新形勢下公立醫院資本經營及優化策略探討*

雒敏

(南京醫科大學公共事業管理系，南京市210029)

資本經營是市場經濟發展到一定階段的必然產物，20世紀90年代國有企業引入資本經營不僅對生產要素優化配置和資本結構動態調整起到了重要作用，也成為實現國民經濟戰略性發展的重要手段。公立醫院是向居民提供基本醫療服務的公益性機構，2012年2月全國公立醫院改革正式啟動以來，公立醫院的補償機制發生了重大改變，截至2013年6月，因取消藥品加成，試點縣級公立醫院共計減少收入45.09億元，其中通過增加財政投入補償8.92億元，僅占19.78%，在調整醫療服務價格補償之外，尚有11.96億元的缺口，占26.52%［1］，醫院面臨越來越多的資金和成本壓力。在這樣的形勢下，如何在保持公益性的前提下拓寬資金來源渠道，提高現有資本的利用效率，借鑒國有企業經驗開展資本經營活動成為當前公立醫院生存和發展面臨的現實問題。

1 公立醫院資本經營的理論概述

公立醫院資本經營理論是現代經濟管理理論的重要內容，其運用價值管理手段，通過生產要素的優化配置，在資本運動過程中進行綜合有效的籌劃、組織、管理，其根本目標是追求資本增值最大化。從運動過程來看，包括資本的籌集、投入、增值和分配四個基本環節。資本經營以其有形資本和無形資本的良性互動，有助于發揮管理的協同效應，提高資產運行和醫療服務效率，有利于醫療資源的帕累托最優配置，是一種更高層次的經營行為，有以下4個特征。

增值性:資本的根本特征是能產生大于自身的價值，醫院實施資本經營的目標就是實現資本價值最大程度的增值，因此在資本經營的各個環節，無論是資本投入還是重新配置，其核心都是用最少的資本獲得最大的資本收益，實現公立醫院價值最大化［2］。由于公立醫院的公益屬性，其價值最大化不僅包括醫院發展所必需的經濟效益，更重要的是實現服務對象的健康效益和社會效益最大化。

價值性:新古典主義經濟學認為，價值就是商品在一個公平競爭并且開放的市場中交易的價格。在醫院資本經營的過程中需要運用一定的經濟資源，由于任何經濟要素的運用都必須產生一定的成本，因此只有運用價值手段才能綜合反映資本占用狀況，并有利于機會成本和邊際成本的價值比較。公立醫院資本經營的價值性不僅體現在關注價值變動，也注重價值平衡和價值形態的變化。

流動性:根據醫院資本經營理論，醫院資本的生命在于運動，資產閑置是資本最大的流失，資本只有不斷流動才能實現合理配置和增值。在公立醫院的運營過程中，存量資產的經濟意義不僅在于數量，更在于資產的利用效率，通過加速資產流通過程，避免醫院資金、實物和醫療服務的積壓沉淀。

風險性:由于醫院外部環境的復雜性以及公立醫院對環境的認知能力的有限性，醫院資本經營活動常常發生不確定性，造成資本經營可能面臨失敗或使資本經營活動達不到預期目標而造成損失，因此在資本經營過程中必然伴隨著風險，需要依據“風險與所得平衡”的原則，進行高效的風險管控，實現回避風險的同時又利用風險的目的。

2 當前公立醫院資本經營的基本內容

2.1 公立醫院資本籌集

根據資本運動的流程，醫院籌集充分的資金，降低資金成本，優化資金結構，是開展高效資本經營的首要環節。隨著新醫改政策的不斷推進，醫院的籌資渠道發生了重大改變，需要在政府政策引導和社會資金的支持下，建立多元化的醫院籌資體系。目前公立醫院資金的主要來源包括:(1)自有資金。自有資金是醫院在經營過程中的自我積累，是融資成本最低的資金，但其規模的擴大往往受到醫院的經營效益限制，數量通常較為有限。(2)政府投入。由于公立醫院的公益性屬性，政府每年都會對公立醫院進行財政投入，但這種資金由于具有無償性特點容易造成財政資金的巨額浪費，目前政府對公立醫院的投入模式進行了適當調整，財政資金的規模和使用范圍受到嚴格的限制和監督。(3)債務資金。債務融資是醫院發展過程中籌資的常見形式，如銀行信貸、商業信用、發行債券等。適度的債務資金能給醫院帶來財務杠桿效應，增加醫院的價值，但負債過多又會增加財務風險，因此醫院必須全面客觀地分析負債經營的利弊，結合自身業務發展狀況、現金流量等進行綜合分析，嚴控負債規模，適度負債經營［3］。(4)社會資本融資。黨的十八屆三中全會有關醫改方面的政策明確鼓勵社會資本參與公立醫院經營，在這樣的背景下，醫院應調整整體發展戰略，充分利用自身優勢，在能更好地滿足人民群眾的就醫需求的前提下，大膽創新，通過公私合營模式、股份制改造、吸收慈善捐贈等方式積極引入社會資本，促進公立醫院的發展壯大。

