusion and exclusion criteria from 7 community health service centers in Haidian District and Chaoyang District of Beijing that were volunteer to participate in the study.According to the training methods,we divided the enrolled community doctors into two groups:conventional training group(n=31) and intensive training group(n=32).The two groups both received concentrated training on skills for AD screening,diagnosis and treatment for 1 hour.After training,the intensive training group received supervision once per month.Before training(t0),immediately after training(t1) and three months after training(t2),the two groups were compared by the scores of knowledge and attitude,the accuracy rate of case analysis and AD screening rate.Results (1) Before training,the two groups were not significantly different in the score of knowledge(P>0.05);immediately after training and three months after training,the two groups were significantly different in the score of knowledge(P<0.05).Immediately after training,the scores of knowledge of the two groups were significantly different from those before training(P<0.05).Three months after training,the score of knowledge of the intensified training group was significantly different from that before training(P<0.05),while the score of knowledge of conventional group was not significantly different from that before training(P>0.05).(2) Before training,immediately after training and three months after training,the two groups were not significantly different in the score of attitude(P>0.05);three months after training,the score of attitude of the intensified training group was significantly different from that before training(P<0.05).(3) The accuracy rate of analysis of mild,medium and severe cases had no significant change(P>0.05) immediately after training and three months after training,compared with that before training;immediately after training,the two groups were significantly different(P<0.05) in the accuracy rate of analysis of mild cases;three months after training,the two groups were significantly different(P<0.05) in the accuracy rate of analysis of severe cases.(4) The two groups were significantly different in AD screening rate(t=2.24,P=0.04).Conclusion The training of community doctors on the skills of early recognition of AD can increase the professional knowledge of community doctors,and intensified training is superior to conventional training;intensified training can improve community doctors′ attitude towards AD patients and raise AD screening rate,while it can not significantly improve doctors′ ability of case analysis.

Community health workers;Alzheimer disease;Early screening;Training effect

北京市科委首都臨床特色應用研究項目重點課題(Z111107058811103)；美國國立精神衛生研究所與Fogarty國際合作培訓項目(1D43TW009081)

471000 河南省洛陽市精神衛生中心(胡麗麗)；北京大學精神衛生研究所 癡呆診治轉化醫學研究北京市重點實驗室(王華麗，呂曉珍，于欣)；北京市朝陽區第三醫院(馬萬欣)；北京市海淀區精神衛生防治院(李文秀)

王華麗，100191 北京市，北京大學精神衛生研究所 癡呆診治轉化醫學研究北京市重點實驗室；

E-mail：huali_wang@bjmu.edu.cn

R 197 R 745.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.018

2015-03-22；

2015-06-12)