天津市契約式家庭責任醫生制度的實施現狀及影響因素研究

王 佩，駱 達，韓 超，王 璟，楊文秀

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

天津市契約式家庭責任醫生制度的實施現狀及影響因素研究

王 佩，駱 達，韓 超，王 璟，楊文秀

目的 了解天津市契約式家庭責任醫生制度的實施現狀及影響因素，為今后天津市契約式家庭責任醫生制度的發展以及政策的制定提供理論依據。方法 選取天津市和平區6個社區衛生服務中心和河東區7個社區衛生服務中心的200名醫務人員以及在這13個社區衛生服務中心等待就診的485名患者為調查對象。于2013年7—8月，采用問卷調查方法，對其就天津市和平區、河東區契約式家庭責任醫生制度的實施現狀及影響因素進行調查。醫務人員問卷有效回收196份，患者問卷有效回收482份。結果 認為社區衛生服務機構的就診時長為5～10 min的醫務人員為89人(占45.4%)，認為就診時長為11～20 min的患者為190人(占39.4%)。有150名醫務人員(占76.5%)和356名患者(占73.9%)認為話家常的方式是增進醫患溝通和情感的一個有效途徑。有115名醫務人員(占58.7%)和457名患者(占94.8%)認為社區衛生服務機構的就診費用不高。有341名患者(占80.6%)認為簽約家庭責任醫生有利于自身的健康，310人(占73.3%)認為家庭責任醫生服務態度好。有166名醫務人員(占84.7%)認為社區衛生服務機構藥品不足是制約患者與家庭責任醫生簽約的最主要原因。有128名醫務人員(占65.3%)認為應將基本醫療作為首要改進的方面，有92名醫務人員(占46.9%)認為醫患間的溝通亟須加強。結論 目前天津市契約式家庭責任醫生的角色定位不準確、服務內容不均衡、功能定位不全面，建議創新契約式家庭責任醫生制度的服務內容、樹立家庭責任醫生的新型服務理念。

家庭責任醫生制度；契約式服務；衛生保健質量，獲取和評價

王佩，駱達，韓超，等.天津市契約式家庭責任醫生制度的實施現狀及影響因素研究[J].中國全科醫學，2015，18(10)：1138-1141.[www.chinagp.net]

Wang P, Luo D, Han C, et al.Implementation status of contracted family doctor system in Tianjin and its influencing fatcors[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1138-1141.

2011年7月，國務院出臺了《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發[2011]23號)，明確提出鼓勵全科醫生團隊劃片為居民提供服務，推行全科醫生與居民建立契約服務關系[1]。“契約服務關系”一詞首次被應用于醫療政策領域。同年，天津市在和平區和河東區正式啟動契約式家庭責任醫生制度的試點工作，即以家庭責任醫生為核心，通過與社區居民簽訂契約，為居民提供連續、協調、可持續的綜合醫療保健服務[2]。契約式家庭責任醫生制度是轉變傳統醫生坐診模式、構建新型醫患關系的創新舉措。本研究對天津市契約式家庭責任醫生制度的實施現狀及影響因素進行分析，提出契約式家庭責任醫生制度新型的服務理念和服務內容，為今后天津市契約式家庭責任醫生制度的發展以及政策制定提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 分別于2013年7月22—26日和8月5—13日對天津市13個社區衛生服務中心(和平區6個，河東區7個)的200名醫務人員和485名患者進行問卷調查。醫務人員的問卷于調查日上午由中心負責人進行發放，醫務人員的納入標準是當天在職人員且是天津市契約式家庭責任醫生團隊中的一員，其中每個社區衛生服務中心擬選取醫生10名、護士5名、公衛人員1名，實際抽取的醫務人員數量以其當天所在的社區衛生服務中心的實際人數為準。患者的問卷于調查日上午和下午由課題組成員對前來就診的患者進行發放，患者的納入標準是調查當日在調查社區衛生服務中心就診，且其思路清晰，能回答課題組成員的問題，不識字的患者由課題組成員進行詢問，由其陪同的家屬或詢問的課題組成員代填。

1.2 調查方法 于2013年7—8月，采用問卷調查方法，對天津市和平區、河東區契約式家庭責任醫生制度的實施現狀進行調查。針對醫務人員的調查問卷內容主要包括：(1)樣本社區衛生服務中心醫務人員的基本情況；(2)契約式家庭責任醫生制度實施的現狀，包括：醫務人員認為患者未與家庭醫生簽約的原因、社區衛生服務機構存在的問題、契約式家庭責任醫生制度需要改進的方面等；(3)醫務人員對醫患關系的認知及改進意見。針對就診患者的調查問卷內容主要包括：(1)就診患者的基本情況；(2)就診患者對醫務人員的滿意度，包括診療時間、隨訪方式、就診費用等；(3)就診患者對醫患關系的認知及改進意見。針對醫務人員發放問卷200份，有效回收196份，有效回收率為98.0%；針對患者發放問卷485份，有效回收482份，有效回收率為99.4%。

