從完善臨床一線服務看醫患關系改善*

夏良偉，王建新，段紹斌，李樂之，周勝華(中南大學湘雅二醫院，長沙市410011)

近期，醫患關系再次成為熱點，傷醫事件頻發將醫患雙方推向對立。很顯然，這樣的結果是醫患雙方都不愿看到的。改善醫患關系的途徑和方法很多，筆者將從完善臨床一線服務著手，并以中南大學湘雅二醫院為例，提出一些建議。所謂臨床一線服務，就是醫務人員以實物和非實物形式，為滿足患者及其周圍相關人群生物、心理、社會等多層面需求而進行一系列的活動。

1 臨床一線服務應遵循的原則

1.1 以病人為中心原則

醫療服務的對象是人。因此，人的生活特征、社會環境與思想意識決定了醫療服務的行為與方式。在原來生產力水平較低的情況下，只能產生“以疾病為中心”的傳統醫療服務模式。隨著社會的變遷與發展，以及居民健康狀況和疾病模式的發展，新的理念、新的認識不斷影響與改變著醫療服務的行為與方式，人們逐步回歸到對人的重視與尊重中來。“一切以病人為中心”的實質，就是方便病人就醫、滿足病人需求、尊重病人人格、保護病人權益。

1.2 安全有效原則

醫療機構運用醫學技術知識準確可靠地為患者服務，必須要確保醫療服務能治愈疾病、減輕患者痛苦、恢復患者身心健康，滿足法規性和安全性的要求。同時，臨床一線服務必須及時、有效。在服務過程中，患者為了得到所需要的服務或功能而耗費的時間應該越短越好。醫療服務的規范性可以提升服務效率，從而確保患者在就診時得到優質的服務，增加患者對醫療機構服務質量的信心。

1.3 方便快捷原則

方便服務是現代服務理念的體現，是針對現實醫療服務過程中群眾就醫的諸多不便或是服務質量不高而提出的。方便服務的實質蘊含著對人類生命權、健康權和人格的尊重，是對生命及其價值尊嚴的維護［1］。

方便快捷服務是一個整體的服務理念，包括時間、空間、醫患間人際關系、患者生活、服務文化、服務經濟和服務哲學等方面，是圍繞病人就醫進行的一系列體現醫院服務效率和服務文化的管理哲學［2］。社會活動的快節奏以及高標準的健康需求，呼喚著全維、便捷、有效、適宜和無縫隙的醫療服務。

1.4 “無縫對接”原則

“無縫對接”是指患者從入院、門診、檢查、取藥，到手術、麻醉、術后監護、病房，每一個環節都有專人負責引導，每個環節都緊緊相扣，確保溝通無誤，流程順暢。各科室之間主動相互溝通、相互合作，削減無效環節，提高診療效率，保證醫療安全。

1.5 敬畏生命原則

對于人來說，生命最為寶貴。醫學的誕生正是人類對生命的追求和渴望的結果。醫學自從誕生的那天起，就始終以維護人的生命、增強人的健康為宗旨。醫學職業的特殊性，促使人們將關心人的生命、尊重人的生命、維護人的生命、捍衛人的生命的職業行為，上升為具有道德意義的行為，并以道德的形式加以固定、提倡和規范，從而形成了一系列以病人的生命利益和健康利益高于一切的醫學道德規范。

