靜脈使用鹽酸胺碘酮致靜脈炎的藥學監護

靜脈使用鹽酸胺碘酮致靜脈炎的藥學監護

陳曦，楊蒙蒙，張琰*

(第四軍醫大學第二附屬醫院唐都醫院藥劑科)

摘要：目的 探討對鹽酸胺碘酮注射液引起靜脈炎患者開展藥學監護服務的方法。方法 結合患者個體特點，從胺碘酮的用量等方面分析胺碘酮引起靜脈炎的原因，并對患者進行有益的藥學監護。結果 胺碘酮引起靜脈炎可通過藥物配置合適的濃度、患者的用藥教育等方式進行有效的預防并及時處理。結論 鹽酸胺碘酮能夠引起靜脈炎，臨床應高度重視，臨床藥師應協助醫師制訂安全、合理的給藥方案，以避免或減少胺碘酮引起靜脈炎。

關鍵詞：臨床藥師；藥學監護；胺碘酮；靜脈炎

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2015.06.022

中圖分類號：R972文獻標志碼：A

作者簡介：陳曦，女，藥師

收稿日期：(2015-02-14)

*通信作者：張琰，女，主任藥師

鹽酸胺碘酮可選擇性對冠狀動脈及周圍血管有直接擴張作用，能增加冠脈流量，降低心肌耗氧量，故在臨床上應用廣泛[1-2]。但其注射劑中含有吐溫-80，苯甲醇等成分，對局部組織皮膚具有較強刺激性，易形成靜脈炎[3]。本文針對臨床藥師通過1例靜脈注射胺碘酮引起左前臂靜脈炎的實際病例，就如何對胺碘酮引起靜脈炎患者開展藥學監護進行探討。

1臨床資料

患者，男性，82 歲，1 d前出現感冒癥狀，服用感冒藥后癥狀未緩解，于當地醫院就診，當時體溫38.5 ℃，考慮肺部感染，給予頭孢類抗菌藥物治療后，體溫雖有下降但在37.5～39.8 ℃之間波動。隨后入院治療，咳嗽較之前加重，呈白黏痰，伴氣促、全身乏力和雙下肢疼痛等癥狀，無明顯胸悶、胸痛癥狀，入院查心電圖見ST段抬高，心酶：LDH：343 U·L-1，α-HBDH：308 mmol·L-1，CK：4 238.5 U·L-1，CKMB：59.9 U·L-1，MYO：>1 200 μg·L-1，TnI：0.208 6 ng·mL-1，考慮急性冠脈綜合征，為進一步治療轉入我院CCU。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏104次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓91/47 mmHg。呼吸音清晰，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及散在濕性羅音。心電圖：心房顫動，完全性右束支傳導阻滯。入院診斷：①急性冠脈綜合征？②心律失常：心房顫動？完全性右束支傳導阻滯？③肺部感染；④阿爾茨海默癥。