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.0建立數據庫，采用雙錄入方式保證資料的一致性和完整性，同時剔除邏輯錯誤。采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，主要采用描述性統計分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 醫務人員的基本情況 和平區醫務人員中，年齡為20～29歲者占總人數的38.4%，醫師職稱者占總人數的69.7%；河東區醫務人員中，年齡為30～39歲者占總人數的39.2%，醫師職稱者占總人數的50.5%。調查科室較為齊全，其中醫務人員多集中在全科診室，和平區全科診室者占總人數的62.6%，河東區占總人數的82.5%。見表1。

表1 醫務人員的基本情況〔n(%)〕

2.1.2 患者的基本情況 患者年齡42～98歲，平均年齡為64.9歲，其中年齡<45歲、45～59歲、60～69歲、≥70歲者分別為10人(占2.1%)、61人(占12.7%)、242人(占50.5%)、166人(占34.7%)，60歲及以上的老年人占總人數的85.2%。所患疾病主要是高血壓、糖尿病和冠心病，分別有353人(73.7%)、166人(34.7%)和142人(29.6%)。

2.2 患者滿意度的影響因素

2.2.1 診療時長 選擇社區衛生服務機構的就診時長為5 min內、5～10 min、11～20 min、21～30 min、30 min以上的醫務人員分別為23人(占11.7%)、89人(占45.4%)、59人(占30.1%)、20人(占10.2%)、5人(占2.6%)；患者分別為28人(占5.8%)、143人(占29.7%)、190人(占39.4%)、87人(占18.0%)、34人(占7.1%)。醫務人員與患者對診療時長選擇的構成比較，差異有統計學意義(χ2=30.233，P=0.000)。

2.2.2 隨訪方式 醫務人員現行的主要隨訪方式：有72人(占36.7%)為患者到社區衛生服務機構隨訪，有66人(占33.7%)為電話隨訪，有58人(占29.6%)為入戶隨訪。醫務人員認為效果最好的隨訪方式為：有122人(占62.2%)認為是患者到社區衛生服務機構隨訪，有40人(占20.4%)認為是入戶隨訪，有34人(占17.4%)認為是電話隨訪。

2.2.3 服務內容 在就診過程中，除了對患者提供醫療服務和公共衛生服務外，有150名醫務人員(占76.5%)和356名患者(占73.9%)認為話家常的方式是增進醫患溝通和情感的一個有效途徑，有12名醫務人員(占6.1%)和26名患者(占5.4%)認為話家常方式是不必要的，另外有34名醫務人員(占17.4%)和100名患者(占20.7%)認為話家常對增進醫患溝通作用一般。

2.2.4 就診費用 有115名醫務人員(占58.7%)和457名患者(占94.8%)認為社區衛生服務機構的就診費用不高，有81名醫務人員(占41.3%)和25名患者(占5.2%)認為社區衛生服務機構的就診費用偏高，醫務人員與患者對就診費用的認知間差異有統計學意義(χ2=137.976，P=0.000)。

2.3 影響患者與家庭責任醫生簽約的因素

2.3.1 患者角度 479名患者中，與家庭責任醫生簽約的為423人(占88.3%)，未簽約的為56人(占11.7%)。年齡<45歲、45～59歲、60～69歲、≥70歲患者中，簽約的分別為4人(4/10)、44人(72.1%)、218人(90.1%)、157人(94.6%)。不同年齡患者的簽約率比較，差異有統計學意義(χ2=45.125，P=0.000)。

關于患者與家庭責任醫生簽約的原因，有341人(占80.6%)認為簽約家庭責任醫生有利于自身的健康，310人(占73.3%)認為家庭責任醫生服務態度好，248人(占58.6%)認為服務方便快捷，有224人(占53.0%)因為簽約的家庭責任醫生可以免費提供額外服務，有117人(占27.7%)認為簽約可以減少醫療費用。

2.3.2 醫生角度 84.7%的醫務人員認為社區衛生服務機構藥品不足是制約患者與家庭責任醫生簽約的最主要原因，其次是認為患者對家庭醫生醫療水平缺乏信任(50.5%)，再次是認為溝通不暢而導致患者缺乏對家庭責任醫生的了解(46.4%)。見表2。

