深圳市福田區家庭醫生制服務對居民社區首診率的影響研究

莫瑞豪，曾潤顏，黃勝海，鄒敏莉，亢黎莉

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

深圳市福田區家庭醫生制服務對居民社區首診率的影響研究

莫瑞豪，曾潤顏，黃勝海，鄒敏莉，亢黎莉

目的 探討深圳市福田區家庭醫生制服務對居民社區首診率的影響。方法 采用分層隨機抽樣法，以社康中心種類為分層依據，在全區78家社康中心中抽取10家社康中心；再以醫保類型為分層依據，在10家社康中心抽取400名不同醫保類型的簽約居民作為研究組，并對應抽取400名非簽約居民作為對照組。對照組接受社區衛生服務；研究組在接受社區衛生服務基礎上，還接受家庭醫生制服務。比較兩組在家庭醫生制服務實施前后的社區首診率變化。結果 在家庭醫生制服務實施前，對照組和研究組的社區首診率間差異無統計學意義(P>0.05)；在家庭醫生制服務實施后，研究組的社區首診率較對照組提高，差異有統計學意義(P<0.01)。在家庭醫生制服務實施前，對照組和研究組不同醫保類型居民的社區首診率間差異均無統計學意義(P>0.05)；在家庭醫生制服務實施后，研究組不同醫保類型居民的社區首診率均較對照組提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 以自愿簽約為基礎的家庭醫生制服務模式，能改善居民社區首診意愿，提高社區首診率，有助于推動社區首診制的實施。

家庭醫生制服務；簽約；社區首診率；效果評價

莫瑞豪，曾潤顏，黃勝海，等.深圳市福田區家庭醫生制服務對居民社區首診率的影響研究[J].中國全科醫學，2015，18(10)：1142-1144.[www.chinagp.net]

Mo RH,Zeng RY,Huang SH,et al.Effect of family doctor service on ratio of community first diagnosis of contracted patients in Futian District,Shenzhen[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1142-1144.

推行社區首診是緩解“看病難、看病貴”的有效手段[1]，深圳市福田區正在采取多項措施有效地推進社區首診工作。自2012年起，全區78家社區健康服務中心(社康中心)全面開展了家庭醫生制服務，以居民自愿簽訂家庭醫生服務協議為基礎，家庭醫生為簽約居民提供個性化的健康管理服務，并出臺了系列保障措施，下撥家庭醫生制服務專項資金，制定家庭醫生臨床技能培訓體系，各社康中心建立具有“利益共同體管理模式”的全科服務團隊，推行家庭醫生首診負責制，建立了社區重點人群健康管理臨床路徑，實施家庭醫生制服務績效考核辦法和分配方案，并將老年人健康管理列為年度民生實事。通過家庭醫生制服務模式的探索和實踐，取得了初步的成效，社區居民的就診意愿和健康觀念也在發生改變，簽約居民對社區首診從不理解到逐步接受，有助于形成“小病在社區、大病進醫院”“首診在社區、雙向轉診”的就醫新模式[2]。本研究評價了深圳市福田區家庭醫生制服務對居民社區首診率的影響，以期為社區首診的全面落實提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 首先采用分層隨機抽樣法，以社康中心種類為分層依據，在全區78家社康中心中抽取10家，其中一類社康中心2家、二類和三類社康中心各4家。再從在以上10家社康中心簽訂了家庭醫生制服務協議的居民中，以醫保類型為分層依據，抽取400名簽約居民作為研究組，其中一檔醫保類、二檔醫保類、三檔醫保類、自費類居民各100人，每家社康中心分別抽取了20～60名的簽約居民；同時在社康信息全科診療系統中，相對應隨機抽取400名非簽約居民作為對照組。

1.2 家庭醫生制服務實施方法 對照組非簽約居民接受“六位一體”的社區衛生服務；研究組簽約居民除接受“六位一體”的社區衛生服務外，還接受差異性的家庭醫生制服務，主要服務內容如下：

1.2.1 家庭醫生為簽約居民提供個性化的健康管理服務 多渠道收集簽約居民在各醫療機構就診的健康信息，及時更新完善簽約居民的動態健康檔案；尋找健康危險因素，對65歲以上簽約老年人提供每年1次的免費體檢套餐；為簽約居民制定個性化的健康干預計劃，并督促實施；定期對簽約居民進行健康管理效果的評價[3]，每年為簽約居民提供健康評估報告和建議。

1.2.2 提供特需上門服務 家庭醫生對簽約居民的健康狀況了如指掌，這是確保上門服務醫療安全的基礎[4]。福田區各社康中心家庭醫生服務團隊為年老活動不方便的簽約居民提供以中醫適宜技術為主的特需上門服務。

