痛風性關節炎中醫證候規律及臨床證治用藥研究

吳霜霜，戚益銘，沈敏鶴，2通信作者：沈敏鶴，男，主任中醫師，博士研究生導師，電子信箱－manjingzi204＠26.com，阮善明，2，馮 波，方芝嬪（.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，杭州30053；2.浙江省中醫院腫瘤科，杭州30006）

痛風性關節炎中醫證候規律及臨床證治用藥研究

吳霜霜1，戚益銘1，沈敏鶴1，2*通信作者：沈敏鶴，男，主任中醫師，博士研究生導師，電子信箱－manjingzi2014＠126.com，阮善明1，2，馮 波1，方芝嬪1
（1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，杭州310053；2.浙江省中醫院腫瘤科，杭州310006）

從名醫經驗、文獻研究、臨床研究探究痛風性關節炎的中醫證候規律發現，本病證候因病程、分期及患者個體因素不同而變化，但總體以急性期濕熱下注為主，緩解期以痰瘀阻滯、濁毒蘊結、脾虛濕盛、肝腎陰虛最為常見。臨證用藥亦有辨證論治、專病專方、中藥外用等不同，但處方用藥不離“虛”“濕”“熱”“痰”“瘀”“毒”六大病因病機。

痛風性關節炎；病因病機；證候規律；臨證用藥

痛風是世界范圍內最常見的風濕性疾病之一［1］，常由長期嘌呤代謝紊亂，血尿酸水平增高，導致尿酸鹽結晶沉積而致［2］，并常以痛風性關節炎、尿酸石沉積、關節畸形為主要發病形式。痛風性關節炎是痛風最常見的表現形式，急性發作期常用非甾體類抗炎藥、秋水仙素和糖皮質激素治療，但痛風患者往往伴隨腎、心血管、胃腸道疾病，以及上述藥物帶來的腹瀉、胃腸道出血、心肌梗死、腎損傷等限制了西藥的使用［2］。痛風性關節炎屬中醫“痹證”“痛風”“白虎歷節風”等范疇。早在春秋戰國時期《素問·痹論》便記載有對其病因病機的認識，在兩千余年的歷史軌跡中，后世醫家不斷完善對其證候分型及臨證用藥，并以低毒高效獨樹醫林。本文就痛風性關節炎中醫病因病機、證候規律、臨證用藥等方面研究，綜述如下。

1 病因病機

1.1 正虛為本，外感六淫 早在《素問·痹論》便記載有“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。可見痛風性關節炎亦不外乎六淫邪氣致病，但中醫歷代奉行“正氣存內，邪不可干”之說，如王燾所言：“大多是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理……晝靜而夜發，發時徹骨絞痛。”（《外臺秘要》）與現代醫家朱良春［3］所持觀點“濁毒瘀結內生，與脾腎二臟清濁代謝的紊亂有關”“脾腎不足，功能失調是發病的基礎”不謀而合。正氣內虛為本，因虛致邪實內犯，因實而正損益虛，如此惡性循環，故而奠定了痛風性關節炎治法中補益法的地位。

1.2 外感內傷，濕郁熱壅 龔廷賢在《萬病回春》中指出：“一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕，所以膏粱之人，多食煎炒、炙、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風，惡瘡癰疽者最多。”可見痛風常由濕熱之邪所致，究其病因，有外感內傷之不同。外傷濕邪所致者，初則多寒濕之邪郁痹陰分，久則化熱致痛；濕邪內盛所致者，常因飲食不節內傷脾胃，水谷不得健運，濕濁內生稽留不行，郁久化熱，濕熱膠結，蒸灼氣血，阻滯經絡而成。且濕邪重濁黏膩，濕性趨下，易襲陰位，故多見患者第一足趾關節紅腫疼痛［4］，證多辨為“濕熱痹”范疇。

1.3 痰瘀交阻 自古便有“百病多由痰作祟”之說，概因“痰之為物，隨氣升降，無處不到。痰濁壅滯難去，易隨人體氣機的升降流于各處，可達經絡臟腑四肢百骸，無處不在，無時不有”。《丹溪心法》又指出：“肥人肢節痛，多濕與痰飲流注經絡而痛”；《證治準繩·痛風》亦言：“風濕客于腎經，血脈癖滯”所致。可見“痰”“瘀”為痛風的常見致病因素。唐榮川《血證論·瘀血》中點明：“血積既久，亦能化為痰水，須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，痰水自消”，可見痰瘀同源，故臨床常見痰濁瘀血相合為病。