2.3.3 社區衛生服務機構角度 61.7%的醫務人員和82.0%的患者認為藥品少是社區衛生服務機構存在的首要問題，是影響患者與家庭責任醫生簽訂契約的重要因素；分別有26.0%的醫務人員和15.1%的患者認為就醫步驟和程序繁瑣。見表3。

2.4 契約式家庭責任醫生服務需改進的方面 65.3%的醫務人員認為應將基本醫療作為首要改進的方面，46.9%的醫務人員認為醫患間的溝通亟須加強，39.3%的醫務人員認為應診環境需要改善，36.7%的醫務人員認為公共衛生服務需要完善。見表4。

3 討論

3.1 存在的問題 契約式家庭責任醫生的核心角色是“家庭責任醫生”，側重的是醫患間如同家人般的和諧關系，擔當的是居民的“醫生朋友”這種角色。當居民遇到健康問題時，能夠首先向“醫生朋友”尋求幫助，家庭醫生能夠幫助簽約居民熱心解答、直接提供醫療服務或者轉往其他醫療機構。但此次調查結果發現，契約式家庭責任醫生制度在實施的過程中，存在以下幾個問題：

表2 醫務人員認為患者未簽約家庭醫生的原因〔n(%)〕

Table 2 Reasons thought by health workers for patients not signing the contract of family doctor service

原因和平區(n=99)河東區(n=97)合計(n=196)社區衛生服務機構藥品不足75(75.8)91(93.8)166(84.7)對家庭醫生醫療水平缺乏信任53(53.5)46(47.4)99(50.5)溝通不暢導致缺乏對家庭醫生的了解49(49.5)42(43.3)91(46.4)其他3(3.0)03(1.5)

表3 醫務人員和患者認為社區衛生服務機構存在的問題〔n(%)〕

表4 醫務人員認為契約式家庭責任醫生服務需改進的方面〔n(%)〕Table 4 Aspects thought by health workers that need improvement in contracted family doctor service

3.1.1 契約式家庭責任醫生的角色定位不準確 本研究顯示，76.5%的醫務人員和73.9%的患者都認為話家常的方式是增進醫患關系的有效途徑之一；73.3%的患者簽訂契約的原因是醫生服務態度好；分別有62.2%、20.4%的醫務人員認為效果最好的隨訪方式為患者到社區衛生服務機構隨訪、入戶隨訪。醫生與患者面對面交流、話家常溝通方式已經成為影響患者滿意度的重要因素。但在調查過程中發現，很多家庭責任醫生以工作負擔重、診療時間有限為理由，不愿花費更多時間用于醫患溝通，沒能準確定位契約式家庭責任醫生的角色。

3.1.2 契約式家庭責任醫生服務內容不均衡 按照世界衛生組織的研究結果，60%～80%的疾病問題都可以在社區層面解決[3]。契約式家庭責任醫生除了為社區居民提供基本公共衛生服務外，還應提供基本醫療服務，做到“小病診治，大病鑒別”，真正成為社區居民的“健康守門人”[4]。但在調查中發現，目前社區衛生服務機構“重預防輕醫療”的現象越來越嚴重，基本醫療萎縮，社區衛生服務機構逐漸成為居民取藥的“社區藥房”。本調查結果顯示，有65.3%的醫務人員認為“基本醫療”是契約式家庭責任醫生服務內容最需改進的地方。

3.1.3 契約式家庭責任醫生功能定位不全面 本調查結果發現，患者的年齡對家庭責任醫生簽約有影響。簽約患者的年齡多集中在60～69歲，其次為70歲及以上。老年人群是目前衛生服務利用的主要人群，而老年人群由于各種因素，除了考慮基本醫療的需求外，還要注重心理和社會方面的因素。有時契約式家庭責任醫生在心理上的必要疏導和生活上的必要關懷，會在老年居民的健康服務中取得事半功倍的效果。家庭醫生通過這種生物-心理-社會醫學服務模式，關注一個人的整體健康，更容易建立起一種穩定的“家人式”的服務關系。同時本調查數據顯示，醫務人員認為最好的隨訪方式是患者到社區衛生服務機構面對面的隨訪。但在實際調查中發現，契約式家庭責任醫生絕大部分時間其實都在做公共衛生服務項目工作，忽略了社區居民的心理和社會因素，未能全方位地審視契約式家庭責任醫生的功能定位。

