血管縫合器和血管封堵器在經皮冠狀動脈介入診療術后的臨床應用

陳章強，姚 薏，戴 軍，洪 浪

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·短篇論著·

血管縫合器和血管封堵器在經皮冠狀動脈介入診療術后的臨床應用

陳章強，姚 薏，戴 軍，洪 浪

目的 探討經皮冠狀動脈介入診療術后應用血管縫合器與血管封堵器對患者止血時間、制動時間及并發癥發生率及舒適度的影響，評估血管縫合器及血管封堵器止血的療效及安全性。方法 選擇2012年2月—2014年3月江西省人民醫院經股動脈穿刺行冠狀動脈造影(CAG)或經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的住院冠心病患者180例,采用隨機數字表將患者分成為人工壓迫組(A組)60例、血管縫合器組(B組)60例、血管封堵器組(C組)60例，觀察3組術后止血時間、制動時間、血管創口處理時間、住院時間、患者舒適度、并發癥發生率、相關費用及隨訪情況。結果 B組和C組術后止血時間、制動時間、血管創口處理時間、住院時間較A組均縮短，腰背酸痛、術側肢體疼痛、腹脹、排尿困難、煩躁發生率較A組均降低(P<0.01)；B組與C組上述指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后發生并發癥23例(38.3%)，B組2例(3.3%)，C組2例(3.3%)，3組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=38.43，ν=2,P<0.001)；其中B組和C組低于A組(χ2值分別為22.28和22.28，P<0.001)；B組與C組比較，差異無統計學意義(P=1.000)。A組費用為(62±8)元，B組為(2 930±12)元，C組為(2 888±13)元，3組費用比較，差異有統計學意義(F=4.78，P<0.001)；B組、C組費用高于A組(P<0.01)；B組與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪2～3個月，復查股動脈血管彩超，B組、C組患者未見血管閉塞或嚴重狹窄。結論 與人工壓迫止血方法相比，血管縫合器和血管封堵器用于經皮冠狀動脈介入診療術后止血效果較好、并發癥少、舒適度高，但經濟費用較高。

心血管造影術；血管成形術,經腔,經皮冠狀動脈；血管縫合器；血管封堵器

陳章強，姚薏，戴軍，等.血管縫合器和血管封堵器在經皮冠狀動脈介入診療術后的臨床應用[J].中國全科醫學，2015，18(6)：696-699.[www.chinagp.net]

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表1 3組患者一般資料比較

注：A組=人工壓迫組，B組=血管縫合器組，C組=血管封堵器組，CAG=冠狀動脈造影，PCI=經皮冠狀動脈介入治療；*為F值

盡管橈動脈途徑是我國冠狀動脈診療的主要路徑之一，股動脈路徑仍然是冠狀動脈診療的重要手段,術后對股動脈穿刺部位常采用人工壓迫止血法,術后患者需下肢制動6～12 h,臥床12～24 h。近年來,血管縫合器和血管封堵器的應用縮短了止血時間和制動時間，減少了相關并發癥的發生。但兩種止血裝置與傳統壓迫止血方法比較的文獻報道較少[1-2]。本研究將血管縫合器和血管封堵器與人工壓迫止血方法比較，以進一步探討其有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月—2014年3月江西省人民醫院經股動脈穿刺行冠狀動脈造影(CAG)或經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的住院冠心病患者180例為研究對象。入選標準:(1)符合冠狀動脈診療適應證；(2)必須行股髂動脈造影以了解股動脈情況，明確鞘管進入股動脈入口點，至少1側股髂動脈無嚴重鈣化、狹窄、迂曲、夾層或者動脈瘤；(3)股總動脈管徑>5.0 mm，穿刺點位于股深、淺動脈分叉口以上(≥0.5 cm)；(4)穿刺部位無感染及嚴重斑塊、硬結；(5) 非病態肥胖。其中男117例，女63例；年齡36～75歲，平均(65±16)歲。采用隨機數字表法將患者分為人工壓迫組(A組)60例、血管縫合器組(B組)60例、血管封堵器組(C組)60例,3組患者性別、年齡、體質量、病程、合并癥以及冠狀動脈診療類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究得到患者知情同意并經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 血管縫合器Perclose proGlide由美國Abbott Laboratories公司生產；血管封堵器Angio-seal由美國St Jude 公司生產,6 F型號610132，8 F型號610133。