2 公立醫院臨床一線服務的現狀分析

2.1 從醫療糾紛看醫院臨床一線服務的薄弱環節

根據國際上有關醫療錯誤大型流行病學調查研究的結果顯示，急性住院患者中大約3.5% ～16.6%曾經發生醫療不良事件，其中約有30%～50%的不良事件被研究者認為應該可以通過醫療質量和醫療安全管理系統的介入加以預防、避免［3］。英國在2000年國家安全系統發展報告中指出，1999年有400人死于醫療疏忽，并有1萬人因醫療疏忽造成身體上或心理上的后遺癥［4］。澳大利亞由于某種原因醫療疏忽的死亡率達16.6%［3］。中華醫學會等有關部門統計，全國醫療糾紛案件以每年11%的速度遞增［5］，因醫療糾紛打砸醫院、打傷醫務人員的惡性事件時有發生。中華醫院管理學會2005年6月對全國270家各級醫院的調查結果顯示，全國有73.3% 的醫院出現過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫務人員的情況。北京市醫師協會對北京400多家醫院調查顯示，1998—2002年北京共發生毆打醫務人員事件502起，影響醫院正常診療秩序事件1567起。湖南省2000年1月—2001年7月發生醫療糾紛1100起，其中圍攻醫院、毆打醫務人員事件568起，有398名醫務人員被打傷，32人致殘［6］。一方面，這與社會法制的進步、社會文明程度的提高、社會經濟水平的發展、求醫個體對醫療服務質量的要求提高以及自我保護意識有所增強有關;另一方面，醫療糾紛折射出的是醫療體制改革、醫療技術革新、醫院管理制度內控不嚴、醫院一線力量薄弱等深層次問題。

2.2 公立醫院臨床一線服務的管理缺陷

2.2.1 我國公立醫院缺乏有效患者安全風險防范預警體系。到目前為止，美國政府有2部法律法規為患者安全與風險管理提供法律保障。2005年7月29日，美國國會通過了Patient Safety and Quality Improvement Act of2005，即《患者安全與質量改進法案(2005年版)》，并建立了一個聯邦醫療差錯報告數據庫，鼓勵成立患者安全組織(Patient Safety Organizations，PSO)和其他組織，共同致力于醫療風險的管理，保護和促進患者安全信息的報告、收集、分析與共享。2008年11月21日，在保密權的基礎上，美國衛生部頒布Patient Safety Regulations of2009，即《患者安全法規(2009年版)》，建立醫院、醫生與其他衛生機構向PSO自愿報告的協作框架，促進患者安全事件的分析，進一步強調了PSO的重要地位。2008年11月，美國醫療保健研究與質量局(The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)開始納入PSO，同時發布Patient Safety and Quality Improvement Final Rule，簡稱為Patient Safety Rule，即《患者安全條例》，于2009年1月19日生效，至2009年7月已納入65個PSO合作機構［7］。匹茲堡大學醫學中心(University of Pittsburgh Medical Center，UPMC)根據聯邦政府和州政府的法律規定并結合自身的實際情況，逐步制定了完善的、操作性很強的患者安全與風險管理體系。英國于2001年成立國家患者安全機構，負責收集全國醫療不良事件，并負責教育培訓的推廣與醫療服務活動的質量改善，以更進一步建立醫療不良事件的主動通報系統。澳大利亞過去由于醫療疏忽的死亡率達16.6%，因此，澳大利亞政府于2000年成立健康照護安全與治療委員會，負責統籌全國患者安全與醫療質量的改善工作，建立醫療不良事件通報系統，并協助排除影響醫療安全環境的因素。中國大型公立醫院尚未建立系統而有效的醫療質量與醫療安全風險防控的預警體系。

2.2.2 醫院臨床一線人力資源不足。很多醫院有這樣的現象，住院見不到主任，術前主刀一閃而過。目前，醫院的人員編制還是20世紀80年代的標準，人力資源嚴重不足可想而知。當今中國的大型醫院大都是綜合性醫院，集醫療、教學、科研于一體，重科研輕臨床的現象在各大醫院都有不同程度的存在。這種現象直接影響了臨床醫師的工作側重面，臨床醫師在科研課題上投入了大量的時間。另外，高年資醫師還要出門診和完成教學任務。因此，在大型醫院臨床一線管理病人的大多是剛畢業的年輕醫師或進修生，他們的臨床經驗和專業知識還欠缺，對相關的規章制度和法律法規知識不熟悉，執行醫療操作規程不嚴謹，這些都嚴重影響了醫療質量。青年醫務人員缺乏臨床繼續教育，出現了一些不該出現的問題，引發了一些不該發生的醫療糾紛。