入院時考慮急性冠脈綜合征可能性較大，但肌鈣蛋白呈陰性，癥狀不典型，暫給予相關的雙聯抗血小板、抗凝、調脂、穩斑等治療。同時心電圖提示心房顫動，完全性右束支傳導阻滯，不排除急性冠脈綜合征引起心律失常，給予抗心律失常治療。由于該患者房顫發生時間未超過48 h，醫師考慮患者病情復雜故給予靜脈胺碘酮以短時間內轉復房顫。治療方案如下：50 g·L-1的葡萄糖注射液17 mL+鹽酸胺碘酮注射液(可達龍)0.15 g靜脈推注，50 g·L-1的葡萄糖注射液44 mL+鹽酸胺碘酮注射液(可達龍)0.3 g靜脈泵入。入院第2天晚上，查房時發現患者注射處周圍有紅腫現象，患者訴輕微疼痛，考慮鹽酸胺碘酮會引起靜脈炎，故停用，改為口服胺碘酮；同時臨時醫囑給予500 g·L-1的硫酸鎂濕敷，以改善患者癥狀。入院第4天，患者左下臂穿刺點仍可見紅腫，紅腫面積未縮小，輕壓有疼痛，摸靜脈無條索狀改變。患者訴濕敷繁瑣，醫師采納藥師建議，給予方便使用的外用藥膏多磺酸黏多糖乳膏對癥治療。入院第6天，患者左臂紅腫有蔓延趨勢，且伴有疼痛，紅腫面積已延伸至上臂，靜脈有輕微條索狀改變，懷疑靜脈炎加重，急查淺表B超，提示皮下有包塊，建議去普外門診進行治療。醫師認為患者雖紅腫有蔓延，但B超提示無病變加重，鑒于患者年齡大，不宜進行門診治療，所以繼續對癥治療。藥師考慮患者情況特殊，不能自控地觸摸涂藥于皮膚表面，使得藥物不能發揮藥效從而導致靜脈炎加重。建議給予康惠爾透明貼以改善患者癥狀。入院第7天，患者左上臂靜脈炎處仍有明顯紅腫現象，疼痛較前有減輕，觸摸有腫脹感，繼續采取上述方法治療，并加靜脈給予小牛血清去蛋白注射液，該藥能促進細胞對葡萄糖和氧的攝取與利用；在患者血氧低以及需要增加能量的情況下，可以加快能量代謝，增加供血量，以幫助改善患者左前臂的靜脈炎癥。入院第9天，患者左前臂靜脈炎癥狀較之前明顯減輕，紅腫明顯消退，按壓無疼痛，無明顯包塊。

2藥學監護過程

2.1靜脈炎判斷標準根據美國靜脈輸液協會(INS)對靜脈炎的判斷標準，靜脈炎可分為3級:Ⅰ級：穿刺點疼痛、紅和(或)腫，靜脈無條索改變，未觸及硬結；Ⅱ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結；Ⅲ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結[4-5]。本例患者在靜脈使用胺碘酮后左上臂注射點周圍出現紅腫，伴有疼痛，皮下有包塊。根據INS的判斷標準，該患者是靜脈炎Ⅲ級。

2.2胺碘酮引起靜脈炎的原因分析

2.2.1用藥因素pH值差異大：由于鹽酸胺碘酮本身pH值為2.5～4.0，偏酸性，血液的pH值正常為7.4，外周靜脈可耐受的pH值是6.5，當pH值過低的藥物進入血管，會影響血管內膜的正常代謝和生理機能，從而損傷內皮細胞，易引起靜脈炎[6]。

藥物質量濃度：有報道顯示[7]，當靜脈滴注胺碘酮質量濃度超過3 g·L-1時，外周靜脈炎發生的風險明顯增加；當質量濃度為6 g·L-1時，若從外周靜脈泵入胺碘酮，且泵入時間大于48 h時，靜脈炎發生率則可高達88.2%[5]。臨床常使用9 g·L-1的生理鹽水50 mL加鹽酸胺碘酮150 mg或300 mg配制，微量泵注射，質量濃度高，pH值低，使用時間長，使得局部血管長時間受強刺激，也易引起靜脈炎。該患者是使用50 g·L-1的葡萄糖44 mL加300 mg鹽酸胺碘酮配制后于左前臂微量泵注射，質量濃度>6 g·L-1，泵入時間長，增加了靜脈炎的發生率。

輸注時間的重要性：鹽酸胺碘酮外周靜脈持續泵入21～30 h時，靜脈炎發生率最高。不同靜脈持續輸注12 h者，發生靜脈炎率明顯下降[8]。因此，選擇靜脈給藥時，選擇不同的輸注部位，可減少靜脈炎的發生，但同時要嚴格實行無菌操作，遵守技術規范，避免造成污染。

血管部位的選擇：細小靜脈血管對酸性溶液的敏感性強，該藥靜脈給予的途徑應避免選擇上肢外周細小靜脈；下肢靜脈有防止血液倒流的靜脈瓣，使得血流速度減慢，藥物在下肢靜脈停留時間較長，也易形成靜脈炎。鹽酸胺碘酮具有特殊性，應選擇靜脈管徑粗大，位置表淺，彈性好的血管。有研究發現，頸外靜脈血管直、管徑粗大、血流豐富，可減少藥物刺激，離上腔靜脈近，可盡快使藥物發揮療效，降低靜脈炎的發生[9]。

