臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”培養模式分析

雷笑瑜，張勇，黃卓，楊凱，張新升，陳博

(天津市眼科醫院科教科，天津市300020)

2013年12月31日，國家衛生計生委等7部門聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》(國衛科教發［2013］56)，明確提出了學位銜接問題:探索住院醫師規范化培訓與醫學碩士專業學位研究生教育有機銜接的辦法，局部統一住院醫師規范化培訓和醫學碩士專業學位研究生培養的內容和方式。取得《住院醫師規范化培訓合格證書》并符合國家學位要求的臨床醫師，可授予醫學碩士專業學位;符合住院醫師規范化培訓管理的要求，按照住院醫師規范化培訓標準內容進行培訓并考核合格的醫學碩士專業學位研究生，可取的《住院醫師規范化培訓合格證書》。臨床醫學專業學位研究生(以下簡稱為專業學位研究生)教育與住院醫師規范化培訓有機結合，是解決教育與從業資格脫節、避免教育資源浪費的有效途徑。

1 “雙軌合一”的必要性

1.1 臨床碩士研究生培養標準難以培養合格的醫生

1.1.1 制度存在矛盾。為培養更具臨床能力的醫師，1998年國務院學位委員會頒發《臨床醫學專業學位試行辦法》，對臨床醫學專業學位進行試點，至今隨政策調控和住院醫師規范化培訓減免政策導向，專業學位研究生比例逐年增加。與科學學位研究生側重科研能力的培養目標不同，專業學位研究生更側重于臨床能力培養。《試行辦法》要求學生畢業達到原衛生部頒發的《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定的第一階段培訓結業水平［1］。而1999年正式實施的《中華人民共和國執業醫師法》卻規定:具有高等學校專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年者，方可參加執業醫師資格考試。兩種制度顯然存在矛盾，這給專業學位研究生的臨床能力培養帶來了困難。目前高校的專業學位碩士研究生有兩個來源:第一種為工作滿一定年限后，以同等學歷申請在職臨床醫學專業學位碩士研究生;第二種為經全國統一考試的全日制研究生，這一類型中包括應屆本科生、七年制碩士研究生及八年制博士研究生。在兩種研究生類別中，后者占很大比重。按照《執業醫師法》規定，全日制研究生無獨立進行醫學處置資質，沒有處方權，不能獨立處置病人、管床和手術，因此無法完成教學大綱相關的臨床能力培養要求，也難以達到住院醫師規范化培訓第一階段的要求［2］。

1.1.2 臨床能力培養分配時間不合理。專業學位碩士研究生除需滿足臨床培養目標外，還需完成學位論文并在專業期刊發表論文方可申請學位，學位論文的準備及撰寫擠壓了部分臨床培養時間。以天津醫科大學為例，培養方案要求專業學位研究生進行臨床輪轉的時間僅為12個月，無法達到培養方案對學生臨床能力的要求，而畢業資質審核并無對臨床能力的嚴格細化考評，僅依靠檢查病人、書寫病例或手術錄像來進行評判。

1.2 住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業學位研究生培養銜接不通暢

1.2.1 主管部門不統一，制度銜接不暢。經過高等教育體制改革，國務院學位委員會主管研究生教育，原衛生部負責住院醫師培訓管理。兩部門近年來實施了很多關于人才培養的改革舉措，而兩套體系間的銜接并不通暢。

1.2.2 多種人才培養的模式，造成資源浪費。專業學位研究生教育招生對象一部分為本科畢業生，這與住院醫師規范化培訓的部分生源相同;另一部分招生對象為經過了規范化培訓的住院醫師。住院醫師生源一部分來源于專業學位碩士研究生。這造成重復培養，是對各自培訓效果的否定［3］。同時，對比兩種培養模式的培養目標與訓練方式，也有重疊之處。這些問題造成了教學資源、師資力量的浪費，多種培養模式也對培訓機構的管理造成了困難和負擔。

2 “雙軌合一”的可行性

2.1 構建統一的畢業后教育環節

隨著我國醫學教育制度不斷完善，逐漸明確了醫學專業從業人員的三個階段教育:學歷教育、畢業后教育、繼續醫學教育。專業學位碩士研究生培養屬于學歷教育范疇，但目前其作為臨床醫師的培養途徑之一，與住院醫師規范化培訓制度同屬于第二階段，對兩種培養模式進行整合，構建統一的畢業后教育環節，是必然趨勢。

