醫院數字化病案的質量管理與應用

蔡曉芳，趙彩蓮，岳虹

(浙江大學醫學院附屬第一醫院質量管理部，杭州市 310003)

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醫院數字化病案的質量管理與應用

蔡曉芳，趙彩蓮，岳虹

(浙江大學醫學院附屬第一醫院質量管理部，杭州市 310003)

目的 提高醫院數字化病案的翻拍質量和信息的安全性、完整性，并使數字化病案的價值得以充分體現。方法 通過明確工作職責、關鍵環節控制、質量檢查、數據備份等措施對病案數字化翻拍過程進行全程管理；在權限管理的基礎上，充分利用數字化病案的查詢、復印、科研等功能。結論 翻拍過程管理措施的實施是提高數字化病案質量的有效手段，數字化病案的科學規范應用是體現其價值的保障。

數字化病案；質量管理；應用

作為新時期醫院病案管理重要的技術手段[1]——數字化病案，成為目前很多醫院優選的病歷存儲方式。它以節約存儲空間、完整再現歷史病歷、信息高效共享等優勢，得到更多病案管理人員和醫務人員的青睞。加強病案數字化制作過程的質量管理，確保病案圖像的質量和數據的完整性，同時安全策略的實施能防止病案信息的丟失，為數字化病案的使用打下堅實基礎。數字化病案提供病案信息共享的高效平臺，使病案日常工作更加便捷，為臨床、教學、科研提供大量集成資料，提高了病案利用的效率。

1 數字化病案定義

所謂數字化病案[2]是指通過數碼設備將紙質病案記錄轉換為數字圖像存儲在服務器，通過計算機網絡系統進行傳輸、利用與管理的病案。通過加工流程和系統應用這兩個環節，實現病案的數字化功能。

2 醫院數字化病案簡介

浙江大學醫學院附屬第一醫院(以下簡稱醫院)是三級甲等醫院，月出院病歷達9000余份。從2010年開始醫院開始使用翻拍技術實現病案數字化。至今翻拍病案近100萬份。在翻拍過程中質量管理的實施確保了數字化病案的有效運用，為臨床、科研、病案管理提供了便捷病案查詢途經。

3 制作過程的質量管理

紙質病案的翻拍是病案數字化綜合系統運行的基礎和關鍵[3]。為確保制作過程各步驟的質量與數據安全，病案室設立專門的質量控制員，翻拍承包方設立翻拍管理員。制訂翻拍人員、翻拍管理員、病案室質量控制員工作職責。制訂質控標準，實行雙重質控，確保翻拍能保質保量完成。

3.1 明晰職責

翻拍管理員從質量控制員處領取病案，做好核對工作，為每份病案貼上條形碼，用條碼搶掃描后，將病案裝入流轉箱，與翻拍人員做好交接。翻拍人員從管理員處領取待加工的病案進行信息關聯和翻拍，整箱病案質檢通過后，先在病案儲存箱上貼上條形碼，然后掃描病案上的條形碼后裝箱，以便入庫后定位查詢。 質量控制員做好與翻拍管理員的病案數量核對，按照抽樣要求逐項對翻拍病歷進行抽查，并進行數據統計，統計結果與質控標準進行對比，確定是否需要重新翻拍，嚴把質量關。

3.2 關鍵環節控制

3.2.1 病歷領取。按照病案號順序領取病歷。質量控制員與翻拍管理員核對無誤后記錄病案號的號段、病歷數量、領取時間，以免病歷遺失。同時記錄翻拍人員姓名，以便質控追溯。

3.2.2 信息關聯。在翻拍前，翻拍人員必須對條碼信息與住院首頁信息進行關聯，要求翻拍人員仔細核對病案號和姓名，確保信息匹配。如核對有誤，應查找原因，確認無誤后方可關聯；如發現住院首頁信息不全，需補錄相關信息，以保證后續病歷檢索信息的準確性。

3.2.3 病歷裝箱。管理人員抽查裝箱病案數量是否有誤，如數量不符，則返還給翻拍人員清點。翻拍人員依據系統中自動記錄的每箱的病案信息，找出缺失的病歷。

3.2.4 病案入庫堆放。病案儲存箱按照病案號順序入庫上架，使用條碼技術精確定位每個箱子存放的位置，做到定點定箱，方便紙質病歷的檢索調取。

3.3 質量檢查

3.3.1 質量自檢。翻拍人員對每份翻拍病歷圖像進行逐頁檢查，判定合格后才可以上傳服務器，對不合格的病案圖像需重新翻拍方可上傳。翻拍軟件可自動識別病案上的條形碼，并自動進行信息比對，如果發現病案首頁信息匹配錯誤、圖像質量不合格、存在未加工病案頁面，會提示翻拍人員及時糾正。

