高校附屬醫院社會服務模式的實踐研究*

何思中，林崇健，劉秋生，丁書琴，何旭鵬，黃佳聰，肖莉華，楊素清

(中山大學附屬第一醫院，廣州市510080)

高校附屬醫院作為公立醫院的重要組成部分，其履行社會職責，開展社會服務工作，支援扶持基層醫院是新時期我國新醫改的重要目標任務之一，也是統籌城鄉衛生事業發展，實現優質醫療資源下沉和共享，并構建各級醫療機構協同發展服務體系的有效途徑。近年來，醫療衛生改革不斷推進，但優質醫療資源的匱乏和分布不均問題也日益凸顯，現有的醫療服務和醫療環境已無法滿足群眾日益增加的就醫需求，解決邊遠地區就醫困難問題已成為十分重要而又迫切的任務。因此，提升高校附屬醫院社會服務能力和輻射能力，探索社會服務有效模式，完善支援扶持舉措，建立從根本上為患者排憂解難的長效機制，對醫院公益性建設和整體發展有著極其重要的現實意義。

1 高校附屬醫院開展社會服務工作的重要性

1.1 實現新醫改關于增強公共醫療衛生公益性的必然要求

從《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)到《關于2011年公立醫院改革試點工作安排》(國辦發〔2011〕10號)，再到《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)，國家明確指出，醫療衛生事業是國家實行一定福利政策的社會公益事業，以滿足公眾健康需求作為衛生服務機構的主要目的［1］，并提出將城市三級醫院支援幫扶縣級醫院和邊遠地區醫院作為重要舉措，通過臨床服務、技術指導、設備支援、人員培訓等切實舉措，形成有效的互動機制和長效機制，促進醫療衛生事業發展，滿足群眾健康需求，經濟社會發展和地區發展差異得到綜合協調。由此可見，在新時期堅持大型醫院公益性建設，逐步實現人人享受基本醫療服務，是國家新醫改的重大決策。尤其是國家指令性開展社會服務，并鼓勵城市醫院開展支援扶持工作，讓邊遠地區群眾受惠的政策，為高校附屬醫院開展社會服務工作指明了方向和目標，也增強了包括高校附屬醫院在內的城市三級醫院的公益性質。

1.2 充分利用優質資源，優化衛生醫療資源有效配置的重要方式

我國醫療資源在地區之間、城鄉之間分布嚴重不平衡，往往會出現城鄉健康水平差異大和衛生資源配置薄弱并存、部分地區衛生資源浪費和低效并存、基層醫療物力資源缺乏和利用率低并存等現象;同時，衛生醫療資源在各服務環節分布也不合理，出現了醫防比例失調、部分醫療機構利用資源盲目追求經濟效益等現象。對此，高校附屬醫院擁有豐富的人財物資源，具備較強的醫療、教學和科研能力，通過開展各類社會服務，把優質衛生醫療資源帶到基層醫院中，可激活基層醫院醫療服務體系，提升基層醫院醫療資源利用率，實現衛生醫療資源的優化配置［2］。

1.3 提升基層醫院醫療技術服務能力，緩解基層醫院人才和設備短板的有力途徑

目前，基層醫院缺少優秀專業技術人才、缺乏良好的醫療設備，醫療技術往往不能滿足病人日益增長的就醫需求。對此，高校附屬醫院通過實施社會服務工作，對基層醫院進行支援幫扶，尤其是人財物和技術上的支持，既能在較短時間內緩解基層醫院人才短缺、醫療設備破舊荒廢、醫療技術水平低下等問題，又能通過“傳幫帶”作用，帶動基層醫院在醫教研和管理等方面快速成長，進而提高基層醫院技術和服務能力，進一步解決國家醫療衛生事業“城市強，農村弱;大型醫院強，基層醫院弱”的困境，逐步實現“老、遠、邊、窮”地區群眾享有基本醫療服務，促進國家衛生事業全面協調可持續發展［3］。