2.2 公立醫院資本投入

醫院籌集資金后需要將資金投入到能帶來最大效益的項目上，以實現資本增值的目標，這個過程就是資本的投入，不僅包括對大型醫療器械設備、基建工程等固定資產方面的投入，也包括對科學研究、醫療質量和醫院管理等軟實力方面的投入。為提高投資的效率性，醫院投資須遵循以下原則:(1)最優原則。要從實際出發，運用投資評價指標體系(內含報酬率、凈現值、投資回收期等)，結合醫療服務市場的供需狀況、現金流、投入項目的可持續發展能力等影響要素進行綜合評價，將有限的資金集中投放到能給醫院帶來最高的經濟效益和社會效益的項目上。(2)靈活原則。醫院投資要適應醫療技術發展、市場格局分布和衛生政策的變化，積極進行投資方式和項目創新，改變公立醫院投資中長期存在的“小而全”“大而全”、低水平重復建設現象。(3)平衡原則。醫院在投資中需將資金按照一定比例合理投資于不同項目上，采用多樣化投資模式，在增加收益的同時也可以規避風險;此外，公立醫院投資規模必須和醫院的長期發展相匹配，不能影響當前醫療服務活動的正常化，投資模式必須遵循醫院風險管理的制度要求，避免公立醫院大規模負債建設。

2.3 公立醫院資本增值

醫院資本增值是在提供醫療服務的過程中實現的，為實現資本增值，在當前醫療服務價格不能過多改變的前提下，只能通過成本控制手段加以實現，全成本管理是當前成本控制的有效手段。全成本核算不同于傳統的成本核算手段，是運用經濟手段對醫院各部門和醫療服務全過程進行全面計量，并實施動態化實時管理，其突出成本管理的全過程性、全員性和動態性，運用科學的手段追求成本的最低化［4］。全成本管理手段的運用，必須滿足一定的條件:首先，要具備完善的公立醫院組織結構，借鑒現代企業制度改革現有醫院管理系統，對醫院臨床系統和科研系統進行集約化整合，以扁平化原則重組醫院行政系統，逐步運用社會化手段剝離醫院后勤系統，在實現醫院物質資源、人力資源和結構資源優化配置的基礎上才能建立明確的成本責任中心;其次，要具備科學的管理手段，穩步推進醫院內部的信息化建設，建立以成本管理為中心的核算體系，借助現代信息技術手段將醫院經營活動的全部內容納入核算范圍，并進行有效管理和監控，提高公立醫院內部的成本核算水平。

2.4 公立醫院資本分配

資本分配不僅是一輪資本循環的最后一個環節，也代表著新一輪資本循環的開始。醫院的資本分配主要涉及到如何將醫院增值資本在醫院和醫院利益相關者(如政府、患者、職工等)之間處置，這直接關系到醫院的戰略發展［5］。從醫院外部分配來講，主要在醫院與政府、患者之間進行，這種分配受政策影響較大，如醫保支付比例、患者承擔醫療費用的多少及醫療服務價格的高低，醫院均需被動執行。從內部分配來講，主要是醫院利益與職工利益的平衡，醫院具有很大的能動性。為合理進行資本分配，要在醫院內部建立科學的績效評價體系，引入績效考核機制，將職工薪酬與工作量、醫療服務質量、科研成果、責任心、規范度、執行度以及差錯率等指標掛鉤;另外，要形成全方位、多維度的復合分配機制，處理好醫院外部利益和內部利益的平衡關系，盡可能實現醫院與職工、政府、患者等利益相關者利益的統一，保證各方利益共贏。

3 優化公立醫院資本運行所需的條件及發展策略

3.1 確保醫院產權明晰，加快公立醫院產權改革

在商品經濟環境中，資本的有限性和稀缺性客觀上要求資本的產權歸屬必須明確清晰，因為只有在產權明確的前提下資本主體將資本進行增值的責任和欲望才會被盡可能激發，從而提高資本經營的效率。就公立醫院來說，逐步理順政府與醫院之間的關系是確立醫院明晰的產權關系的基礎。政府可以通過成立專門的衛生資產管理公司來行使醫院資產所有權，在必要的條件下可以授權衛生和計劃生育委員會對醫療資產進行管理，但凡是行使醫院資產管理權的單位或部門，證明資本管理權限及政府的授權界定，都必須具有合法資質的證明材料。通過公立醫院經營權和所有權的分離，一方面，明確了公立醫院資本經營主體的法定資格，增強資本運行的自主權，減少了政府的行政干預;另一方面，有效約束了公立醫院資本經營中道德風險和逆向選擇行為，減少委托代理過程中的內部人控制現象，保證醫院資本運營的規范化發展，提高資本經營效率。