2.2.3 醫院規章制度和醫療核心制度未嚴格執行。2011年，原衛生部推出了14項醫療核心制度，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例會診制度等。各級醫療機構認真落實醫院規章制度和醫療核心制度，是保證醫療工作正常運轉的前提。規章制度的落實依賴于良好的管理掌控，培訓教育、督促檢查和有效的獎懲措施環環相扣。但是，目前部分醫療機構臨床上仍有制度不健全、制度執行不力現象。相關部門的督促檢查流于形式，沒有認識到事前、事中監督的重要性，總是等到違紀、違規事件發生并造成損失后，才尋找補救措施。部分監管者的原則性不強，存在著不愿管、不敢管、不善管的問題。出現問題時責任追究不到位，對違反規章制度者，未能實施有效的教育和處罰措施。

2.2.4 患者安全問題未引起重視。患者安全是當前醫學研究和醫療實踐的重要課題，也是世界衛生組織2006年啟動的一項全球性工作。患者安全成為醫療保健領域的一門新興學科，側重于醫療差錯的報告、分析和預防，醫療差錯常常會導致不良醫療保健事件。最新研究顯示，在越來越多的國家，大約有10%的住院病例會發生醫療失誤。我國醫院安全文化存在著明顯問題，如大部分醫院缺乏患者安全委員會(68.4%)，差錯事故當事人對后果負責任(91.6%)，發生差錯事故的個人受批評或懲罰(96.2%)，報告差錯存在顧慮(30.8%)，護理人員配置不足(86.6%)［8］等問題。

“以病人為中心”不是一個口號，“患者安全”也不是一個口號。醫院要從關注患者安全的角度，重新審視醫療質量和醫療規范的內涵與意義。如何保障患者安全對每個醫院都是一個重要問題。

2.2.5 缺乏醫患溝通。希波克拉底曾經說過，醫生有三大法寶:第一是語言，第二是藥物，第三是手術刀。之所以把語言放在第一位，是因為在他看來，醫生的語言可以救人，也可以殺人。時下，在很多醫院和醫生那里，只見藥物和手術刀，而“三冬暖”的“良言”幾乎成了“稀缺資源”，醫生給患者看病時“說得少、問得少、聽得少”已是一個不爭的事實。究其原因，一是沒時間說。大型醫院門診人滿為患，多的時候一位醫生上午要看60個病人，照這樣計算，從上午8時到中午12時，4個小時即240分鐘，分配到60個病人，每人僅有4分鐘。從病人進門到問病史、寫門診病歷記錄、做簡單的檢查，到最后開處方或檢查單，這一系列的工作要在短短的4分鐘中完成，而且是連續作戰，可以想象其緊張程度，哪還顧得上多說話?二是不敢多說話。俗話說“多說多錯”，患者的維權意識普遍增強，但對醫學知識不懂或知之太少而引起誤解。

2.2.6 醫德醫風建設有待加強。在21世紀，醫德仍是醫生的首要問題，正所謂“醫德好，才醫得好”。2011年4月中旬，原國家衛生部下發通知，在全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動，著力解決醫療衛生服務和行業作風方面存在的突出問題，確保深化醫藥衛生體制改革順利進行，維護醫療衛生事業的公益性。“三好一滿意”是指醫院要做到“服務好、質量好、醫德好，讓群眾滿意”，而這些正是普通老百姓一直呼吁并期待的。醫德和醫術是相輔相成的，一個接診時對病人態度生硬、留觀時無視病情變化、值班時脫崗、無特殊情況在規定時間內不完成病歷、工作責任心差的醫生，是很難形成良好的工作習慣的，亦很難成為一名稱職的醫生。而實際診療中，一些醫生往往并無診療技術失誤，只是由于言語態度生硬，容易引起患者的反感和猜疑，進而引發醫療糾紛。