2 中山大學附屬第一醫院開展社會服務工作的模式

作為中山大學綜合實力最強的附屬醫院，中山大學附屬第一醫院(簡稱中山一院)是一所集醫療、教學、科研于一體的大型綜合性公立三甲醫院。近年來，中山一院以“等級醫院評審”“創國家區域醫療中心”等活動為抓手，堅持以病人為中心，以質量為核心，以社會責任為己任的理念，始終將公益性建設作為醫院一項長期性、根本性任務長抓不懈。尤其在開展社會服務、幫扶支援工作等方面，中山一院進行了一系列大膽嘗試和探索，包括成功融并黃埔區人民醫院和越秀區人民醫院、組建國家醫療隊開展巡回醫療、對口幫扶德慶縣人民醫院等10多家地級市醫院、技術支援三亞市人民醫院、經營管理中大惠亞醫院等模式，為醫療機構合理利用衛生資源，建立有效的社會服務體系提供了豐富的實踐經驗。

2.1 協議幫扶模式

對于廣東省內大部分地區的基層醫院，中山一院采用協議幫扶形式施行幫扶支援工作，由專門部門負責對口支援工作聯系，醫務部門負責醫療工作方面的協調及安排，通過派出專家在受援醫院從事帶教查房、病歷討論、示教手術、專家門診、會診、義診、專題講座等工作，并在相關專科中選派1名副高職以上職稱專家到受援醫院擔任掛職主任或首席專家，以“三送”(醫療戰斗隊“送醫療”，醫療宣傳隊“送培訓”，醫療工作隊“送管理”)、“兩重”(“重基層醫院自我運行能力的提高”“重內涵建設，建長效聯動機制”)為幫扶核心，并堅持“雙通道”(城市醫生下鄉、鄉村醫生進城)建設貫穿始終，以緩解當地基層群眾看病難、當地基層醫院發展難的困境。據統計，目前中山一院協議幫扶醫院已突破40家，近3年來醫院共派駐醫務人員1664人次，診治病人30 125人次，主持和參加手術1285臺，運用新技術、新項目診治患者2614人次，舉辦技術培訓班或講座492次，培訓醫務人員24 296人次，接受進修人員276人次，極大地提高了當地醫務人員的醫療技術水平，提高了基層醫院服務能力。

2.2 合作經營模式

此模式主要是指對于部分邊遠地區，醫療資源匱乏，但當地政府有意愿與中山一院合作經營一家新醫院，由當地政府出資、出地方，中山一院輸出品牌、管理、人才、技術等資源方式，雙方攜手共建新醫院的模式，以提升當地醫療技術水平，緩解當地群眾“看病難，手術難”問題。

2.2.1 合作共建。2012年中山一院受中山大學委托，接受海南省人民政府任務，與海南省人民醫院合作共建海南省耳鼻咽喉頭頸外科醫院。雙方深入合作，5年合作周期內將新醫院建成集醫療、教學、預防、保健于一體的三級甲等專科醫院。在合作共建期間，中山一院分階段、分方向、分重點給予新醫院全方位的管理指導以及技術和人才支持:(1)組織專門團隊協助做好新醫院開業的籌備工作;(2)選派專家擔任新醫院業務副院長，并派出多名副高職以上技術職務資格的專業骨干，重點圍繞學科建設和學科管理進行管理，包括對醫務人員業務培訓，對大樓建設和設備配置提供建議，對教學任務進行幫扶，對科研工作進行指導等。經過一系列探索實踐，目前新醫院的社會影響力得到大幅提高，醫護隊伍的綜合素質也得到大幅提升。