1.2.2 止血方法 A組術后常規留置動脈鞘管，4～6 h后測活化凝血時間(ACT)<180 s后拔除動脈鞘管，手工壓迫20～40 min，彈力繃帶加壓包扎；B組參考文獻[3]，將造影導絲經鞘管送入股動脈,然后拔除動脈鞘管,術者左手壓迫穿刺點,右手將縫合器沿導絲送入股動脈,推送縫合器至標志管有血液搏動性噴出時撤出導絲。然后打開支腳控制桿使其在血管內張開,并輕輕回撤縫合器直到有阻力,且標志管血流停止,回撤針栓引出兩條縫線并剪斷,復原支腳控制桿,回撤縫合器至縫線指引口露出皮膚,拉出兩條縫線(藍色和白色),將藍色線穿入推結器打緊線結,同時拉緊白色線,再以推結器將兩根線結頂緊30 s左右,放松縫線和推結器,確定創口無滲血,在皮下剪斷縫線,紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎；C組將導絲經鞘管插入股動脈,拔除鞘管,插入封堵器鞘管,血液從標志腔噴出,撤出導絲,插入封堵桿,然后回撤封堵器鞘管,露出縫線,將縫線上的推送器推送海綿塞的同時反方向拉緊封堵桿,持續牽引約1 min，使封堵桿前端“錨片” 緊貼穿刺口血管內壁。于皮下剪斷縫線，用紗布覆蓋創口,輕輕壓迫穿刺部位,最后以彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 分別觀察3組患者術后止血時間(股動脈鞘拔除至穿刺部位無出血)、制動時間(止血成功到患者下床活動)、血管創口處理時間、住院時間。

1.3.2 患者舒適度 記錄患者腰背酸痛、術側肢體疼痛、腹脹、排尿困難、煩躁等發生率。

Table 2 Comparison of hemostatic time,braking time,blood vessel wound processing time,hospital stays after operation among the three groups

組別例數止血時間(min)制動時間(h)血管創口處理時間(min)住院時間(d)A組60306±95 225±26 104±23 45±08 B組6035±14?45±04?38±15?32±05?C組6037±16?48±05?45±14?34±06?F值7871327602667P值<0001<000100010003

注：與A組比較，*P<0.01

表3 3組患者術后舒適度比較〔n(%)〕

注：與A組比較，*P<0.01

1.3.3 血管并發癥 分別觀察3組患者術后24 h內局部血腫(直徑>3 cm)、穿刺口滲血、動靜脈瘺、假性動脈瘤、靜脈血栓形成或栓塞、感染、迷走神經反射等并發癥的發生率。隨訪2～3個月，定期復查股動脈彩超，觀察血管并發癥的發生率。

1.3.4 費用 指血管封堵器、血管縫合器、紗布、彈力繃帶等所需要的費用。

2 結果

2.1 3組患者術后止血時間、制動時間、血管創口處理時間、住院時間比較 3組患者術后止血時間、制動時間、血管創口處理時間、住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；其中B組和C組患者術后止血時間、制動時間、血管創口處理時間、住院時間較A組均縮短，差異有統計學意義(P<0.01)；B組與C組上述指標比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 3組患者術后舒適度比較 3組患者腰背酸痛、術側肢體疼痛、腹脹、排尿困難、煩躁發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；其中B組和C組腰背酸痛、術側肢體疼痛、腹脹、排尿困難、煩躁發生率較A組均降低，差異有統計學意義(P<0.01)；B組與C組上述指標比較，差異無統計學意義(P>0.01，見表3)。

2.3 3組患者血管并發癥發生率比較 A組術后發生并發癥23例(38.3%)，其中迷走神經反射6例、局部血腫5例、穿刺口滲血5例、動靜脈瘺或假性動脈瘤5例、血栓形成或栓塞2例；B組術后發生并發癥2例(3.3%)，其中局部血腫1例、穿刺口滲血1例；C組術后發生并發癥2例(3.3%)，其中局部血腫1例、穿刺口滲血1例；3組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=38.43，ν=2,P<0.001)；其中B組和C組低于A組，差異有統計學意義(χ2值分別為22.28和22.28，P<0.001)；B組與C組比較，差異無統計學意義(P=1.000)。

2.4 3組患者費用比較 A組費用為(62±8)元，B組為(2 930±12)元，C組為(2 888±13)元，3組費用比較，差異有統計學意義(F=4.78，P<0.001)；B組、C組費用高于A組，差異有統計學意義(P<0.01)；B組與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 隨訪 隨訪2～3個月，復查股動脈血管彩超，B組、C組患者未見血管閉塞或嚴重狹窄。

3 討論

隨著PCI的廣泛開展，對于一些高位復雜病變、橋血管病變、不宜行橈動脈路徑的介入治療，股動脈仍是重要的介入途徑。股動脈穿刺處既往多采用人工壓迫止血方法，該方法需要體力較大，而且患者臥床時間較長,可出現排尿困難、失眠、焦慮、腹脹、腰背酸痛等不良反應以及相關血管的并發癥；另外，冠狀動脈介入術后拔除股動脈鞘管前，有些患者需要暫停一些抗凝、抗血小板藥物,可能導致支架內急性或亞急性血栓形成[3]。因此,迫切需要一種更為理想的止血方法。近年來的研究表明，用于臨床的血管縫合器和血管封堵器,具有止血可靠、損傷小、恢復快、臥床時間短、局部血管并發癥少等優點，而且患者在止血過程中舒適度高,可以更早下床活動[4-7]。但也有一些關于血管縫合器壓迫與人工壓迫，在止血時間、并發癥發生等方面無差別的文獻報道[8-10]，然而這3種止血方法直接比較的研究較少。

