醫保總額預付體制下的醫院經營管理策略

張洪成,任澤強,崔愛東

(徐州醫學院附屬醫院，江蘇省徐州市 221002)

?醫院經營?

醫?？傤~預付體制下的醫院經營管理策略

張洪成,任澤強*,崔愛東

(徐州醫學院附屬醫院，江蘇省徐州市 221002)

當前醫療費用快速增長，患者“看病難、看病貴”的問題依然突出。為控制醫療費用，2012年起徐州市醫療保險結算實行醫?？傤~預付，面對醫保支付方式的變化，各醫療機構紛紛采取相應的應對措施應對醫保支付方式變化帶來的挑戰。筆者就總額預付實施對醫院的影響、醫院運行出現的新變化進行闡述，并提出建議，以期為醫院管理者和醫保部門提供啟示。

醫療保險；總額預付；醫療機構；醫院經營

付費方式的改革是新醫改的重要組成部分，2011年，人社部出臺《進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，明確提出城鎮職工醫保和城鎮居民醫保實行“結合基金收支預算管理加強總額控制”。徐州市自2000年實施基本醫療保險起，支付方式經過數次調整，目前已在所有醫療機構實行了醫保基金總額預算支付制度(以下簡稱“總額預付”)。為系統了解總額預付對定點醫院的影響，筆者采用分層隨機抽樣方法訪談了6家醫療機構，采取知情人訪談、問卷調查等方法進行了全面調查分析，并就醫院采取的相關應對舉措、管理運行出現的變化和相關政策建議進行總結，以期給醫院管理者和醫保部門些許啟示。

1 總額預付對醫院的影響

總額預付制結算方式是國際公認的控制醫療費用過快增長的一種理想的支付方式[1]。它的出臺意味著延續數十年的傳統結算方式將發生變化，并給各醫療機構帶來深刻的影響。

1.1 醫院經濟結構發生變化

醫保總額預付后，由于醫院受醫?？傤~預算的影響，醫保定點醫療機構可通過接收非醫?；颊摺㈤_展非醫保項目[2]，降低醫保依賴度,弱化控費政策對其經濟運行的影響，導致醫療機構過多使用非醫保項目，并且自費患者與醫?；颊叩慕Y構也發生變化。

1.2 醫患矛盾加劇

總額預付實施后，醫院要想有效控制醫療費用，必然將預付指標分解到科室，科室再分解到醫生，從而使醫保、醫院與醫生圍繞醫院支付進行博弈，與因病施治的醫療服務宗旨相背離，在某種程度上加劇了醫患矛盾。

1.3 一定程度上遏制了醫院醫療技術的發展

醫院為了在激烈的醫療市場競爭中實現可持續發展，不斷更新高精類設備和開發高新醫療技術。新技術、新設備的不斷運用，提高了療效，縮短了病程，減少了患者的痛苦，但因其高成本、高收費，必然擠占原本就不夠用的醫?；鹂傤~。一方面是療效顯著的新技術，另一方面是受損的醫?？傤~，醫院需要尋找平衡點。因此,醫院可能被迫放棄或延緩新技術、新設備的應用，從而影響到醫院醫療技術的發展。

1.4 經營難度加大

總額預付制使醫院獲利空間受限，醫院的醫療行為不僅要符合醫療保險的要求，還要想方設法節省費用，以增加醫院收入的含金量。從而加大醫療機構經營難度、制約醫療機構的快速發展。

2 醫院應對策略

醫保支付方式的改革，與醫院轉變發展方式和運行機制息息相關，醫?？傤~預付的實施，對醫院的管理工作提出了更高的要求，為維持醫院正常運行，醫院應加強管理，開源節流。

很多地區對農機的使用安全問題上意識比較淡薄，很多農機操作者比較粗心，不重視對農機的正確使用。還有些操作者操作水平不高，沒有根據要求去操作農機。還有些操作者為了方便，會更改一些農機的安全部件，沒有較好的利用，因此，經常會發生在農機操作時發生安全事故。

2.1 加強質量管理，控制醫療費用

醫院應以醫保付費改革為契機，加大醫療質量管理力度，嚴格執行醫保政策規定。(1)嚴格執行醫療技術操作規范，提高醫療質量，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療；(2)實行定期病歷檢查，每周(月)公布科室和醫師存在的問題；(3)推行臨床路徑這一質量效益型醫療管理模式，通過標準化的醫療流程控制費用，減少無效支出；(4)對抗腫瘤藥、抗菌藥等高費用藥物及高值醫用耗材進行重點管理，發現問題及時整改。

2.2 加強指標測算，合理分配到科室

醫療保險機構將年度醫療保險費預付總額下達給醫院后，醫院可以根據歷年各臨床科室實際發生的醫保服務量，綜合考慮科室發展、床位增減、疾病譜變化、新技術應用等因素，按照“公開公平，動態調整，全院平衡”的原則，將定額指標合理分配到科室，并按月或季度對指標執行情況進行考核，并可對超額部分實行分段按比例扣罰科室獎金。

