門診電子病歷的實(shí)現(xiàn)及意義*

全宇，孟群，胡建平，郭啟勇

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽市110004;2.國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心，北京市100142)

1 引言

20世紀(jì)90年代末，國內(nèi)醫(yī)院開始做信息化建設(shè)，直到2005年前后，一些醫(yī)院開始嘗試使用電子病歷。這個(gè)時(shí)期的電子病歷只是覆蓋住院患者部分，后續(xù)5年左右時(shí)間，人們常常說到的電子病歷通常指的都是住院患者電子病歷。2009年電子病歷有了醫(yī)療行業(yè)內(nèi)認(rèn)證的電子簽名機(jī)構(gòu)，電子病歷開始趨于成熟和穩(wěn)定。經(jīng)過了住院電子病歷的實(shí)踐，2010年左右，門診電子病歷開始走進(jìn)醫(yī)院的信息化建設(shè)中。門急診電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)中一個(gè)難以攻克的堡壘，之所以難以攻克不是因?yàn)楣タ怂枰卸嚯y的技術(shù)，而是因?yàn)樗淖兊牟粌H僅是門診病歷電子化，而是改變了醫(yī)生看診的習(xí)慣思維和看診的方式［1］。2012年初，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)開始在門急診全面啟用電子病歷，使用身份證作為患者的就醫(yī)卡，在國家衛(wèi)生計(jì)生委推出居民健康卡后，醫(yī)院同時(shí)兼容身份證和居民健康卡作為患者就醫(yī)卡。就醫(yī)卡承載著患者門急診就診的身份標(biāo)識(shí)和就診信息，門診電子病歷已經(jīng)被國家衛(wèi)生計(jì)生委和相關(guān)部門作為醫(yī)院信息化水平評(píng)估的重要指標(biāo)之一。

2 門診電子病歷的內(nèi)涵

門診電子病歷是基于信息化手段，把患者在門診的診療活動(dòng)以結(jié)構(gòu)化或者半結(jié)構(gòu)化的電子化形式記錄下來，形成以患者為核心，以門診電子病歷為軸線的一套系統(tǒng)［2］。門診電子病歷要有能夠被醫(yī)院其他信息系統(tǒng)調(diào)閱的能力，同時(shí)也能夠主動(dòng)調(diào)閱其他已有信息系統(tǒng)的信息。傳統(tǒng)的門診病歷，醫(yī)生在患者病歷本上書寫，病歷本由患者帶走，醫(yī)院留在信息系統(tǒng)中的只有收費(fèi)信息，患者病歷信息幾乎沒有保存下來;而門診電子病歷是以電子化形成全程記錄患者診療過程中的數(shù)據(jù)，醫(yī)院管理者可對(duì)過程和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和管理。目前，門診電子病歷在國內(nèi)一些大醫(yī)院中陸續(xù)開展，這也是下一步醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)目標(biāo)之一［3］。

3 門診電子病歷實(shí)現(xiàn)過程

3.1 病歷模板的建立

病歷模板是門診電子病歷的核心部分，是代替紙質(zhì)病志本的主要手段，是病歷實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化或者半結(jié)構(gòu)化的關(guān)鍵點(diǎn)。病歷模板包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、處置等信息，病歷內(nèi)容可以靈活顯示，具有可擴(kuò)展性，可以全院統(tǒng)一一套模板，也可以制作專科病歷模板。門診病歷模板的出現(xiàn)，結(jié)束了門診病志本的使用，醫(yī)院負(fù)責(zé)保存患者病歷信息，承擔(dān)了更多的社會(huì)責(zé)任;通過結(jié)構(gòu)化或者半結(jié)構(gòu)化的存儲(chǔ)建立數(shù)據(jù)倉庫，為未來的數(shù)據(jù)挖掘打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［4］。