3.3.2 質量抽查。這是制作環節的重要步驟，科學合理的質量控制能提高翻拍病歷的整體質量，同時無需過多的耗費質控時間。醫院根據“紙質檔案數字化技術標準(中華人民共和國檔案行業標準DA/T312005)”規定，制定了嚴格的質控要求。由病案室質量控制員負責實施檢查。抽檢數量不得低于5%。檢查項目從內容完整性、順序規范性、畫面質量(包括圖像角度、清晰度、對比度、亮度、頁面完整性等)進行評價。質量控制員將紙質病歷與數字化病案進行逐頁比對，如一份病歷的檢查項目有一項不達標，則該病歷就不合格。數字化病案質量抽檢的合格率達到95%以上(含95%)時，予以驗收“通過”。合格率低于95%，則驗收不通過。驗收通過的病歷只需對抽檢病歷中不合格病歷進行重拍；而驗收不通過，需對該批次翻拍病歷全部進行重拍。質控標準的制定為質控人員提供了客觀的評判依據，同時能促使翻拍人員在翻拍時講速度的同時也重視質量。

4 數據安全保障

系統采用“一主一備”的數字化病案存儲方式進行數據備份，一方面通過信息系統將數據實時備份到醫院的HIS中，作為主存儲；另一方面定時將數據庫完整備份到磁盤柜上，作為備份存儲。在主存儲出現故障的時候，備份存儲依然可以正常使用，實現信息存儲雙保險。質量控制員定期對數據備份進行檢驗，主要包括備份數據能否打開、數據信息是否完整、文件數量是否準確等，確保備份數據的完好狀態。

5 應用環節的管理

病案數字化系統的應用，實現了病案信息利用和管理的方便、快捷和無紙化，提高了信息利用和管理的效率。計算機技術的開發和運用，使病案信息的更高層次利用成為可能。根據功能和應用需求，將數字化病案應用系統分成數字化病案瀏覽器、管理工作站、打印工作站、科研工作站、隨訪工作站。病案管理部門主要使用系統管理、病案打印、復印服務等功能；醫務人員使用病案瀏覽和病案科研、隨訪功能。

5.1 功能應用

5.1.1 數字化病案管理工作站。通過數字化病案管理工作站來管理各個工作站的權限分配、權限審批及數據統計等，使得病案室、臨床和科研工作在規定的范圍內查閱和使用病案信息和數據。

5.1.2 數字化病案打印工作站。病案室主要使用數字化病案打印工作站為病人、商業保險公司等提供病案打印、復印服務。復印病歷需按照醫院制度規定向病案室提出申請，病案室工作人員審核通過后，用關鍵詞檢索相應病歷后打印，檢查打印頁面質量合格后再發給申請人，同時掃描患者及代理人的身份證，以圖片方式存儲復印憑證。經過復印的病歷由工作人員在系統中進行標記，病歷信息會出現打印標識。

5.1.3 數字化病案科研工作站。設立數字化病案查閱終端，病區安裝科研工作站。醫生通過關鍵詞檢索可查閱到相應的病歷目錄。如需要查閱整份病歷，醫生需通過審批界面提出申請，申請人以工號登錄，申請內容包括病歷號、借閱科室、借閱時間等。病案室每日對提交的申請進行審批。審批通過后開放權限，醫生可在病區查閱所申請的完整的數字化病案。醫務人員可根據科研需求建立科研模板，從數字化病案中摘錄信息和數據，并可將數據導出到專業統計軟件進行后續的數據統計分析利用，極大地提高了信息采集的效率和利用率。

5.1.4 數字化病案隨訪工作站。這是系統針對有隨訪需求的病人設立的特殊功能，包括建立隨訪檔案、進行問卷調查等。可追蹤病人出院后病情的動態變化及特殊用藥和治療的實施效果。這些信息與患者住院病歷相關聯，實現病人信息的連貫性和完整性。

5.2 權限管理

通過用戶組權限、科室權限、有效期限制、醫學分類限制、IP地址限制、顯示字段限制和特殊病案鎖定等實現訪問控制。病案室設立權限管理員，每日定時審核數字化病案查閱申請。采用全審批模式，所有用戶默認無權限訪問病案，需要經過電子申請審批手續后才可以瀏覽已授權的病案。對涉及醫療糾紛、VIP等特殊病歷，不能授權查閱。系統自動記錄用戶在系統內所有操作的詳細日志，便于回溯追蹤。

綜上所述，數字化病案翻拍質量決定后續的使用價值，明確人員的工作職責，使病案翻拍的流水作業[4]能高效運行，同時保證翻拍質量；對關鍵環節，包括病案交接、信息關聯、裝箱入庫等嚴格把關，避免病案遺失，保證檢索的準確性和信息的完整性；雙重數據備份提高了數字化病案保存的安全系數。通過權限管理，充分發揮數字化病案的功能，在滿足病案室日常工作需求的同時，為醫務人員科研、隨訪等工作提供了有效而便捷的工具。

[1] 王彌，曲智紅，趙可曉，等.對翻拍病案資料技術質量控制的探討[J].中國病案,2010,11(5)：51-52.

[2] 潘曉雷,楊眉,舒暢，等.數字化病案科研系統提高醫院科研效率[J].中國數字醫學，2012,7(10)：71-77.

[3] 張萍,張寧.病案數字化綜合系統的應用與管理[J].激光醫學與醫學,2012,33(6):45.

[4] 廖再君，冷艷，馬娟，等.紙質病案數字化過程的質控對策[J].中國病案，2010,11(8)：35-37.

(編輯 馬蘭)

R197

B

1672-4232(2015)02-0075-02

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.026

蔡曉芳(1977-)，女，碩士，中級職稱；研究方向：行政管理。

2014-11-28