2.3 加強信息建設，提升管理效力

醫療機構應依托信息平臺，加強對醫?；颊哚t療服務過程的管控，并建立良好的醫療保險信息統計、反饋、控制平臺[3-4]。(1)將復雜多變的醫療保險政策整合至醫生、護士工作站，便于醫護人員及時了解政策變化，嚴格執行醫保的各項規定，并減輕熟記復雜多變的政策法規和管理制度的壓力；(2)動態監測醫保病人用藥、耗材等費用情況，并將各月、各科室醫保出院人次、次均費用、藥占比、術前住院日、平均住院日、床位周轉率等重點指標，通過院內網及時反饋到科室；(3)依托醫院信息系統，統計重復住院，檢查費用過高而藥品和治療費過低患者，根據統計情況篩檢分解住院或以體檢為目的不符合入院指征住院患者；(4)根據信息統計結果對醫保病人各項指標運行情況綜合分析，提出管理建議，加強臨床醫療行為和醫保費用管理。

2.4 拓展醫療市場，吸引異地醫保和自費患者

2.5 注重醫保政策研究，加強同醫療保險經辦機構溝通

(1)定點醫療機構應在堅持執行醫保各項政策規定的同時，加強對醫保政策的研究，合理利用醫保政策，為醫?；颊咦龊酶黜椺t療服務的同時，規避醫療保險扣罰風險，提高醫院收入的含金量。(2)我國實施的醫療保險制度改革，醫療保險經辦機構與定點醫療機構之間并非處于平等的地位，醫療保險經辦機構在醫保服務管理過程中帶有強烈的行政干預色彩。但定點醫療機構應認識到醫、保雙方本質上是合同關系，有各自的權利和義務，在相互尊重的基礎上，醫院應重視和加強與醫保管理部門的溝通與交流，及時向醫保管理部門反映醫院醫保工作中存在的問題和困難。對于原則性問題要據理力爭，以統計數據說明問題，并根據實際工作經驗提出合理化建議。

3 討論

總額預付具有費用結算簡便，促使醫療機構自覺控制醫療費用的優點，但在醫療保障制度改革中，“醫、保、患”三方的利益都要兼顧。為此，結合徐州市醫保總額預付實施現狀，提出以下3點政策建議。

3.1 要正確處理好政府、醫院與患者之間的關系

在醫?？傤~預付條件下，政府不能做到對疾病的全面醫保支付。病人在交納一定醫保費用后，希望得到全方位的醫療服務，并一味追求“高級、完善”的醫療。政府的能力與百姓的需求形成了一對矛盾，而處于中間地位的醫院就成為矛盾的核心。醫療機構既要遵守國家的政策、法規，以及醫保的各項規定，同時又必須服務好醫?；颊?，提高醫?；颊叩臐M意度，取信于病人。因此醫院應在遵守國家政策、規定的前提下，不斷提高醫療服務質量，做到合理用藥、合理治療、合理檢查，實現政府、醫院、病人三贏。

3.2 醫療保險部門要科學制定總額預算額度

醫保預付總額的合理確定是醫?？傤~預付制度順利實施的關鍵環節，徐州市醫保預付總額的制定主要參照上一年度醫療服務量情況，如當年醫保服務量控制較好，可能會影響下一年度預付總額制定，導致醫院在控制醫療費用時存在矛盾心理。因此醫療保險經辦機構應構建更為科學、合理的醫保總額分配模型。醫療保險經辦機構可利用既往多年的數據，綜合考慮病種、服務人次、醫療新技術應用，并借助數學模型來測算各定點醫療機構醫保預付總額。

3.3 盡早實施按疾病診斷相關分組的定額支付方式(DRGs-PPS)

考慮到總額預付這種支付方式的缺點，醫療保險經辦機構應盡早實施按疾病診斷相關分組的定額支付方式。DRGs的支付方式比總額預付制更加科學合理，在控制費用的同時能夠考慮到病種、病情等因素[5-6]，并促進“小病進社區，大病到醫院”的實現。

[1] 晏晨陽,鄭興東,蔡劍飛，等.醫療保險總額預付制對醫院的影響及對策[J].中華醫院管理雜志,2011,27(3):161-163.

[2] 陳潔,趙冠宏.醫?？傤~預付制對醫療機構經濟運營的影響初探[J].臨床和實驗醫學雜志,2012,11(7):545-546,549.

[3] 謝鋼.醫院醫?；饍炔靠刂圃u價研究[J].現代醫院管理,2014,12(4):78-82.

[4] 厲傳琳,宋國明,于廣軍，等.醫?？傤~預付制下上海市三級醫院應對行為理論分析[J].中國醫院,2013,(9):4-6.

[5] 崔玫,杜琨,張樂輝，等.疾病診斷相關組-預付費制度在我院的探索與實踐[J].中國醫院管理,2012,32(6):27-28.

[6] 曾耀瑩,胡牧.北京DRGs付費試點實踐[J].中國醫院院長,2012,(24):58.

(編輯 徐佳)

Strategies for Hospital Operation and Management in the Prepayment System of Global Budget of Medical Insurance

ZHANGHong-cheng,RENZe-qiangandCUIAi-dong

(TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,Jiangsu221002,China)

Currently,expenses for medical treatment grow very fast and the problem of “difficulty in seeing a doctor and costliness in seeking medical treatment” is still extruding.Since 2012,to control medical expenses,the overall prepayment of medical insurance has been carried out in settling medical insurance in Xvzhou City.Facing the changes in paying medical insurance,all medical institutions take corresponding methods to meet the challenge.The authors expound the influence of the overall prepayment on hospitals and the new changes in hospital operation,and put forward suggestions as revelation for hospital management and medical insurance department.

medical insurance;overall prepayment;medical institution;hospital operation

R197

A

1672-4232(2015)02-0030-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.010

任澤強(1962-)，男，碩士研究生，主任醫師，教授；研究方向：衛生事業管理、普通外科學。

2014-12-23