3 完善臨床一線服務的具體實踐

中南大學湘雅二醫院近年來探討和建立了湘雅醫療安全SAFE－CARE體系，該體系每個字母代表了不同的含義，其中F代表完善一線服務。在具體實踐中，著重圍繞改善患者就醫體驗、提高危重癥搶救能力和搶救效率、建立“無縫式”服務和滿足不同層次患者就醫需求等方面來進行。

3.1 推行便民惠民舉措

2010年11月，為充分發揮大型公立醫院的優勢與示范作用，積極投身公立醫院改革，讓人民群眾切實感受到醫改帶來的便利與實惠，醫院在過去工作的基礎上，向社會公開承諾推出10項便民惠民舉措，改善群眾看病就醫體驗。2014年3月，醫院再次舉行新聞發布會，向社會推出優化服務6項舉措。

3.1.1 在全國率先推行自助診療服務系統。2010年以來，醫院全面推行實名制預約掛號服務和“先診療后結算”模式，所有使用二代身份證辦理了醫院診療卡或長城健康卡的病友，均可通過醫院信息系統辦理預約掛號。包括自助掛號機預約掛號、網上預約掛號、電話預約掛號、現場預約掛號、診間預約掛號、短信預約掛號、微信預約掛號、手機APP預約掛號和出院復診患者預約掛號等預約掛號方式，實行24小時連續分時段預約掛號服務，專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務，特需門診實行全預約實名診療模式，大大方便了群眾就醫。目前專家、教授預約量超過60%，選擇“先診療后結算”模式的病友占門診量的50%左右，有效減少就醫等待，改善就醫體驗。

3.1.2 開放節假日門診。為最大限度地滿足民眾看病的需求，醫院自2010年起，在省內率先開放雙休日門診和節假日門診，并個性化限定就診號數。即所有專科均不限號，但出診的每位專家限號。如果病人較多，門診部及時與科室聯系，增加出診專家的數量，確保雙休日及節假日門診質量。

3.1.3 實行彈性排班制。醫院最高日門診量達1.3萬人次，為滿足群眾的就醫需求，醫院門診實行彈性排班，即根據病人就醫高峰變化情況進行人員調度。在全日制門診、節假日不停診的基礎上實行“潮汐式”門診。省內率先實行門診提前半小時上班制，將病人全部診治完，醫師才能下班;實行多種方式預約診療，增設掛號、取藥窗口，增加門診醫生，增加節假日專科、專家門診;大型設備檢查實行“人停機不停”，即機器24小時不停，人員三班倒，常規檢查隨到隨做并當天完成，特殊檢查不超過48小時，切實緩解了群眾“看病難”的問題。

3.1.4 建立疑難病會診中心。凡在門診連續診治2次以上、病因不明、療效不佳者，診治涉及多個專科(3個以上)者，外院轉診等疑難病例，接診醫師應及時申請會診，申請書填寫完善后交至門診疑難病例會診中心。門診疑難病例會診中心將組織首診醫師及相關專科副高以上職稱的醫師參加會診，會診在接受申請后2個工作日內完成。疑難病例會診中心對提高醫療質量起到了重要作用。

3.1.5 開放“全時空”門診和特需門診。建立統一的號源池，開通全部科室、全部醫師(“全時空”教授、副教授、主治醫師、經治醫師號)非門診排班外的號源，滿足任何時間病人就診不同級別醫師的需求，讓病人可以找到熟悉的醫師看病。醫院在出入院結算中心、健康管理中心、辦公區和實驗室等地安裝辦理診療卡裝置，方便無診療卡病人建卡、掛號等。開通手機APP服務，讓患者與醫務人員快捷溝通，預約就診時間和咨詢隨訪。新增微信預約渠道，開展精細化的分時段預約診療服務;提供就診短信溫馨提示，減少患者在醫院的停留時間。

