術前呼吸訓練對行不停跳冠狀動脈旁路移植術患者圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響研究

趙鐵夫，王盛宇，馬涵英，陳 宏，張春曉，張維君

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·論著·

術前呼吸訓練對行不停跳冠狀動脈旁路移植術患者圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響研究

趙鐵夫，王盛宇，馬涵英，陳 宏，張春曉，張維君

目的 探討術前呼吸訓練對行不停跳冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)患者圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響。方法 于2013年1—12月，在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心外六科抽取擬行OPCAB的缺血性心臟病患者589例，隨機分為干預組301例和對照組288例。術前，對照組患者采用常規(guī)呼吸指導，干預組患者采用呼吸訓練指導，時間均>5 d，比較2組患者圍術期臨床資料。結(jié)果 2組患者圍術期脫機評分、二次插管、氣管切開、機械通氣時間及術前屏氣時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。吸煙患者和不吸煙患者的首次屏氣時間和術前住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同術前屏氣時間的患者，其圍術期脫機評分、二次插管、氣管切開、機械通氣時間及術后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 吸煙可以導致患者肺功能降低，不同術前屏氣時間患者的圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥情況不同，術前呼吸訓練能夠有效降低行OPCAB患者圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

呼吸訓練；不停跳冠狀動脈旁路移植術；圍手術期醫(yī)護；手術中并發(fā)癥

趙鐵夫，王盛宇，馬涵英，等.術前呼吸訓練對行不停跳冠狀動脈旁路移植術患者圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(10)：1161-1164.[www.chinagp.net]

Zhao TF,Wang SY,Ma HY,et al.Effect of preoperative respiratory training on perioperative complications of respiratory system in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1161-1164.

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者行不停跳冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)已經(jīng)在國內(nèi)各心臟中心廣泛開展。患者術后身體機能下降，抵抗力、免疫力受到影響，加之患者自身存在吸煙等不良生活習慣和肺部基礎病變，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高。國內(nèi)外關于肺部手術術前呼吸訓練的研究較多，但關于術前呼吸訓練對OPCAB患者圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥影響的研究較少[1-3]。本研究對589例行OPCAB的缺血性心臟病患者進行前瞻性研究，探討術前呼吸訓練對其圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2013年1—12月，在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心外六科擬行OPCAB的589例缺血性心臟病患者為研究對象。其中，男351例(占59.6%)，女238例(占40.4%)；平均年齡為(62.4±7.7)歲；有吸煙史(>1年)的患者數(shù)為314例(53.3%)；合并陳舊性心肌梗死、非胰島素依賴性糖尿病、陳舊性腦梗死及慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者數(shù)分別為273例(46.3%)、265例(45.0%)、81例(13.8%)及42例(7.1%)。缺血性心臟病診斷標準：參照國際心臟病學會和協(xié)會/世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化專題組的聯(lián)合報告《缺血性心臟病診斷的命名及標準》[4]。納入標準：(1)符合缺血性心臟病診斷標準，且冠狀動脈造影示至少1支主要冠狀動脈或其分支內(nèi)徑狹窄≥70%；(2)擬行OPCAB手術。排除標準：(1)妊娠期或哺乳期婦女；(2)肝、腎或肺功能嚴重不全；(3)伴嚴重感染；(4)合并瓣膜病；(5)伴急性心肌梗死。

1.2 研究方法 將589例患者隨機分為對照組288例和干預組301例。(1)術前，所有患者常規(guī)應用硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑；對照組患者采用常規(guī)呼吸指導，干預組患者采用呼吸訓練，時間均>5 d。(2)所有患者均采用靜脈和吸入復合麻醉、氣管插管，手術方式均為OPCAB。術中采用心臟固定器局部固定心臟，前降支移植物為自體左乳內(nèi)動脈(left inter-marrey arter，LIMA)，其余血管移植物為自體大隱靜脈；采用彈力縫線臨時阻斷吻合口兩端。(3)術后采用單盲法，由監(jiān)護室醫(yī)生拔除患者氣管插管，并對其進行脫機評分。記錄2組患者的首次屏氣時間、術前屏氣時間、脫機評分、二次插管情況、氣管切開情況、機械通氣時間、圍術期并發(fā)癥、術前住院時間及術后住院時間。