本研究結果表明,B組和C組止血時間、臥床制動時間、血管創口處理時間以及住院時間無差異，但與A組比較止血時間明顯減少，創口滲血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血栓栓塞、迷走反射等并發癥發生率減少，而且未見失敗的患者。因此，使用血管縫合器及血管封堵器不僅可以減少患者的止血時間及臥床時間,減輕患者的痛苦,而且可以減少術后監護時間,減輕因為使用人工壓迫止血方法給醫生帶來的負擔。另外，腰背酸痛、術肢疼痛、腹脹、排尿困難及煩躁等是反映患者舒適度的重要指標,B組和C組患者較A組明顯改善，與文獻報道基本一致[4-7]。導致以上文獻報道結果不盡相同的原因，筆者認為：(1)適應證掌握不好，血管縫合或血管封堵治療必須先行股動脈造影，穿刺部位必須在股動脈分叉5 mm以上，以免造成分叉血管的壓迫，供血障礙；(2)血管縫合或血管封堵方法掌握不好，熟練程度不一樣，沒有很好地遵循操作方法、操作角度及持續時間。由于使用血管縫合器及血管封堵器的費用較人工壓迫止血方法偏高，因此，對于經濟條件無十分困難，尤其老年人不能長久臥床、肥胖以及血栓發生風險較高、使用的股動脈穿刺鞘管≥8 F、股動脈造影確定穿刺點位置適合器械縫合或血管封堵創口的患者推薦使用血管縫合器或血管封堵器。另外，術者必須熟練掌握血管縫合或血管封堵的技巧，穿刺部位要充分麻醉,防止出現局部疼痛和血管迷走反射,只有這樣才能降低操作并發癥的發生率。因為使用血管封堵器需要3個月才能吸收,故對于近期內需要再行股動脈穿刺患者,不能應用血管封堵器,可選擇血管縫合器，因血管縫合器需要1周就可以再行股動脈穿刺。

綜上所述,血管縫合器及血管封堵器封閉股動脈穿刺點安全、有效,能減輕患者痛苦,熟練操作這種裝置會減少外周血管并發癥的發生。由于本研究樣本量偏小，觀察時間較短，還有待于行大樣本、前瞻性、隨機雙盲對照研究加以證實。

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修回日期：2014-12-25)

(本文編輯：陳素芳)

Clinic Application of Blood Vessel Suture Instrument and Blood Vessel Closure Device in Patients Undergoing Percuteneous Coronary Intervention

CHENZhang-qiang,YAOYi,DAIJun,etal.

DepartmentofCardiology,JiangxiProvincialPeople′sHospital,Nanchang330006,China

Objective To investigate the impact of blood vessel suture instrument and blood vessel closure device on hemostatic time,braking time,the incidence of complications,and comfort degree in patients undergoing percutaneous coronary intervention(PCI),and to assess their efficacy and safety in achieving hemostasis.Methods 180 hospitalized patients who underwent coronary angiography(CAG) via radial artery or PCI in Jiangxi Provincial People′s Hospital from February 2012 to March 2014,were divided into traditional manual compression group(group A,60 cases),blood vessel suture instrument group(group B,60 cases),and blood vessel closure device group(group C,60 cases) by random number table method.Hemostatic time,braking time,postoperative blood vessel wound processing time,postoperative hospital stays,comfort degree,the incidence of complications,related charges,and follow-up situation of three groups were recorded.Results Hemostatic time,braking time,postoperative blood vessel wound processing time and postoperative hospital stays of group B and group C were significantly shorter than those of group A,the incidences of back pain,operative limb pain,bloating,difficulty urinating and dysphoria of group B and group C were significantly lower than those of group A (P<0.01);there was no significant difference in the above indicators between group B and group C (P>0.05).Postoperative complications occurred in 23 cases(38.3%) in group A,in group B 2 cases(3.3%) and in group C 2 cases(3.3%),there was significant difference in incidence of postoperative complications among three groups (χ2=38.43，ν=2,P<0.001);the incidence of postoperative complications in group B and group C was significantly lower than that in group A,respectively(χ2=22.28 and 22.28,respectively,P<0.001);there was no significant difference in the incidence of postoperative complications between group B and group C(P=1.000).The costs in group A was(62±8) yuan,the costs in group B was(2 930±12) yuan and the costs in group C was(2 888±13) yuan,there was significant difference in the costs among three groups(F=4.78,P<0.001);the costs of group B and group C was significantly higher than that of group A,respectively(P<0.01);there was no significant difference in the costs between group B and group C(P>0.05).Cases were followed up for 2 to 3 months,then underwent femoral artery ultrasound,both vascular occlusion and severe stenosis were not found in group B and group C.Conclusion Compared with traditional compression,the use of blood vessel suture instrument and blood vessel closure device in patients undergoing PCI results in better postoperative hemostatic effect,fewer complications,higher comfort degree,but higher economic costs.

Angiocardiography；Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary;Blood vessel suture instrument；Blood vessel closure device

330006江西省南昌市，江西省人民醫院心內科(陳章強，洪浪)；華東交通大學醫院(姚薏)；中國醫學科學院阜外心血管病醫院(戴軍)

陳章強，330006江西省南昌市，江西省人民醫院心內科；E-mail：chenzq888@163.com

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.021

2014-06-24；