1.4 諸邪化毒，濁毒內伏 《諸病源候論》有：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也”，毒邪自古便是痛風一大病因病機。現代醫家瞿聯霞也認為“痛風乃濁毒流注關節，癖阻經絡，非一般風邪所為”［5］。王憶黎等［6］強調，痛風屬雜病，邪毒滋生有三：一是飲食偏嗜致毒，二是六淫之毒，三是七情化毒，故而無論外感六淫諸邪，亦或內生痰濁瘀血，最終都歸結為“毒”。毒邪侵淫，氣血不暢，久則毒瘀互結，病邪深伏，傷及血絡，纏綿難愈，虛虛實實，正所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”［7］。

2 證候規律

2.1 名醫經驗 劉再朋根據痛風性關節炎的臨床表現，將痛風性關節炎的中醫證候分為濕熱下注、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、脾氣虛弱、肝腎陰虛5型。其中，濕熱下注型常見于急性發作高潮期，瘀熱阻滯常見于急性發作后期，虛證多見于緩解期［8］。林昌松對痛風性關節炎的辨證稍有別于劉再朋，林老認為急性期辨證多屬濕熱毒邪下注關節，停于局部，耗氣傷津；緩解期可根據疼痛、伴隨癥狀及舌脈證候分為：肝腎虧虛、脾胃虧虛、寒熱錯雜，瘀血阻絡4型［4］。馮興華并未提出明確證型，認為急性期當從濕、熱、毒、瘀痹阻關節辨治，間歇期脾失健運、濕濁內生為主，慢性期則為痰瘀膠著、虛實夾雜［9］。朱良春則認為痛風源于濁毒瘀結，濁瘀內阻使然，而非風邪作祟，亦非外感寒濕，冠其名為“濁瘀痹”，除此之外亦與脾腎二臟清濁代謝紊亂有關。朱老治療恪守“泄化濁瘀”法則，貫穿于治療始終，并擇時調益脾腎，標本施治［3］。

2.2 文獻研究 吳永科［10］收集分析1999年6月—2009年6月CKMD、維普、萬方發表的有關痛風性關節炎的中醫臨床研究文獻，發現痛風性關節炎的常見中醫證型由高至低依次為濕熱蘊結證、脾虛濕盛證、痰瘀阻滯證、瘀熱蘊結證、寒濕濁毒證及其他證型，所占比例分別為 73.37％、11.28％、5.39％、3.79％、3.24％、2.92％。王偉［11］通過搜索 2004年 1月—2009年12月在清華同方CNKI、萬方、維普、CBMdisc公開發表關于急性痛風性關節炎的中醫臨床研究文獻。共納入文獻118篇，總計病例數5 878例，發現急性痛風性關節炎以濕熱阻絡為核心證型，占76.27％，其次分別為瘀熱阻滯型，痰濁阻滯型、肝腎不足型、脾氣虛弱型，分別占8.47％、6.78％、5.08％、3.39％。

目前并無針對慢性痛風性關節炎證候的文獻研究，僅可檢索到包含痛風間歇期、慢性期及慢性關節炎的文獻研究。如李海昌等［12］采用計算機檢索和人工檢索相結合的方法，對1997年1月1日—2011年6 月1日國內期刊中相關文獻進行回顧性總結。共48篇文獻1 566例病例，主要證候（前8位）分別為痰瘀痹阻證（35.06％），痰濁阻滯證（14.88％），肝腎陰虛證（12.96％），久痹正虛證（7.92％），脾虛濕蘊證（7.47％），痰熱蘊結證（5.36％），濕熱蘊結證（3.83％），肝腎虧虛證（3.13％）。