1.2.1 常規(guī)呼吸指導 (1)霧化吸入氟慶液，20 ml/次，10 min/次，3次/d；(2)咳嗽鍛煉：雙手護胸咳嗽，10～15 min/d。

1.2.2 呼吸訓練 (1)腹式呼吸：患者采取適宜體位，手分別放在腹部和胸部，用鼻吸氣、用口呼氣，呼吸深長且緩慢。由醫(yī)生指導患者正確把握時間和節(jié)奏，深吸氣(鼓起肚子)3～5 s，屏息1 s，然后慢呼氣(回縮肚子)3～5 s，屏息1 s。一呼一吸掌握在15 s左右，5～15 min/次，30 min/d。體質(zhì)較好的患者屏息時間可適度延長，呼吸節(jié)奏可放慢加深，以不誘發(fā)心絞痛為度；頻繁心絞痛發(fā)作患者可不屏息，但氣要吸足，以微熱微汗為度。(2)縮唇呼吸：呼吸時以鼻吸氣、以口呼氣，呼氣時盡量將口縮攏，似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼出。呼和吸的比例保持在2∶1或3∶1，10～15 min/次，30 min/d。(3)深呼吸鍛煉：患者分別取坐位和平臥位進行胸式深呼吸和腹式深呼吸，10～15 min/次，30 min/d。(4)咳嗽訓練：由醫(yī)生指導患者凝息屏氣、閉緊聲門，以便抬高膈肌增加胸內(nèi)壓，然后打開聲門咳嗽，使肺內(nèi)液體或氣體咳出。據(jù)患者實際情況判斷練習次數(shù)，直到患者完全掌握，每次練習10～15 min/次，25～30 min/d。

1.2.3 脫機評分 用于評價患者術后拔除氣管插管的順利程度，計分范圍為1～10分，分值越高表示脫機越順利。

1.2.4 屏氣試驗(breath holding test) 麻醉術前病情評估中心血管風險的床旁實驗方法之一。檢測方法為：受檢者取坐位，先做數(shù)次深呼吸，然后在深吸氣后屏住呼吸，記錄其能屏住呼吸的時間。>30 s為正常，<20 s考慮為呼吸功能不全。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者的平均年齡、性別、吸煙史(>1年)及合并COPD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 2組患者一般資料比較

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病；*為t值

2.2 2組患者圍術期臨床資料 2組均無圍術期死亡情況發(fā)生，圍術期心肌梗死、開胸止血、應用主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)及應用連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)的例數(shù)分別為10例(1.7%)、15例(2.5%)、11例(1.9%)及3例(0.5%)，無應用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治療患者。隨訪6～18個月，2組患者均無心血管事件及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。2組患者脫機評分、二次插管、氣管切開、機械通氣時間及術前屏氣時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 不同吸煙情況患者屏氣時間和術前住院時間比較 (1)有吸煙史(>1年)患者的首次屏氣時間為(28.4±6.9) s，無吸煙史患者為(39.5±10.2) s，2組間首次屏氣時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.00，P<0.05)；(2)有吸煙史(>1年)患者的術前住院時間為(7.8±6.5) d，無吸煙史患者為(3.9±4.1) d，2組間術前住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.10，P<0.05)。

2.4 不同術前屏氣時間患者圍術期臨床資料比較 (1)不同術前屏氣時間的患者，其脫機評分、二次插管、氣管切開、機械通氣時間及術后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)術前屏氣時間為30～39 s和≥40 s患者的脫機評分、機械通氣時間及術后住院時間與術前屏氣時間為20～29 s患者相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，二次插管和氣管切開與術前屏氣時間為20～29 s患者相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0167)；術前屏氣時間為30～39 s患者與術前屏氣時間為40 s患者的脫機評分、二次插管、氣管切開、機械通氣時間及術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是行心臟外科術后的常見并發(fā)癥之一，有研究發(fā)現(xiàn)，心臟術后帶管時間超過48 h的患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為22%[5]。我國的一項研究顯示，心臟瓣膜術后，患者發(fā)生呼吸功能衰竭的比例為6.1%，死亡率為1.2%[6-7]；而國外的相關病死率為4.7%～8.4%[8-9]。心臟外科手術患者呼吸功能較脆弱，臨床處理稍有不慎就會引發(fā)多種并發(fā)癥，比如肺部感染、低氧血癥、肺不張及呼吸衰竭等，嚴重者甚至會導致死亡。因此，如何有效降低患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生對患者的預后具有重要意義。