開設特需門診，由獲得“湘雅名醫”“一級主任醫師”“湖南省名中醫”等稱號的名醫接診。名醫出診實行實名制全預約、分時段就診，病友憑本人身份證、診療卡和手機號碼進行預約，可預約當天的號源。醫院設立名醫工作室服務部，為患者提供掛號、診療、檢查、繳費、取藥等服務。每位名醫每個單元(半天)接診人數不超過10人，一周內(7個工作日)復診一次免收診查費。特需門診的開設，充分發揮了名醫診療“一錘定音”的作用。

3.1.6 成立客戶服務中心。在門診成立客戶服務中心，實施院前、院中、院后連續服務。院前提供就診咨詢、預約掛號服務;院中提供分診咨詢、導診、投訴接待，疾病診斷證明、休假證明、清單蓋章，“診療一卡通”相關信息查詢、咨詢，醫保、新農合咨詢，租借輪椅、平車、雨傘，幫助病友操作各類自助設備，免費提供直飲水、一次性紙杯、針線、老花眼鏡，免費郵寄檢驗、檢查報告單，免費健康教育講座，失物招領等服務;院后提供短信、電話隨訪服務。每個分診臺配置電子血壓計，由分診人員在患者就診前完成血壓的測量，優化了患者就醫流程。出版《湖南名院名醫特色專科看病住院指南》和《就診指南》指導患者就醫。

3.2 充實一線值班力量

醫院規定一線咨詢班由未滿45歲主治醫師和晉升不滿5年的副主任醫師擔任。當班者24小時不能離開醫院，且晚8點到次日晨8點必須住在病房，一旦臨床出現急診，有副主任醫師級別的醫生及時處理，提高了患者的搶救成功率。

與此同時，為加強護理一線力量，醫院實行APN排班及雙晚雙夜值班模式。各個臨床科室通過人力重組和責任重組的排班方法，實行APN排班模式，以小組為單位開展工作，實現三班無縫隙連接，促進了護理質量持續改進。改變后的排班模式推行的是責任制整體護理，保證護理人員相對固定，人數相對充足，同時重視高、低年資護士搭配，避免因低年資護士專科操作難度大、護理不到位等引起護患糾紛。APN排班模式P班與N班交班時間較傳統班提前，避免了深夜交接班喚醒病人，影響病人的睡眠，體現了護理服務的科學性和人文關懷，為病人提供全程、安全、無縫隙的護理服務，提高了病人對護理的綜合滿意度。雙晚雙夜值班制，使高危時段的護理安全、質量得到了進一步的保障。同時，醫院通過增加晚夜班值班費用，實行值班費用隨工作年限遞增制度，鼓勵高年資護士上晚夜班，提高臨床護理質量。

3.3 暢通急救“綠色通道”

針對病情復雜、病情變化快，涉及多學科的危重病種，醫院建立了6條“綠色通道”，確保急危重癥病人能夠得到及時救治。即急危重癥孕婦急診救治綠色通道、急性心肌梗死急診救治綠色通道、主動脈夾層急診救治綠色通道、消化道大出血急診救治綠色通道、重癥創傷急診救治綠色通道和嚴重急腹癥急診救治綠色通道。成立了“綠色通道”專家組，由各個重要科室的專家組成。醫院每月進行排班，并在電子排班表上公布各個專家名單及聯系方式。專家組成員保持24小時通訊暢通，并要求在5分鐘之內趕到救治第一現場。同時，“綠色通道”要求各相關科室高度重視，無條件收治病人，各項檢查、治療必須優先進行，使病人在最快的時間里得到最恰當的處理，提高病人急診就診的搶救成功率。

3.4 完善醫院總值班制度

實行總值班制度是醫院保障臨床一線服務的重要措施之一。總值班人員在非辦公時間內負責醫院行政后勤管理、處理突發事件等工作，保障臨床一線工作有序運行。過去醫院只有行政總值班和保衛總值班，為了提高突發事件的處理效率，從2010年起，醫院在省內率先建立了護理總值班、后勤總值班。