為了減少病歷電子化帶來醫(yī)生重復(fù)錄入相同信息，進(jìn)而占用過多的時(shí)間用來書寫病歷而產(chǎn)生出的一個(gè)功能——門診病歷組套;病歷組套允許醫(yī)生把日常看診中相關(guān)的疾病進(jìn)行分類，提前寫好需要詢問的信息、需要進(jìn)行的查體內(nèi)容以及關(guān)注的患者生命體征項(xiàng)目［5］。根據(jù)不同的使用范圍可分為科室病歷模板組套、個(gè)人病歷模板組套。使用時(shí)直接選擇模板組套代替當(dāng)前空白病歷，減少醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間，增加醫(yī)生與患者溝通時(shí)間，提高醫(yī)生的工作效率。

3.2 臨床路徑的建立

臨床路徑［6］通常出現(xiàn)在住院患者中，對(duì)住院患者按照預(yù)先制定好的計(jì)劃一步步進(jìn)行，直到患者治愈出院。門診就診具有單次性、周期不確定性，門診臨床路徑的建立是對(duì)門診的治療方式和周期性進(jìn)行總結(jié)，按照住院臨床路徑的思路以次數(shù)代替住院路徑的天數(shù)，制定好每次的治療方案，每次就診給予醫(yī)生提醒。與住院路徑不同的是門診臨床路徑具有多分支的特點(diǎn)，每次就診都提供多種治療方案可供選擇，增加臨床路徑的靈活性。

3.3 醫(yī)囑的建立

醫(yī)囑作為醫(yī)生給予患者的檢查治療建議，是門診電子病歷的重要組成部分之一，醫(yī)囑會(huì)一直貫穿患者在醫(yī)院就診的整個(gè)過程，門診電子醫(yī)囑的形成縮短了患者的就診時(shí)間。醫(yī)囑分為多種類別，不同類別處理邏輯不同，全部由后臺(tái)自動(dòng)處理，醫(yī)生只在同一界面開立即可，并且是全院統(tǒng)一使用，告別手寫時(shí)代，醫(yī)囑信息完整地記錄到門診病歷中，告別難認(rèn)的天書醫(yī)囑信息［7］。

醫(yī)囑組套的產(chǎn)生是醫(yī)生針對(duì)模板特定的診斷需要開立的一系列醫(yī)囑的整理，進(jìn)行統(tǒng)一管理，組合在一起形成一個(gè)邏輯醫(yī)囑，直接開立組套就能短時(shí)間內(nèi)開立多種類型醫(yī)囑。組套根據(jù)使用范圍分為全院級(jí)別組套、科室級(jí)別組套和個(gè)人組套，對(duì)于門診患者而言，大部分患者是常見病和多發(fā)病，合理建立組套，極大提高準(zhǔn)確度和效率［8］。

3.4 門診與住院信息互聯(lián)互通

電子化的入院通知單就像一個(gè)橋梁把患者的門診就診信息和住院信息連接在一起，減少紙質(zhì)入院通知單因?yàn)樽舟E原因引起的問題。病房醫(yī)生在辦公室就可以及時(shí)了解患者在門診的就診情況，以及在門診已經(jīng)做過的檢查信息，避免重復(fù)檢查;通過系統(tǒng)的自動(dòng)綁定降低因?yàn)槿藶橐蛩卦斐傻慕壎ㄥe(cuò)誤的幾率，充分體現(xiàn)出門診住院一體化，患者信息充分共享的特點(diǎn)，減少醫(yī)生保存患者大量門診紙質(zhì)病歷信息，減少病歷丟失或損壞，盡可能地讓醫(yī)生在電腦上完成所有的日常工作。

通過應(yīng)用國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的“門診電子病歷基本數(shù)據(jù)集”和“電子病歷共享文檔規(guī)范第2部分:門(急)診病歷”，電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)格式的電子病歷信息文件，推動(dòng)門診和住院電子病歷系統(tǒng)對(duì)于患者信息的共享，形成連續(xù)的門診、住院診療記錄。

