陰虛鼓脹的中醫用藥思路

陳廣梅，趙紅兵，方南元，邵銘，萬凌峰，何 晶（南京中醫藥大學附屬醫院感染科，南京210029）

陰虛鼓脹的中醫用藥思路

陳廣梅，趙紅兵，方南元，邵銘，萬凌峰，何 晶
（南京中醫藥大學附屬醫院感染科，南京210029）

鼓脹病因較多，基本病理是氣滯、血瘀、水停腹中。陰虛鼓脹，則是在氣、血、水三者的基礎上，又夾有陰虛這一病變機制，陰虛、氣滯、血瘀、水停四方面相互影響。水濕停聚腹中，氣機不暢，形成氣滯；血液運行障礙，形成血瘀。氣機不暢，瘀血阻滯更影響津液的輸布，加重水液停聚。水停日久，陰液虧乏，形成陰虛。水（濕）停聚，更易化熱，形成濕熱，濕熱進一步加重氣滯血瘀，陰液更虧，形成虛實錯綜復雜。初期以邪盛為主，氣滯、血瘀、水停、濕熱等病邪盤踞腹中；后期則正氣虧損，陰津陽氣不足，陰陽互損，形成陰陽兩虛。陰虛鼓脹以后期為多。治療以養陰、行氣、活血、利水為主。

陰虛；鼓脹；中醫病機；養陰；行氣；活血

鼓脹之病名首見于《黃帝內經》［1-2］，其病機為本虛標實，虛實夾雜，病情復雜治療頗為棘手，而其中尤以陰虛型鼓脹為難中之難，溫藥越多，陰傷越重，鼓脹久治而無起色。歷代醫家均有“陽虛易治，陰虛難調”之說［3］?，F代已故肝病大家鄒良材教授擅用自擬驗方蘭豆楓楮湯（澤蘭、黑料豆、路路通、楮實子）治療陰虛鼓脹［4-7］，屢獲良效，進而補充了陰虛鼓脹病證的治療。

1 病因病機

鼓脹的病因眾多，如素體陰虛，復患鼓脹，或既往久病，邪戀陰傷，或鼓脹日久，機體失濡，或攻逐水邪，日久傷津，或長期失血，血去陰傷。但基本病理是氣滯、血瘀、水停腹中。此三者相互影響，膠結成積。鼓脹一證，古有氣鼓，水鼓、血鼓之分；氣鼓在腹水初期較為多見，迨腹大如箕，則稱水鼓。所謂血鼓，臨床上可見腹膨、青筋顯露，面多血縷血痣，腹中結癖等。可見僅系同一疾病之不同階段而已，很難截然分割?？傊煌鈿?、血、水三者交相為患所致。故清代醫家喻昌在《醫門法律》［8］中說：“脹病不外水裹，氣結，血凝?！倍幪摴拿洠瑒t是在氣、血、水三者的基礎上，又夾有陰虛這一病變機理，陰虛、氣滯、血瘀、水停四方面相互影響。水濕停聚腹中，氣機不暢，形成氣滯；血液運行障礙，形成血瘀［9］。氣機不暢，瘀血阻滯更影響津液的輸布，加重了水液停聚。水停日久，陰液虧乏，形成陰虛。然水（濕）停聚，更易化熱，形成濕熱，濕熱又會進一步加重氣滯血瘀，陰液更虧，形成虛實錯綜復雜的證候。

上述各方面病理因素并不是相互平衡的此消彼長，而是在疾病形成和發展的不同階段各有偏盛，鼓脹病初期以邪盛為主，氣滯、血瘀、水停、濕熱等病邪盤踞腹中；后期正氣虧損，陰津陽氣不足，陰陽互損，形成陰陽兩虛之證。陰虛鼓脹可見于鼓脹的各個階段，但以后期見本證為多。

2 治療

2.1 利水

2.1.1 健脾利水 脾為制水之臟，脾功能受損，運化失職，而致水濕停聚，故鼓脹當首先責之于脾。陰虛鼓脹患者，脾胃陰虧，調理脾胃助其生化尤為重要?！督饏T要略》［10］有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之說?！端氖バ脑础罚?1］曰：“脾升肝也升，故水木不郁?！惫拿浿纬墒加谄⑽福室坏┲陵幪撾A段，仍應重視調理脾胃。脾胃運化正常，升降有序，利于肝氣條達，水液代謝。同時健脾藥物本身具有化濕、滲濕、利水作用，更有利于祛除水濕之邪。患者常有脾胃虛弱或兼蘊濕邪的表現，食欲甚差，治療時須常顧護胃氣。凡陰虛且有內濕者，應適當選用醒脾化濕之品。如胃雖能納而脾運不力，食后腹脹，大便溏薄者，需健運中土，如加入山藥、茯苓、白術、黨參、薏苡仁、紅棗、白扁豆、蓮肉等健脾而不過燥之品。