2.2 培養同一化的可操作性

專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓在生源、培養目標及教學資源方面均可統一。2013年新頒布的國家《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》中，明確住院醫師規范化培訓的目標是培養住院醫師具備四大能力，即職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作能力、教學與科研能力。這與臨床醫學專業學位研究生的培養目標是相一致的。在教學資源方面，兩者的理論課程與臨床輪轉科室基本相同，核心都是提高臨床技能;帶教師資水平亦無明顯差異，都是由醫院按照培訓要求進行遴選的主治醫師及以上資質醫生擔任。因此“雙軌合一”具有較強可操作性。

3 “雙軌合一”的思路

3.1 組織管理上實現銜接

2014年6月，經國家衛生計生委同意，科教司將住院醫師規范化培訓的日常管理與業務指導等工作正式委托中國醫師協會承擔。第三方管理部門的引入，有助于統籌規劃與整合兩方的相關制度與政策，有助于“雙軌合一”實質性發展。

3.2 “5+3”體系

大力推進“5+3”臨床醫學人才培養體系，加大培養規模改革力度，發展住院醫師培訓和臨床專業學位研究生聯合培養模式，加快培養應用型的高層次醫學人才［4］。

3.2.1 統一兩種培養模式的招錄標準。專業學位研究生招錄標準偏低，除臨床醫學本科可申報外，專接本甚至非臨床醫學專業學生也可申報。實現“雙軌合一”后，應參照住院醫師規范化培訓學員招錄標準中本科學歷的標準執行，即應為全日制大學本科畢業生，獲得學士學位。

3.2.2 統一培訓及考核標準。專業學位研究生一經錄取，應統一注冊至住院醫師規范化培訓管理系統。入學后，取消6個月的專業理論課學習時間，直接進入臨床輪轉，專業理論課程與住院醫師的理論課程相統一，在晚間進行。臨床培訓細則參照住院醫師規范化培訓，與規范化培訓醫師一同參加科室、基地的相關考核。結業時，專業學位研究生需通過衛生計生委組織的結業考核，考核通過可獲得住院醫師規范化培訓的結業證書。

3.2.3 臨床醫學專業學位授予標準實現統一。學位委員會應修訂臨床醫學專業學位研究生的學位授予標準。取消通過學位論文方可授予學位的制度，專業碩士研究生取得住院醫師規范化培訓結業證書，并于相關專業的期刊上發表一篇論著，即可申請學位;本科畢業參加住院醫師規范化培訓的學員，通過住院醫師規范化培訓結業考核獲得結業證書，并于相關專業的期刊上發表一篇論著，可授予醫學碩士專業學位。

3.3 執業資質銜接

專業學位研究生的執業資質問題一直是限制其臨床培養的瓶頸。“雙軌合一”后，研究生的執業資質注冊可參照規范化培訓的相關執業注冊政策。

3.4 做好政策引導，健全規章制度，完善保障措施，建立規范化的考核和質量評估體系

3.4.1 將《住院醫師規范化培訓合格證書》作為臨床醫學專業中級技術崗位聘用的條件之一。取得合格證書的醫師，可提前一年參加全國衛生專業技術中級資格考試，同等條件下優先聘用。

3.4.2 建立培訓供需匹配機制。研究生實行導師負責制，醫學院校會根據學生的培養需求控制導師數量，“雙軌合一”后，招生數量大幅提升，導師數量無法適應需求。相關部門應制定相應政策，引導各基地利用教學醫院的師資優勢，由導師負責制改為有經驗豐富的帶教師資培養的模式，或實現導師與帶教老師的統一，使住院醫師規范化培訓與在職研究生培養實現有機的結合［5］。加強部門協同，逐步建立臨床醫學專業畢業生數量、住院醫師規范化培訓基地培訓容量與臨床醫師崗位需求相匹配的機制。