本研究在缺血性心臟病患者行OPCAB前，對其進行呼吸訓練，使患者在術前能夠自主支配任何部位呼吸肌活動，這樣，術后就能更主動地進行呼吸管理，克服因傷口疼痛而導致的呼吸運動抑制。目前，這種訓練主要采取坐位放松法、腹式縮唇呼吸法等，以深呼吸促使更多肺泡參與交換，促進肺內(nèi)血液循環(huán)，減少特別是肺下靜脈淤滯。同時，配合進行無力咳痰法、助力咳痰法、自理咳痰法及叩背助咳排痰法等一系列咳痰動作訓練。咳痰動作訓練有利于膨脹肺部，改善通氣和供氧，使患者術后早期能自主排除呼吸道分泌物，防止肺部墜積性炎性病變、滲出及感染的發(fā)生。從本研究結(jié)果來看，呼吸訓練組的脫機評分、術前屏氣時間、術后機械通氣時間、術后二次插管及氣管切開的發(fā)生情況均好于對照組，提示術前呼吸訓練有利于降低OPCAB患者圍術期的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。

表2 2組患者圍術期臨床資料比較

注：*為t值

表3 不同術前屏氣時間患者圍術期臨床資料比較(n=589)

注：*為χ2值；與術前屏氣時間為20～29 s患者比較，△P<0.05,▲P<0.016 7

長期吸煙對肺功能的影響較大，特別是對患者圍術期肺功能的影響已經(jīng)成為醫(yī)學界的共識[9-11]。本研究結(jié)果顯示，吸煙時間>1年的患者入院后的首次屏氣時間短于無吸煙史的患者，提示吸煙可以導致患者肺功能受損。此外，吸煙患者為了達到能夠耐受手術的肺功能指標，比不吸煙組需要更長的準備時間，這就導致其術前住院時間延長。本研究還嘗試按照術前屏氣時間對患者圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥加以分析，結(jié)果顯示，術前屏氣時間>30 s的患者在脫機評分、術后機械通氣時間、氣管切開、術后住院時間及二次氣管插管方面優(yōu)于屏氣時間為20～29 s的患者；而屏氣時間為30～39 s的患者與屏氣時間>40 s的患者間無差異。

本研究為單中心統(tǒng)計，入選樣本量相對不足；且術后隨訪時間較短，更為全面的結(jié)果有待進一步隨訪研究。

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(本文編輯：王鳳微)

Effect of Preoperative Respiratory Training on Perioperative Complications of Respiratory System in Patients Undergoing Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

ZHAOTie-fu,WANGSheng-yu,MAHan-ying,etal.

DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To evaluate the effect of preoperative respiratory training on perioperative complications of respiratory system in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB).Methods We selected 589 patients with ischemic heart disease who were going to receive OPCAB in Beijing Anzhen Hospital between January and December in 2013.The included patients were randomly divided into two groups:intervention group(n=301) and control group(n=288).Before operation,intervention group received respiratory training guidance,and control group received usual respiratory guidance.Guidance for both groups lasted more than five days.The perioperative clinical data of the two groups were compared.Results Significant differences existed between the two groups in perioperative off breathing machine score,second intubation,tracheotomy,mechanical ventilation length and preoperative breath holding time(P<0.05);no significant difference existed in postoperative length of hospital stay(P>0.05).Differences between smokers and non-smokers in first breath-holding time and preoperative length of hospital stay were significant(P<0.05).Patients with different preoperative breath-holding time were significantly different in perioperative off breathing machine score,second intubation,tracheotomy,mechanical ventilation length and preoperative breath-holding time(P<0.05).Conclusion Smoking can cause pulmonary function loss in patients.Perioperative complications of respiratory system were different for patients with different preoperative breath-holding time.Preoperative respiratory training can effectively reduce incidence of perioperative complications of respiratory system in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.

Respiratory training;Off-pump coronary artery bypass grafting;Perioperative care;Intraoperative complications

100029 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心外六科(趙鐵夫，王盛宇，陳宏，張春曉)，老年心內(nèi)科(馬涵英,張維君)

馬涵英，100029 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院老年心內(nèi)科；E-mail：mahanying@126.com

R 619

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.015

2015-01-01；

2015-03-02)