3.4.1 行政總值班。醫院行政總值班由院級領導、行政人員及相關職能部門負責人擔任值班者，負責處理醫院非辦公時間醫務、行政和臨時事務以及涉及醫、教、研、護、管理等部門多層面的協調工作。同時，通過深入臨床科室夜巡查等形式，加強與臨床一線的溝通，協調臨床各科室間的工作，提高值班人員的服務水平和工作效率，為醫院平穩有序運行提供必要的保障。

3.4.2 護理總值班。護理總值班由護理部統一排班，由副護士長以上護理管理干部輪流參與值班。在晚夜班時間段內，代表護理部行使質量檢查、傳達上級指示和緊急通知、第一時間緊急處理院內突發的各種護理相關的應急事件，安排院內護理急會診以及解答與處理臨床相關護理問題等。

3.4.3 后勤總值班。后勤總值班負責院內水、電、動力設備的隨時維修，24小時電話咨詢及電梯呼叫等，水電班、動力班、電梯班、電話班等相關后勤部門各安排一個負責人值班，為臨床一線提供后勤保障。

3.4.4 保衛總值班。保衛總值班主要是負責夜間院內的安全檢查，及時處理醫院內斗毆及威脅一線醫務工作者的行為，保護醫院內公共設施、維護公共秩序等。在每棟樓安排2～3名保安進行安全巡查，及時發現并上報院內不安全因素，保障廣大病友及醫務工作者的人身財產安全。

3.5 建立醫院服務的無縫對接

3.5.1 實行院前—院中—院后“無縫對接”。為了貫徹落實《關于改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫的若干意見》和《關于在公立醫院施行預約診療服務工作的意見》等文件精神，解決群眾反映突出的“看病難”問題，改善醫院系統服務功能，醫院以信息化系統建設為依托，建立預約信息平臺和遠程醫療服務平臺，專人負責預約掛號系統模塊設計、信息技術支持、維護、指導及遠程醫療會診，實時數據接換，實現院前與院中及院后的“無縫對接”。

3.5.2 實行患者與醫務人員“無縫對接”。(1)醫患無縫對接:強調主動醫患溝通，開展“社會開放日”活動，推行首問負責制，設立醫療投訴綠色通道，落實重大治療或手術風險告知見證制度，堅持出院追蹤隨訪，醫務人員公布工作聯系電話，方便病人咨詢。(2)護患無縫對接:建立與患者及家屬交流平臺，建立各類病友QQ群，加強交流與指導;成立病友聯誼會，開展多種形式的聯誼活動;堅持真情電話回訪，及時回復患者來信，采納患者建設性建議;倡導入院熱情接，出院真情送，構建和諧護患關系。

3.5.3 建立醫院與社區“無縫對接”。1985年醫院成立家庭病床，一直堅持上門為病人服務，醫護人員根據病情需要定期巡診，送醫送藥上門。服務內容包括:制定家庭診療計劃;提供相關的護理知識、常規的基礎護理和技術操作;對患者及家屬傳授居家護理知識，使患者及家屬協助做好護理工作;實施心理護理，減輕病人的心理負擔，增強戰勝疾病的信心;為慢性病患者提供良好的康復指導，教會病人自我護理，讓患者能部分或全部照顧自己，促進健康恢復。2012年11月，家庭病床開通異地就醫聯網結算，增設日間病房，解決了異地醫保患者“看病難、墊支多、報銷繁”等諸多問題。

同時，醫院臨床科室專家每年到社區服務，包括出門診、義診、會診、健康咨詢，患者在社區能找得到大醫院的專家。同時，暢通雙向轉診通道，對社區轉來的常見慢性病住院患者免收掛號費，患者還可以持社區專用的檢驗申請單到醫院進行檢查和化驗。

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