2.1.2 宣肺利水 肺為水之上源，主宣發肅降，通調水道，宣發水液，若霧露之溉，在水液代謝中起著重要的作用。鼓脹日久，脾運失常，腎失氣化，濁陰上逆，影響肺之氣化和通調之功，宣發肺氣可起到提壺揭蓋之效，臨證常可選用炙麻黃、石膏、桑白皮等宣發肺氣，通利水道之藥。

2.1.3 養金潤肺利水 陰虛鼓脹患者整體之陰不足，則肺陰亦會有不同程度的虧耗，所以養肺之陰，可使肺氣通調而有助于利水。常選用南沙參、蘆根、百合、炙枇杷葉、白茅根、杏仁等。適應于陰虛鼓脹病人，或咳或不咳，咽中干，鼻中有熱感，手心熱，尿少，腹脹胸悶，大便不溏，寸脈較細數。

2.1.4 攻逐水飲 陰虛鼓脹患者，津液不足，正氣匱乏，應慎用攻逐之劑，然極少數患者，脹急不已，痛苦不堪，醫者每有不得已而用之者，此時有些病例雖稍感輕快，但未幾脹勢益甚，正氣愈衰；也有些患者在運用攻邪逐水方藥的過程中，更可引起嚴重反應，甚至卒然吐血、便血，或因誘發感染、昏迷等合并癥而急劇惡化。須權衡利弊，本著“急則治標”的原則，需謹慎使用，注意峻下逐水藥當少用、慎用，中病即止，運用時顧護胃氣，不可過量、過度［12-13］?？蛇x用楮實子、黑料豆、葶藶子、商陸、牽牛子、大腹皮等為急則治標。

2.2 養陰［14-16］

2.2.1 陰傷輕者 可選用生津之品，如天花粉、五味子、蘆根、烏梅、酸棗仁、木瓜等。

2.2.2 陰傷稍重者 可選用益氣養陰之品，如太子參、北沙參、麥冬、百合、玉竹等。

2.2.3 陰傷重者 需滋養陰精，如女貞子、山茱萸、生地黃、旱蓮草、枸杞子等。

2.2.4 陰虛兼證 兼濕熱者，舌質紅，苔白膩，加薏苡仁、陳皮、滑石、厚樸、蘆根等。午后潮熱，手足心熱，咽中干，鼻衄，可以加入養肺陰之藥，如石斛、百合、知母，熱甚者可加白茅根、地骨皮、黃芩、白薇等。血分有瘀熱者，加澤蘭、梔子、赤芍、茅根、藕節等。失血之后，神倦，面色萎黃，心悸脈細，宜補養心營，可重用當歸，加阿膠、丹參、柏子仁等。陰虛盜汗，夜寐不熟，心腎不交，水虧火旺，加龜板、白芍、茯神、酸棗仁、夜交藤、料豆衣、知母等。納呆腹脹，大便溏，舌質紅，脾胃陰傷者，宜用白術、山藥、白芍、扁豆、谷芽、炙甘草，或佐用木瓜、烏梅之酸柔斂陰。

2.3 活血 陰虛鼓脹患者常見面色黧黑、脅下痞塊、脅肋刺痛，舌質暗紅有瘀斑、瘀點，脈澀等表現?；钛幬飸玫卯敚粌H能改善上述癥狀和體征，還能促進黃疸或腹水的消退。但應注意，本病血瘀證的病機，多屬“因虛致瘀”，與肝脾腎氣血陰陽諸不足有關，單純活血化瘀，弊多利少，因而治療上要堅持養血活血、扶正化瘀。選用活血化瘀藥時，峻猛之品應慎用或忌用，白芍、丹參、澤蘭、當歸、益母草、楮實子等兼有養血活血，扶正祛邪功效的藥物應為首選。如果瘀血程度重，面部血管痣明顯，有蜘蛛痣，腹壁青筋暴露，舌紫暗等，可適當選擇蟲蛇類藥物，水蛭、蜈蚣、蟄蟲、鱉甲、龜板、九香蟲、白僵蠶、地龍、守宮、斑蝥、蟾酥、白花蛇等，意在改善“血不利則為水”的病機［17］?；颊哧幏旨忍摚申幪摱鷥葻?，熱盛可傷及絡脈，便容易導致出血，故雖有癥積（明顯的肝脾腫大）及舌質紫等瘀血癥狀，卻不宜重用或過用活血破瘀的方藥，宜以養陰滋柔，和營消瘀為主。