3.4.3 教育、醫務、人事、科教各部門應健全工作協調機制聯合出臺相關政策，抓好落實，及時研究解決落實過程中出現的問題，推動地區“雙軌合一”工作的有效開展。

4 “雙軌合一”面臨的難點

4.1 各種培養模式并存對“雙軌合一”的實施造成困難

“雙軌合一”并沒有取消某一種培訓模式，多種培養模式并存的現象在短時間不會消失。“雙軌合一”后，臨床醫學本科學生畢業參加住院醫師規范化培訓，結業經考核合格后可獲得專業學位碩士研究生學歷。目前就住院醫師準入標準來說，其難度低于全日制統一招生研究生的錄取標準，如果兩種途徑到達的結果相同，勢必會對目前院校的專業型研究生招生產生沖擊。多種培養模式是否有共存的必要?取消專業學位研究生招生無疑符合發展趨勢，但我國的研究生教育體制已存在多年，徹底取消專業學位研究生教育需循序漸進。

4.2 學生對“雙軌合一”接受度有待提高

目前我國的教育體制正處于一個變動頻繁的時期。學生對于國家政策導向并不了解，因此會影響“雙軌合一”制度的推廣。以天津某醫學院校為例，2014年該校聯合市衛生計生委在5個專業進行“雙軌合一”試點工作，其專業型研究生具有研究生及住院醫師雙重身份，畢業后會獲得《住院醫師規范化培訓合格證》《執業醫師資格證》《學歷證》《學位證》，四證合一。這無疑是一個利好舉措，研究生不但避免了重復培訓造成的時間浪費，也提高了求職競爭力。但結果卻出乎意料，某專業35個研究生中僅4人提出了申請。本科畢業后的教育選擇對于學生至關重要，故其對新政策的嘗試是比較謹慎的。同時，雙重身份、雙重管理及雙重考核使學生擔心精力無法達到要求，故申報生源少之又少。因此如何將管理及制度細化，更加符合實際需求，切實減少重疊的教育環節，仍是今后在政策實施中應注意的問題。

4.3 生活待遇問題

在天津市的試點中，參加住院醫師規范化培訓的研究生生活補助由學校發放，標準為碩士研究生每人每月500元。參加規范化培訓的住院醫師生活補貼由市財政撥發，標準為每人每月1000元。這就出現了同工不同酬的問題。這需要當地醫學院校與衛生計生委協作溝通，出臺相應的制度，在政策層面上予以支持，將專業學位碩士研究生納入市規范化培訓體系，實現同工同酬。

4.4 如何合理銜接兩種制度

學歷學位歷來是學生關心的焦點，關系到日后的職稱評定，工資待遇等方面。我國的學歷教育體系發展已比較成熟，有完備的準入準出及培養體系。住院醫師規范化培訓制度與之相比發展尚不成熟，缺失思路與大概念。需要吸收學歷教育中培養高層次醫學人才應具備的臨床思維能力、科研、外語能力及人文教育的培養思路與方法［6］。要明確兩種培養模式是“合一”不是“納入”，兩種制度取長補短，優化整合教育資源，形成一種更加完備的新培養模式。

5 結論

臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”是建設高素質臨床醫師隊伍的客觀要求，是遵循醫學人才成長規律、培養合格臨床醫師的重要制度創新，符合國際醫學教育的培養模式。規范化培訓的核心是“過程重在規范，結果重在同質”，“雙軌合一”真正實現“一把尺子量人才”，是建立符合行業特點的人才培養制度的有益探索。“雙軌合一”是一個由量變到質變的過程，需要循序漸進。

［1］ 楊穎，趙鵬，朱智明，等.我院兩類人員333制并軌培養效果評價［J］.中國醫院管理，2013，31(10):65 －66.

［2］ 胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等.臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”的難點及對策研究［J］.學位與研究生教育，2013，(2):41 －45.

［3］ 陳旻敏.臨床型研究生培養與住院醫師培養相結合可行性研究［J］.中國醫院管理，2012，32(3):47 －49.

［4］ 郁爽，劉杰，李文源.“5+3”臨床醫學人才聯合培養模式的構建研究［J］.中國醫院管理，2014，34(11):37 －39.

［5］ 張紅妹.住院醫師規范化培訓存在問題分析與對策探索［J］.中國醫院管理，2013，33(11):58 －59.

［6］ 劉艷陽，趙栓枝，孟晶瑩，等.臨床醫學專業學位研究生與住院醫師培訓相結合培養模式的探討［J］.中國高等醫學教育，2013，(10):9 －10.