4 門診電子病歷實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵點(diǎn)

4.1 改變醫(yī)護(hù)人員的思維模式

門診電子病歷在剛剛啟動(dòng)的時(shí)候，面臨的最大困難就是醫(yī)護(hù)人員的不理解:“這樣做能行嗎?門診使用電子病歷會(huì)不會(huì)影響門診效率?門急診電子病歷可靠嗎?是為了省下一個(gè)病歷本嗎?電腦壞了，我們醫(yī)生不給患者看病了嗎?”這些疑惑與不積極聲音的出現(xiàn)，其實(shí)都?xì)w結(jié)為一個(gè)問題，就是需要改變醫(yī)務(wù)人員的思維。沒有門診電子病歷，醫(yī)院的醫(yī)療管理部門如何來完成門診病歷的質(zhì)控，如何來完成門診處方點(diǎn)評(píng)，如何進(jìn)行門診的抗菌素管理，如何為患者建立個(gè)人健康檔案，如何實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)患者就診信息的共享。改變醫(yī)務(wù)人員的思維是讓門診電子病歷順利運(yùn)行的重要因素。醫(yī)院從院長開始到醫(yī)療管理部門、信息中心以及臨床醫(yī)生，從各自的實(shí)踐體驗(yàn)、醫(yī)療運(yùn)行和醫(yī)院管理等方面，在多種全院的會(huì)議室上宣傳門診電子病歷的好處及普及相關(guān)知識(shí)，使醫(yī)護(hù)人員徹底改變舊的看診思維模式。

4.2 完備的功能

一個(gè)應(yīng)用軟件系統(tǒng)，功能能夠滿足實(shí)際的需求是最基本的，也是最重要的。如果系統(tǒng)的功能不能完整記錄診療過程，醫(yī)院沒有理由讓醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)努力使用。在信息化建設(shè)中，沒有最好，只有更好，信息化建設(shè)就是一個(gè)不斷完善和豐富自身的過程。依托信息化優(yōu)勢，門診電子病歷發(fā)揮強(qiáng)大、完備的功能，要讓醫(yī)護(hù)人員感覺到使用門診電子病歷要比原來手寫病歷的方式更好，讓醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)使用，從主觀上接受。醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院的主體，同樣也是使用門診電子病歷的主體，只有他們的積極性發(fā)揮出來，門診電子病歷的優(yōu)勢才能顯現(xiàn)出來。

4.3 快速度的運(yùn)行

門診電子病歷有了完備的功能后，快速運(yùn)行是影響門診電子病歷有效使用的另一個(gè)因素。在醫(yī)院的門診患者都是排隊(duì)等待就診，如果患者等待醫(yī)生，醫(yī)生再等待門診電子病歷系統(tǒng)，那么對(duì)于患者、醫(yī)生和醫(yī)院都是一種災(zāi)難，何談提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，何談提高醫(yī)療質(zhì)量與效率。

4.4 患者電子簽名

患者簽字是門診電子病歷中另一個(gè)困難的環(huán)節(jié)。患者在門診就診過程中，很多個(gè)知情告知書是需要患者簽字的，采用“指紋+身份證/居民健康卡”來完成患者的電子簽名是其中一種實(shí)現(xiàn)方式。這項(xiàng)工作實(shí)施起來對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者的考驗(yàn)都很大，啟用前，醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為這可能會(huì)降低效率，一些人持不積極的態(tài)度;啟用后，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，通過“指紋+身份證/居民健康卡”完成患者簽字遠(yuǎn)比患者手寫簽字效率高，患者使用手寫簽字時(shí)，很多患者要多次詢問在什么地方簽字，對(duì)于兒童還要問是簽自己名字還是孩子名字，醫(yī)護(hù)人員要頻繁作回應(yīng)，耗費(fèi)大量時(shí)間。使用“指紋+身份證/居民健康卡”簽字，醫(yī)生做好交代后，患者只需要把身份證/居民健康卡放在指定區(qū)域，把手指放在指紋讀卡器處就可以完成。