2.3 臨床研究 熊輝等［13］統計湖南中醫藥大學附屬第一、第二及中西醫結合醫院2005年1月1日—2010年1月1日319例痛風性關節炎患者的四診信息，運用文鋒中醫輔助軟件判斷證素，SPSS 15.0聚類分析，再對每類進行主成分分析，判定證型及主要證候。結果發現痛風性關節炎的證素構成有筋骨、腎、肌膚、濕、血瘀、熱、陰虛、痰、血虛、氣虛、陽虛等，結合主癥成分分析結果，分為濕熱證、肝腎陰虛證、血瘀證、寒濕證、脾腎虧虛證、痰瘀證6大證型。朱婉華等［14］收集江蘇省8家醫院444例痛風性關節炎患者臨床資料，分別辨證分為濕熱蘊結證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證。結果發現444例痛風性關節炎患者中濕熱蘊結證占 33.78％；瘀熱阻滯證占29.50％；痰濁阻滯證占 26.35％；肝腎陰虛證占10.36％。年齡較輕者主要表現為濕熱蘊結證，較長者主要表現為瘀熱阻滯證（P＜0.05）；急性期以濕熱蘊結證為主，間歇期以痰濁阻滯證為主，慢性期以瘀熱阻滯證為主（P＜0.05）。痛風性關節炎患者中醫證候分布情況與患者病程、年齡、地域、分期、炎性指標等因素具有相關性。

3 臨證用藥

3.1 辨證論治 王迎春等［15］將痛風性關節炎分為濕熱蘊結、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛4證，其中濕熱蘊結者予清利濕熱，活血通絡止痛，方以白虎加桂枝湯加減；瘀熱阻滯者治以散瘀清熱止痛，方以身痛逐瘀湯加味；痰濁阻滯者予化痰祛瘀，軟堅通絡，治以桃紅飲加味；肝腎陰虛者治以補益肝腎，強筋骨，清熱利濕，治以知柏地黃丸加味。許彥來等［7］推崇毒病理論，主張臨床上無論各期，利濕解毒泄濁法宜貫穿始終。治療急性發作期屬濕毒浸淫者，以清熱利濕解毒，多選甘露消毒丹；痛風反復發作者屬瘀毒內陷者予活血化瘀解毒，常用身痛逐瘀湯；痛風日久，邪氣入臟，證屬陰虛內熱者，治以補腎益肝解毒，方擬知柏地黃湯；亦有肝木失疏，外邪內毒相引者，予疏肝調脾解毒，方以柴胡疏肝散；脾胃受損，濕濁毒邪內積者，予健脾和中解毒，方選異功散合溫膽湯加減；過食肥甘加之毒邪內乘者，予通腑泄濁解毒，方擬小承氣湯加減。孟祥震強調分期辨證，內外合治。認為痛風前期患者多濕濁內蘊，治療以健脾理脾為主，常用黨參、白術、茯苓、山藥、薏苡仁、砂仁、黃芪、甘草、土茯苓、萆薢，使內環境得以調和。急性期多濕熱和瘀血，在健脾運濕的基礎之上，重視除濕、清熱、祛瘀，常用黃柏、蒼術、薏苡仁、川牛膝、土茯苓、虎杖、赤芍、澤瀉、澤蘭、延胡索、藿香、佩蘭等。緩解期時主要表現為脾腎虧虛或兼有余熱，此期重視補益脾腎，正本清源，以防痰濕濁瘀。治療以健脾補腎、益氣清熱為主，兼見痛風石時，考慮有痰濁留戀，予以化痰通絡為主，常用薏苡仁、白術、茯苓、山藥、吳茱萸、黨參、黃芪、熟地黃、陳皮、膽南星、白芥子等［16］。

3.2 專病專方 劉再朋自擬痛風定痛湯方（金錢草、海金砂、土茯苓、防己、車前子、黃柏、澤瀉、知母、生地黃、生石膏、地龍、伸筋草），方中金錢草、海金砂、土茯苓、防己、車前子、黃柏、澤瀉清熱利濕，排除尿酸；知母、生地黃、生石膏清熱解毒（生石膏主要用于紅腫熱痛劇烈時），地龍通絡止痛［8］。韓潔茹等［17］將導師姜德友經驗方（熟地黃、澤瀉、吳茱萸、懷牛膝、萆薢等）分別與新癀片、秋水仙堿相對照，發現該方能明顯抑制實驗性痛風性關節炎大鼠足腫脹，改善大鼠步態，降低血清尿酸。姜德友認為本病病機在于腎虛為本，水濕、痰濕、濕濁、濁毒閉阻經脈，氣血運行失暢，痹阻關節，乃本虛標實，故用補腎利濕法擬定此方，頗具良效。鄧運明認為痛風性關節炎的發作并非全由外邪所致，主要責之于內因，脾失健運，濕熱痹阻，經絡瘀滯，本虛標實是痛風性關節炎的病理基礎。提出補氣健脾、清熱利濕、通絡止痛的治療法則，自擬痛風清消湯（白術15 g，蒼術15 g，薏苡仁15 g，黃柏10 g，牛膝10 g，白豆蔻15 g，金錢草15 g，車前草15 g，徐長卿15 g，土茯苓30 g，重樓15 g，萆薢15 g，蒲公英15 g）以標本兼治［18］。