1.2.3 預約式全科診療和醫院專家轉診服務 簽約居民可以通過家庭醫生服務平臺，預約自己的家庭醫生，家庭醫生為其提供社區常見病、多發病的診療。家庭醫生對需要轉診的簽約對象提供舉辦醫院預約專家診療。轉診患者需住院治療時，住院期間，其家庭醫生至少參加1次觀摩查房，熟悉患者在醫院的治療方案，為該患者下轉回社區進行健康管理做好準備。

1.2.4 建立簽約居民與家庭醫生多渠道的溝通平臺 組建不同健康問題簽約居民的QQ群興趣管理小組；建立了家庭醫生信息平臺，為家庭醫生實時解答簽約居民的健康咨詢、指導其開展自我健康管理提供方便。

1.3 社區首診率研究方法 通過查詢社康信息系統和問卷調查獲得居民的首診、就診情況。問卷調查時間為2014年3月，調查內容為居民在2011年1月—2012年6月(家庭醫生制服務實施前)和2012年7月—2013年12月(家庭醫生制服務實施后)這兩個時間段的首診和就診的醫療機構類別情況，調查方式是健康管理員上門、電話詢問等。研究組簽約居民社區首診率是指簽訂了家庭醫生服務協議的居民在所簽約社康中心的首診次數占總就診次數的比例；對照組非簽約居民社區首診率是指居民在社康中心的首診次數占總就診次數的比例。

2 結果

2.1 兩組居民社區首診率的比較 在家庭醫生制服務實施前，對照組和研究組的社區首診率間差異無統計學意義(P>0.05)；在家庭醫生制服務實施后，對照組和研究組的社區首診率間差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

Table 1 Comparison of ratio of community first diagnosis between the two groups

組別例數家庭醫生制服務實施前家庭醫生制服務實施后對照組40055.4±23.958.0±24.3研究組40056.5±23.165.3±25.8t值0.5583.574P值0.2890.000

2.2 不同醫保類型兩組居民社區首診率的比較 在家庭醫生制服務實施前，對照組和研究組不同醫保類型居民的社區首診率間差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)；在家庭醫生制服務實施后，對照組和研究組不同醫保類型居民的社區首診率間差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

3.1 家庭醫生制自愿簽約服務是實施社區首診制的重要途徑 國內各大城市在推行社區首診制過程中實施了多項措施，有些地區把進行社區首診作為醫療保障體系費用報銷的必要條件，有些地區要求患者在醫院進行診療活動時必須出具社區醫療機構開具的轉診證明[5]。深圳市福田區通過開展家庭醫生制服務，為簽約居民提供差異化的健康管理服務，吸引簽約居民到社康中心首診。實施家庭醫生制服務后，簽約居民的社區首診率提高，證明這是實施社區首診的有效做法。

Table 2 Comparison of ratio of community first diagnosis of residents in each type of health insurance between the two groups before the intervention

組別例數一檔醫保類二檔醫保類三檔醫保類自費類對照組10031.0±10.463.2±16.472.1±20.036.3±15.3研究組10032.6±10.366.5±17.370.4±18.338.3±16.3t值1.0941.3550.6320.906P值0.1380.0880.2640.183

Table 3 Comparison of ration of community first diagnosis of residents in each type of health insurance between the two groups after the intervention

組別例數一檔醫保類二檔醫保類三檔醫保類自費類對照組10033.8±14.764.9±16.875.3±18.637.9±16.8研究組10039.6±12.873.4±22.483.0±17.344.3±19.7t值2.9483.0393.0292.474P值0.0020.0010.0010.007

3.2 簽約居民社區首診率是一項重要的評估指標 家庭醫生制服務簽約居民社區首診率是反映居民對所簽約的社康中心及家庭醫生服務能力、業務素質、服務態度、滿意度的綜合評估指標。居民自愿與社康中心家庭醫生簽約，并在出現常見病、多發病時，首先選擇在所簽約的社康中心就診，說明居民對所簽約的社康中心及家庭醫生服務質量、技術水平和服務態度的信任和認可。

3.3 家庭醫生制服務能有效地提高簽約居民的社區首診率 本研究顯示，實施家庭醫生制服務后，簽約居民的社區首診率較非簽約居民提高。社區居民在簽訂家庭醫生服務協議后，接受差異化的家庭醫生制服務，家庭醫生對簽約居民提供個性化的健康管理、中醫適宜技術上門服務、醫院專家預約就診等服務，能有效地改善居民的社區首診意愿[6]。