3.2 完善醫院制度建設，提高財務管理水平

根據新制度經濟學，不完善制度體系會導致不完全契約，資本經營的優化需要建立在一整套科學、嚴密的管理制度體系之上，因此公立醫院必須建立健全公立醫院法人治理結構，實行理事會(董事會)決策機制和監事會監管下的院長負責制，保證決策機制、執行機制和監督機制的相互制衡，形成有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的制度體系［6］。此外，按照醫院資本經營理論，醫療服務活動是要服從和服務于實現資本的最大化增值，而一切醫療服務的結果要通過財務指標反映出來，這是由財務管理作為價值流程綜合管理的本質特征決定的，財務管理的失敗往往給醫院帶來致命和不可逆轉的后果，因此醫院必須明確規定財務工作的授權批準范圍、權限、程序及責任等內容，建立健全醫院內部控制制度，加強資金管理，不斷提高財務分析的能力，為醫院資本經營決策打好基礎。

3.3 開放醫療市場，深化公立醫院價格改革

開放的醫療服務市場是公立醫院資本經營的外部重要動力。在市場經濟中，公立醫院的發展需要借助市場力量來完成，但現實中公立醫院的發展卻受限于市場的封閉和政府的干預。一直以來，醫療服務價格一直是由政府定價，許多醫療服務價格大大低于實際成本，由此導致公立醫院資本難以實現最大化增值的目標。這種扭曲的行政定價方式沒有考慮服務成本、服務質量和地區差異，不符合市場經濟條件下醫院發展和資本經營的需要。市場經濟是利益經濟，注重投入產出，公立醫院首先要解決的是生存與發展的問題，否則社會效益就無從談起。醫療服務價格的調整必須在依據醫療服務的社會平均成本的基礎上，將醫護人員的技術勞動價值納入考慮范圍，逐步引入市場機制以實現全成本收費，同時對不同級別的醫療機構采用差別定價，刺激醫院資本運營的動力。

3.4 建立健全相關法律法規，制定相應配套性制度

健全的法制體系是資本運營的保證。醫療服務市場作為一個特殊的市場，需要政府給予一定調控和指導。近年來，衛生計生委等部門相繼頒布并實施了《新醫院財務制度》《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》等一系列的規章制度，但由于醫院資本經營的不規范操作和行政的干預，資本經營效率低下的現象還大量存在，因此必須加強相關配套法律、法規的建設，主要包括:(1)繼續制定細化的公立醫院經濟體制改革的方針政策，深入推進公立醫院補償機制改革，探索建立科學合理的公立醫院投融資制度;(2)優化公立醫院資產管理的法律法規，對醫院市場運作主體資格和程序進行嚴格規范，加大立法和執法力度，同時引入社會監督，明確資本運作過程中違規違紀的懲處措施，保證公立醫院資本經營的規范性;(3)極力創造醫療服務市場公平有序的市場競爭環境［7］，加快開放醫療服務市場，引導公立醫院的資本運作方向，提高衛生資源使用效率和效益。

3.5 重視專業人才，加快高素質人才引進與培養

公立醫院的資本經營不僅表現為資金形態的轉變，更重要的是把專業人才、醫療技術進行重新配置組合。目前，許多公立醫院的院長出身臨床，缺乏經營管理理論，對資金的籌集、使用等資本經營手段知之甚少，對依托資本市場進行經營普遍感到陌生。因此，公立醫院資本經營的當務之急是要求醫院管理人員掌握一定的經濟管理理論，尤其是財務管理知識，培養造就一批具備綜合能力的高素質醫院經營管理人才。這就要求對現有公立醫院人事制度進行改革，以職業經理人市場為依托，聘用既熟悉醫療技術又善于管理的職業經理人擔任醫院的高層，同時建立有效的薪酬和約束機制，通過醫院資本運營不僅實現國有資產的保值和增值，也實現公立醫院社會效益的最大化。

［1］ 杜樂勛，郝秀蘭，衷興華，等.醫院資本運營［M］.北京:中國人民大學出版社，2007.

［3］ 雒敏，聶志萍.我國公立醫院債務融資的現狀、成因及對策探討［J］.中國衛生事業管理，2011，(8):593－595.

［4］ 鄭大喜.新《醫院財務制度》和《醫院會計制度》下的全成本核算研究［J］.中國衛生經濟，2012，31(11):82 －84.

［5］ 胡水清.運用財務戰略思維提升醫院財務管理效力［J］.中國衛生經濟，2014，33(7):89 －91.

［6］ 李立紅，楊小麗，魏晶，等.公立醫院產權改革中國有資產流失風險探討［J］，中華醫院管理雜志，2014，30(8):570 －571.

［7］ 鄭大喜.試論現代醫院資本經營與財務管理［J］.中華醫院管理雜志，2005，21(2):104 －106.