3.3 中藥外治 《理瀹駢文》言：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”。外治法較之內治法，在于給藥途徑不同，藥物可直接作用于患部，通過皮膚黏膜吸收發揮療效。根據是否與其他治療方式結合，又可分為單純中藥外治法、中藥內服配合外治法、西藥內服配合外治法等不同。單純中藥外治法如：李淑蘭等［19］將46例痛風性關節炎患者隨機分為2組，實驗組予中藥熏洗（獨活、羌活、蒼術、川芎、白芷、黃柏、五加皮、防己、川牛膝、艾葉）聯合黃金膏外敷（大黃、黃柏、姜黃、白芷、生膽南星、陳皮、蒼術、厚樸、天花粉）；對照組予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用，均為2次/d，7 d為1療程。結果發現實驗組（顯效16例，有效5例，無效2例）總有效率91.31％，明顯高于對照組（顯效6例，有效10例，無效7例）總有效率69.57％。中藥內服配合外治法如：王健［20］在58例急性痛風性關節炎患者中，用四妙散加味（黃柏15 g，蒼術12 g，薏苡仁15 g，川牛膝6 g，秦艽12 g，萆薢15 g，土茯苓15 g，大黃6 g，山慈姑10 g，牡丹皮10 g，生甘草6 g）內服配合黃連膏（黃連、黃芩、黃柏、大黃等）與岐黃膏（芙蓉花葉、重樓、梔子、野菊花、姜黃、澤蘭等）外敷，觀察紅腫熱痛程度及血尿酸水平，發現總有效率100％（顯效56例，有效2例），治療時間最短2 d，最長7 d，療效頗著。西藥內服配合中藥外治法如：梁瑩等［21］將66例痛風性關節炎患者隨機分為治療組與對照組各33例，治療組在服用非甾體消炎藥物基礎上加用三黃散冷敷，對照組單用非甾體消炎藥物進行治療，療程為7～10 d。觀察治療前后采用VAS評分評定止痛療效。結果發現2組血尿酸均顯著降低（P＜0.05），治療組總有效率為90.91％，明顯優于對照組的66.67％（P＜0.05）。

4 結語

綜上所述，痛風性關節炎病性屬本虛標實，以先天不足，腎氣虧虛，后天失養，脾虛失運為本，久則外感六淫，內傷七情，濕郁化熱，痰瘀內生，濁毒壅滯為標。究其病因病機不外乎“虛”“濕”“熱”“痰”“瘀”“毒”，并以正虛為本，濕熱相合、痰瘀交阻、毒邪內伏更為常見。證候分布雖總體以急性期濕熱下注為主，緩解期以痰瘀阻滯、濁毒蘊結、脾虛濕盛、肝腎陰虛最為常見，但也與患者病程、年齡、地域、炎性指標等因素具有相關性［14］，這也預示著如何運用中醫診療模式的優勢，在遵循一般原則的同時突顯個體化。在運用中醫理論模式的基礎上結合現代先進科學技術，取西醫之長補己之短，辨病與辨證相結合，宏觀與微觀相統一，分型與分期相考證，在現代醫學的基石上更好地凸顯中醫優勢。

［1］VAN ECHTELD I，WECHALEKAR M D，SCHLESINGER N，et al.Colchicine for acute gout［M］.The Cochrane Library，2014.

［2］OTTAVIANIS，MOLTóA，EA H K，et al.Efficacy of anakinra in gouty arthritis：a retrospective study of 40 cases［J］.Arthritis research＆therapy，2013，15（5）：R123.

［3］田華，顧冬梅.朱良春教授治療痛風性關節炎經驗介紹［J］.新中醫，2010，42（9）：132-133.