3.4 簽約居民社區首診率還與居民醫療費用支付類型有關 在深圳市，社康中心服務對象的醫療費用類型共有四種，分別是自費類、一檔醫保類、二檔醫保類及三檔醫保類。在家庭醫生制服務實施后，不同醫保類型簽約居民的社區首診率均較非簽約居民提高。但不同醫療費用支付類型的簽約居民社區首診率差異較大，其中二、三檔醫保類型的簽約居民的社區首診率高于一檔醫保和自費類簽約居民，主要是因為深圳市實施了勞務工醫療保險辦法。在深圳市，居民對就診機構的可選擇性與所購買的醫療保險種類有關，其中一檔醫療保險(職工綜合保險)參保人可選擇在市內任何一家醫療機構就診，而二檔、三檔醫療保險(農民工醫療保險)的參保人可選擇在綁定醫院及其下屬的各社康中心就診。

3.5 本研究存在的問題 居民就診行為習慣的改變和形成需要較長的時間，本研究中家庭醫生制服務實施時間較短，可能會影響對簽約居民社區首診率的準確判斷。今后隨著家庭醫生制服務的開展，將進行對社區首診率影響的深入研究。

[1]Liu J,Feng ZY.Dilemma of community first contact care[J].Chinese General Practice,2012,15(3)：720-722.(in Chinese) 劉佳,馮澤永.社區首診制的實施困境分析及對策研究[J].中國全科醫學，2012,15(3)：720-722.

[2]Huang JF,Wang QC.Thinking on successful implementation of community first diagnosis in Guanlan People′s Hospital in Shenzhen[J].Chinese General Practice,2011，14(10)：3198-3199.(in Chinese) 黃俊芳，王慶川.深圳市觀瀾人民醫院成功實施社區首診的原因分析與思考[J].中國全科醫學，2011，14(10)：3198-3199.

[3]Ni JH,Li YP,Zhang Y,et al.Discussion of community health management based on family doctor system[J].Chinese Journal of General Practice,2013,11(37)：477-478.(in Chinese) 倪健華,李云鵬，張穎，等.基于家庭醫生制的健康管理模式探索[J].中華全科醫學，2013,11(37)：477-478.

[4]Chen WF.Medical risks and precautions of community site service[J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal,2012,33(10)：14-15.(in Chinese) 陳文鋒.社區上門服務的醫療風險及防范措施[J].上海醫藥，2012,33(10)：14-15.

[5]Zhu YW.SWOT analysis of first diagnosis system in community[J].Chinese Journal of General Practice,2012,10(9)：1432-1434.(in Chinese) 朱有為.開展社區首診制度的SWOT分析[J].中華全科醫學，2012,10(9)：1432-1434.

[6]Xie Y,Dai T,Zhu K，et al.Analysis of residents′willingness to select community doctor as gatekeeper and its determinants[J].Chinese General Practice,2010,13(15)：1621-1624.(in Chinese) 謝宇,代濤，朱坤，等.南京市社區居民社區首診意愿及影響因素研究[J].中國全科醫學，2010,13(15)：1621-1624.

(本文編輯：閆行敏)

Effect of Family Doctor Service on Ratio of Community First Diagnosis of Contracted Patients in Futian District,Shenzhen

MORui-hao,ZENGRun-yan,HUANGSheng-hai,etal.

CommunityHealthServiceAdministrationCenterofFutianDistrict,Shenzhen518033,China

Objective To evaluate the effect of family doctor service on ratio of community first diagnosis of contracted patients in Futian District,Shenzhen.Methods By stratified randomized sampling method,we enrolled 10 community health service centers from 78 community health service centers in Futian District,with the stratification based on categories of community health centers.Then with the same method,we recruited 400 contracted residents from the 10 centers as research group,with the stratification based on health insurance types.Another 400 non-contracted residents were randomly enrolled as control group.The control group and research group both received community health service,and research group was also offered with family doctor service.The ratio of community first diagnosis was compared between the two groups before and after offering family doctor service to research group.Results Before intervention,the two groups were not significantly different in the ratio of community first diagnosis(P>0.05);after intervention,research group was higher(P<0.01).Before intervention,the two groups were not significantly different in the ratio of community first diagnosis of residents in each type of health insurance(P>0.05);after intervention,the research group was higher(P<0.05).Conclusion The model of family doctor service based on voluntary contract signing can improve residents′ intention of doing first diagnosis in community.It may facilitate the implementation of community first-diagnosis system.

Family doctor service;Contract;Ratio of community first diagnosis;Effectiveness evaluation

2012年深圳市福田區科研項目(FTWS201230)

518033 廣東省深圳市福田區社區健康服務管理中心

莫瑞豪，518033 廣東省深圳市福田區社區健康服務管理中心；E-mail：mokch@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.010

2014-11-15；

2015-02-27)