5 實(shí)現(xiàn)門診電子病歷的意義

5.1 提高門診病歷合格率

紙質(zhì)病歷的內(nèi)容是自由文本形式，存在字跡不清，內(nèi)容不完整，意思可能模糊，轉(zhuǎn)抄容易出現(xiàn)潛在錯(cuò)誤，因此，只能被動(dòng)地供醫(yī)生作決策參考。在病歷本上手寫的病歷，醫(yī)院驗(yàn)證其質(zhì)量十分困難。基于門診電子病歷，通過對(duì)主訴、現(xiàn)病史、既往史及過敏史等做客觀條件的約束，以及根據(jù)診斷與病情描述的主觀內(nèi)容可判斷病歷的質(zhì)量。通過統(tǒng)計(jì)分析，將不合格的病歷做篩選，不斷加以完善。由于門診病歷的結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化，病歷內(nèi)容完全透明化，電子醫(yī)囑的統(tǒng)一使用，使得醫(yī)院管理部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量，病歷書寫規(guī)范，書寫率以及治療方案的合理性，都能做到及時(shí)監(jiān)控、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)改進(jìn)，不斷提高門診就診水平。同時(shí)，使門診患者看診質(zhì)量得到保證，進(jìn)而提高醫(yī)院綜合競爭力，達(dá)到良性循環(huán)的效果［10］。

5.2 節(jié)省醫(yī)生工作時(shí)間

對(duì)于醫(yī)生來說，每天要接診多名患者，日常工作中可能需要50%以上的時(shí)間用于手工書寫病歷。通過使用電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫(yī)生從繁瑣重復(fù)的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關(guān)注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范。同時(shí)，還可使醫(yī)生將更多的時(shí)間用于提高自身的業(yè)務(wù)水平，收治更多的患者，從而可以提高醫(yī)院的醫(yī)療效率和醫(yī)療水平。

5.3 建立個(gè)人健康檔案

電子病歷系統(tǒng)為患者提供了長期健康記錄，并且支持健康記錄快速檢索，為醫(yī)務(wù)人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度。電子病歷作為健康檔案的重要支撐，通過基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)，構(gòu)建起病歷摘要，為個(gè)人健康檔案提供信息支撐，保證個(gè)人健康信息連續(xù)。

5.4 異常數(shù)據(jù)提醒

紙質(zhì)病歷是靜態(tài)的、固定的，不能根據(jù)預(yù)定的公式和算法進(jìn)行計(jì)算，更不能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)提醒、警告或建議。而電子病歷具有異常數(shù)據(jù)提醒功能，比如:女性專有詞不能出現(xiàn)在男性病歷中，當(dāng)各種原因出現(xiàn)的時(shí)候，系統(tǒng)給予提醒，不能繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)的操作。

5.5 為科研提供大樣本數(shù)據(jù)

在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統(tǒng)計(jì)困難，但是通過電子病歷系統(tǒng)不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費(fèi)時(shí)費(fèi)力的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)變得非常簡單快捷，為科研、教學(xué)提供第一手的資料，同時(shí)也為衛(wèi)生管理部門作基本預(yù)測分析提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

6 結(jié)束語

門診電子病歷的產(chǎn)生不僅是簡單門診信息化建設(shè)，更是門診診療信息存儲(chǔ)的一場革命;改變了幾十年來傳統(tǒng)門診就醫(yī)流程，也是醫(yī)護(hù)人員對(duì)門診看醫(yī)思維的一場革命;對(duì)患者而言，重新體驗(yàn)新的就診流程，方便快捷。這些改變，使得門診看診規(guī)范化，流程化，使得門診質(zhì)量和安全看得見，管得了，多方受益。

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