3.2 建議

3.2.1 準確定位契約式家庭責任醫生的角色 “契約”是契約式家庭責任醫生制度的保障角色。這里的“契約”不單是指與居民簽訂的合同，更側重的是醫居間自由、平等和守信的契約精神。一紙合同并不能為家庭責任醫生和簽約居民帶來任何實質性的法律責任，重要的是醫患之間能夠自覺尊重這種信守的契約精神。實施契約式家庭責任醫生制度，首先應該準確定位家庭責任醫生的正確角色，樹立真正的契約精神。

3.2.2 創新契約式家庭責任醫生的服務內容 契約式家庭責任醫生應創新服務內容，以維護社區居民健康為中心[5]，回歸其職業本意，以醫療健康服務為方向，兼以公共衛生服務項目為促進，服務于社區居民。創新服務項目，如家庭關愛、健康養老、臨終關懷等。對于有特殊需求的重點人群，家庭醫生還應提供送醫送藥上門服務，以滿足不同人群的醫療衛生服務需求。

3.2.3 樹立契約式家庭責任醫生的新型服務理念 “有時是治愈，常常是安慰，總是去幫助”，E.L.Trudeau的這句銘言正揭示了契約式家庭責任醫生制度的新型服務理念。契約式家庭責任醫生應轉變服務觀念，由院內服務轉變為社區服務，由服務于患者轉變為服務于居民。此外，社區衛生服務機構不僅要與大型醫院開展差異化服務，更要建立差異化的服務理念，即更加注重人文關懷，如通過入戶隨訪開展家庭關愛式服務，與居民建立互信的契約關系，有效推進契約式家庭責任醫生制度的建立與完善。

[ 1]國務院.國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[Z].2011.

[2]薛錦花.推行社區家庭醫生責任制服務模式存在的困難與對策[J].中國當代醫藥，2011，18(11)：125-126.

[3]戴紅.淺談社區衛生服務影響因素[J].山西醫藥雜志，2008，37(12)：560.

[4]Yu Y,Zhang TY,Liu HW,et al.A study on the feasibility of family doctor service model in Shanghai[J].Chinese Primary Health Care,2011,25(10):7-11.(in Chinese) 余澐，張天曄，劉紅煒，等.上海市社區家庭責任醫生責任制服務模式的可行性探討[J].中國初級衛生保健，2011,25，(10)：7-11.

[5]Liu Y.Survey on work developing condition of family responsibility doctors in Heping District of Tianjin[J].Chinese General Practice,2012,15(31):3598-3601.(in Chinese) 劉媛.天津市和平區家庭責任醫生工作開展情況的調查分析[J].中國全科醫學,2012,15(31):3598-3601.

(本文編輯：閆行敏)

Implementation Status of Contracted Family Doctor System in Tianjin and Its Influencing Fatcors

WANGPei,LUODa,HANChao,etal.

TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China

Objective To investigate the implementation status of contracted family doctor system and its influencing factors and to provide a theoretical basis for the future development and policy making of the contracted family doctor system in Tianjin.Methods We enrolled 200 health workers and 485 patients from six community health centers in Heping District and seven community health centers in Hedong District in Tianjin.From July to August in 2013,implementation status of contracted family doctor system and its influencing factors were investigated using questionnaires.196 and 482 effective questionnaires were returned from health workers and patients.Results For diagnosis duration of each patient,89(45.4%) health workers chose 5-10 minutes,190(39.4%) patients chose 11-20 minutes.There were 150(76.5%) health workers and 356(73.9%) patients who regarded chatting as an effective way to improve doctor-patient communication and relation.There were 115(58.7%) health workers and 457(94.8%) patients who thought charge on community health service was not high.There were 341(80.6%) patients thought signing a contract of family doctor service was good for health,310(73.3%) patients thought family doctors had good service attitude,and 166(84.7%) health workers thought the inadequacy of medicine in CHS settings was the main reason that many patients didn′t sign the contract. There were 128(65.3%) health workers who thought basic medical service should be the first aspect to be improved,and 92(46.9%) thought communication between doctors and patients should be promoted.Conclusion The current problems in the family doctor system of Tianjin include inaccurate positioning,balance of service content and incomprehensive positioning.We suggest that the content of contracted family doctor service should be innovated and new service concept should be established.

Family doctor system;Contracted service;Health care quality,access and evaluation

中國社區衛生協會社區衛生科研基金項目(2012-2-71)

300070 天津市，天津醫科大學(王佩)；天津市醫學科學技術信息研究所(駱達，韓超，王璟，楊文秀)

楊文秀，300070 天津市醫學科學技術信息研究所；E-mail：wenxiuy5505@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.009

2014-12-05；

2015-03-02)