［4］姬森國，徐強，王笑丹，等.林昌松教授治療痛風性關節炎經驗［J］.遼寧中醫藥大學學報，2010，12（8）：138-139.

［5］王占奎.清瀉濁毒法對實驗性高尿酸血癥和急性痛風性關節炎的影響及機理研究［D］.濟南：山東中醫藥大學，2010.

［6］王憶黎，嚴余明.痛風從毒論治的體會［J］.中國醫藥學報，2002，17（6）：364-365.

［7］許彥來，陳波.痛風性關節炎的從毒論治［J］.實用醫藥雜志，2008，25（6）：676-677.

［8］高國宇.劉再朋教授治療痛風性關節炎理念［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2004，2（9）：22-23.

［9］劉宏瀟.馮興華分期治療痛風性關節炎經驗［J］.中醫雜志，2012，53（21）：1814-1815.

［10］吳永科.痛風性關節炎近十年中醫證治規律研究［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2010.

［11］王偉.痛風性關節炎急性期中醫內治之規律性研究［D］.成都：成都中醫藥大學，2011.

［12］李海昌，溫成平，謝志軍，等.間歇期及慢性期痛風中醫證候的文獻研究［J］.中華中醫藥雜志，2012，27（10）：2530-2534.

［13］熊輝，姜國勇，胡楠，等.痛風性關節炎中醫證素及證型的聚類研究［J］.中醫正骨，2011，23（11）：26-28.

［14］朱婉華，張愛紅，顧冬梅，等.痛風性關節炎中醫證候分布規律探討［J］.中醫雜志，2012，53（19）：1667-1670.

［15］王迎春，哈朝暉，劉臣.辨證分型治療痛風性關節炎的臨床應用［J］.遼寧中醫雜志，2007，34（12）：1767.

［16］王寶娟，付濱，孟祥震.孟祥震論治痛風性關節炎經驗［J］.湖南中醫雜志，2014，30（8）：34-35.

［17］韓潔茹，解穎，高恩宇，等.補腎利濕法防治痛風性關節炎的實驗研究［J］.四川中醫，2011，29（4）：26-28.

［18］李華南，劉峰，涂宏，等.鄧運明辨治痛風性關節炎經驗［J］.廣州中醫藥大學學報，2013，30（6）：922-924.

［19］李淑蘭，劉曉平.中藥熏洗聯合金黃膏外敷治療痛風性關節炎23例［J］.中醫外治雜志，2013，22（6）：12-13.

［20］王健.中藥內服外敷治療急性痛風性關節炎58例［J］.實用中醫藥雜志，2011，27（1）：23-23.

［21］梁瑩，盧紅玲，蔣含芳，等.中西醫結合治療痛風性關節炎33例［J］.中醫外治雜志，2014，23（2）：15-16.

Gouty arthritis TCM syndromes regularity and clinical curemedicine research

WU Shuangshuang1，QIYiming1，SHEN Minhe1，2*，RUAN Shanming1，2，FENG Bo1，FANG Zhipin1
（1.First Clinical College，Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310053，China；
2.Department of Oncology，Zhejiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310006，China）

According to the regularity of syndrome of gouty arthritis from famous doctors'experience，literature research and clinical research，we found that the syndrome changed with the differences of course of disease，staging，and individual factors.Generally，in the acute phase，downward flow of dampness-heatwas themost common，and in the paracmasia，syndrome type with blockage of phlegm and blood stasis，blockage of toxicity，damp abundance due to spleen asthenia，liver-kidney yin deficiency were themost common.Medication also have differences such as treatment upon syndrome differentiation，gouty arthritis formula party and external treatment，but its prescription principle lieswithin the six etiology and pathogenesis-“deficiency”“dampness”and“heat”“phlegm”“blood stasis”“toxicity”.

gouty arthritis；etiology and pathogenesis；pattern of syndrome；clinicalmedicine

book=307,ebook=93

R255.6

A

2095－6258（2015）02－0307－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.030

2014－10－26）

浙江省新苗人才計劃項目“基于安卓平臺的痛風辨證保健系統的開發與應用”（2014R410057）。

吳霜霜（1990－），女，碩士研究生，主要從事中醫內科及腫瘤學研究。