2.2.2患者因素該患者為老年患者，血管彈性降低，脆性增加，皮下組織松弛，皮膚變薄，容易發生外滲及靜脈炎。心血管活性藥物、高滲糖、高滲鹽均對血管刺激性大，易引起靜脈硬化，滲漏易發生不良反應。同時該藥物對患者可能出現的不良反應以及用藥注意事項的說明不充分，在給藥過程中患者未能及時反饋滲漏出現的不適，從而增加了靜脈炎的發生率。

3胺碘酮引起靜脈炎的治療措施

當發現患者針刺處周圍紅腫、有輕微壓痛、懷疑胺碘酮引起的靜脈炎時，采取的首要措施是停用靜脈胺碘酮，給予口服胺碘酮的抗心律失常。患者左前臂有紅腫，初始對癥治療給予硫酸鎂。硫酸鎂是臨床上常用的消炎祛腫藥[10]。但外敷藥物治療應特別注意局部抵抗力下降引起的感染，需保持清潔；同時還需保持足夠的藥物質量濃度，應間斷性地向紗布上添加藥物。患者在硫酸鎂濕敷3 d后針刺處紅腫面積未縮小，疼痛較前明顯，且患者訴濕敷500 g·L-1的硫酸鎂過程繁瑣。由于500 g·L-1的硫酸鎂需要濕熱敷才能達到最佳效果，而靜脈針刺部位24 h內禁止熱敷，并且硫酸鎂易蒸發并結晶于紗布上，脫離接觸面，影響組織吸收。此外，患者未能及時給紗布上添加藥物，使得硫酸鎂未能最大限度地發揮藥效，從而更快地導致了患者靜脈炎的加重。

此時藥師建議給予外用膏藥多磺酸黏多糖乳膏治療，該藥成分明確，針對局部皮膚炎癥的療效顯著，被廣泛應用于靜脈炎患者；其除了有較好的抗炎作用外，還能通過促進間葉細胞的合成以及恢復細胞間物質保持水分的能力，從而促進結締組織的再生，因此能防止淺表血栓的形成，促進其吸收，阻止局部炎癥的發展和加速血腫的吸收[10-11]。

采取多磺酸黏多糖乳膏治療2 d后，患者靜脈炎加重。患者高齡，有阿爾茨海默癥，在左上臂外用膏藥后，有用手觸摸、擦抹的經過，使得外用膏藥不能發揮藥效。藥師建議采用康惠爾透明貼敷貼病變部位及周圍皮膚后，使得病變部位成為一個閉合環境，阻擋了皮膚外界微生物，減少菌落生長，避免了外來污染的因素。康爾惠透明貼主要成分是羧甲基纖維素鈉顆粒，其具有較強的自溶清創能力，同時保留創面本身釋放的生物活性物質，可以加快血管再生。覆蓋于注射部位及穿刺處前方血管可起到促進局部血液循環、消腫、加速炎癥消退止痛的作用。該藥貼還允許小分子物質如水蒸氣通過，可局部清洗；還可經常觀察病變部位靜脈炎轉歸情況，如局部皮膚紅腫及硬結消退情況[12]。經過3 d康惠爾透明貼治療后，患者左前臂局部疼痛紅腫現象減退，無壓痛，無靜脈條索改變，觸壓皮下硬結已消退。

4小結

胺碘酮成為臨床上治療心律失常的重要藥物，特別是在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全合并房顫時，胺碘酮是首選藥物[13]。從發現患者左上臂局部靜脈炎到治療預后的過程來看，臨床針對高齡患者靜脈使用鹽酸胺碘酮情況時，藥師應協助醫師積極采取預防措施，以減少靜脈炎的發生；如發生靜脈炎，應根據患者的情況采取適當措施積極對癥處理，以減少患者的不適感。

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