2.4 行氣 肝主疏泄，具有調暢氣機、疏土助運、調節情志的功能，疏肝以行氣，行氣則血行；疏肝又可助脾運化，脾運如常，則臟腑生化有源，氣血充盈，又可助脾化濕，進而有助于氣血的正常運行，脈絡的順暢。故可選用輕宣行氣藥，如香櫞、佛手、郁金；或破積行氣藥，如木香、厚樸、枳實、砂仁。

2.5 清熱 氣滯、血瘀、水停日久，水濕、瘀久化熱，治療時需加用清熱之品；同時因久病耗陰或素體陰虛，不能制陽，則出現熱象，需加用滋陰清熱之品。根據不同病證選擇合適的清熱藥，水濕郁久化熱可用清熱利濕藥，黃芩、黃連、黃柏、大黃等；瘀血日久化熱應用清熱涼血藥，生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草等。陰虛內熱則當用清虛熱藥，柴胡、白薇、知母、石斛、地骨皮等。

2.6 溫通 陰虛日久，損及元陽，陽虛不能溫化水飲，于是腹水消退不利；而溫陽不當又易傷陰動血，加重病情。此時的治療應恰當選擇滋陰與溫陽藥物，合理配伍，用量適中，避免大辛大熱。水飲內聚辨證屬陰陽俱虛，以陰虛為主時，可在補陰的方藥中，稍佐肉桂，溫通腎陽、化氣行水；在陰虛的前提下，既使陽虛較重，也不應大劑溫陽，干姜、肉桂、附子等藥，用量宜小，取其陰中求陽之意。肝脾虛日久，病延及腎，腎火虛衰，無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，而致陽虛水盛，此時應側重于溫補脾腎。臨證?？蛇x用杜仲、肉蓯蓉、淫羊藿、續斷、鹿茸等溫補脾腎之品。按陰陽互根的機理，陰虛患者可在養陰柔滋淡滲的基礎上，略佐通陽藥物，借助膀胱的氣化作用，以達到“以陽行陰”的目的。主要藥物為桂枝，用量在3 g以內，加入煎劑中。正如曹炳章云：“凡潤肝養血之藥，一得桂枝，化陰滯而陽和”［18］。

［1］劉平.現代中醫肝臟病學［M］.北京：人民衛生出版社，2002.

［2］姚春鵬.黃帝內經［M］.北京：中華書局，2009.

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［16］陳廣梅.邵銘辨治陰虛型肝硬化腹水經驗［J］.遼寧中醫雜志，2012，39（8）：1481-1482.

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［18］林強.名老中醫學術經驗傳承叢書［M］.北京：人民軍醫出版社，2008.

TCM thoughts on tympanites of yin deficiency pattern

CHEN Guangmei，ZHAO Hongbing，FANG Nanyuan，SHAOMing，WAN Lingfeng，HE Jing
（Infection Department，Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM，Nanjing 210029，China）

Various pathogenic factors could be seen in tympaniteswhile the basic of them are qi stagnation，blood stasis and water retention.Tympanites of yin deficiency pattern is a disease accompanied with yin deficiency on the basic of qi，blood and water disorders，which is influenced by four factors：yin deficiency，qi stagnation，blood stasis and water retention.Water retention in the abdomen obstructs qi activities and produces qi stagnation；meanwhile，it disturbs blood circulation and makes blood stasis.Unsmooth qimovements and blood stasis further disturb the distribution of body fluids and aggravate prolonged water retention，which exhausts yin fluids and induces yin deficiency，it is also liable to produce heat and transform into damp-heat，while damp-heatmay further aggravate qi stagnation and blood stasis and exhaustmore yin fluids，finally，it creates a complicated syndrome with combination of deficiency and excess.In the early stage，hyperactive pathogenic factors dominate and accumulate in the abdomen，such as qi stagnation，blood stasis，water retention and damp-heat，but in the later stage，healthy qi is damaged，both yin fluids and yang qiare deficient，because ofmutual damage of yin and yang，the pattern of disease changes to the deficiency of both yin and yang.Tympanites of yin deficiency pattern ismore common in the later stage，themain treatment principles should be tonifying yin，moving qi，activating blood and draining water.

yin deficiency；tympanites；pathogenesis of traditional Chinesemedicine；tonifying yin；moving qi；activating blood

book=283,ebook=69

R256.42

A

2095－6258（2015）02－0283－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.023

2014－10－05）

江蘇省自然科學基金青年基金“基于腸道微生物宏基因組學的健脾泄濁法治療NAFLD機制研究”（BK20130955）。

陳廣梅（1981－），女，碩士研究生，主治中醫師，講師，主要從事中西醫結合防治肝病的研究。