2.2.2 代管經營。惠州市大亞灣地區醫療條件相對落后，衛生資源存量不足，但當地經濟發展快速，結合群眾醫療需求日益增長的現狀，中山一院受中山大學和廣東省惠州市委、市政府委托，承擔中大惠亞醫院的經營管理任務。該院于2010年3月經廣東省衛生廳批準納入惠州市衛生區域規劃，并由惠州大亞灣區政府全資興建，建成后交由中山一院全權經營管理20年，旨在將其建設成為一所集醫療、教學、科研為一體的“三級甲等”標準的公立性醫院。2011年3月，中山一院與惠州大亞灣區政府正式簽訂承接管理經營中大惠亞醫院協議后，中山一院成立專項工作組，由1名副院長任組長，負責對惠亞醫院的總體建設提供指導意見。該院完成首期建設后，已于2013年11月12日正式開業。目前，該院擁有病床280張、職工總數490人(其中中山一院外派人員63人)，年手術人次已突破2400例，為該院全面實現建設目標打下了堅實的基礎，正逐步向三級甲等綜合性現代化醫院邁進。

2.3 整合融并模式

為更好調配區域醫療資源，中山一院于1999年和2006年，分別與黃埔區人民政府及越秀區人民政府簽署協議，全權接收原黃埔區人民醫院和東山區人民醫院(包括產權和經營權)，并更名為中山一院黃埔院區和東山院區。中山一院對院區實行“垂直管理”，將院區的整體發展納入醫院全面建設目標，全面提升院區的醫療、教學、科研、管理、后勤保障等服務水平，以便為患者提供“高水平、廣覆蓋、分工合理、方便快捷”的醫療服務。以黃埔院區為例，在融并后的15年里，其資產總額由原來的6500多萬元增加到2.7億多元;總診療人次從1999年的24.5萬人次增長至2014年的83.3萬人次，增長達240%，其余各項業務指標也一直保持在年均15%的高速增長，醫療質量和業務水平躍上新臺階，極大地緩解了黃埔區乃至廣州東部地區群眾大病、重病就醫難問題。

2.4 政策性任務模式

2.4.1 組建國家醫療隊，讓“老、少、邊、窮”地區百姓共享優質醫療服務。自2011年開始，中山一院共組建了13支國家醫療隊，共派出101位高年資主治醫以上業務骨干(其中副高職以上人員占63%，科主任占17%)。國家醫療隊足跡覆蓋6省23市縣，為“老、少、邊、窮”地區送去了醫療服務、技術、免費藥物和不計其數的教材圖書，帶去了先進的醫學理念、管理模式和人才培養機制，向受援醫院開展了多層次、多角度的幫扶指導，幫助建立完善了基層醫院管理及診療的規范，提出了“白+黑”“5+2”的工作模式，打造了“多學科診療模式(MDT)”，實現了“人走技術留”的幫扶目標。據統計，國家醫療隊共在當地醫院開展各類新技術193項，會診、疑難病例討論9058次，學術講座911次，業務培訓14 753人次，教學查房5045次，義診26次，診治6789人次。

2.4.2 建設遠程會診中心并不斷對外擴展。中心開通3年來，高端遠程會診系統已聯通了全國400多家醫院，其中欠發達地區的基層醫院近200家;共舉行了遠程會診800多次、遠程醫學教育100多次。借助該系統的遠程診斷、遠程會診、遠程預約、遠程監護、遠程手術指導、遠程教育和遠程信息共享等功能［4］，實現了大醫院專家足不出戶與基層醫生及患者開展面對面的溝通、交流和教育的目的，也達到遠程幫扶機制由“輸血”變“造血”提升，加快了醫院社會服務模式由“全面覆蓋”向“重點提高”，由“技術支持”向“內涵建設”，由“松散幫扶”向“上下聯動”轉變的步伐。

2.5 引入社會資本模式

根據黨的十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中關于“鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構”的精神，在國家鼓勵引入社會資本參與到醫療機構建設的政策指導下，中山一院計劃引入國企社會資本，對黃埔院區進行整體改造，包括硬件建設和軟件升級等。具體合作擬采用托管模式，由該國企提供院區發展所需資金，并且負責院區的建設發展和運營管理，包括在戰略規劃、管理模式、人才引進、激勵機制、信息化建設、財務管理等方面引入現代化醫院管理模式，實現機制創新;中山一院則向院區提供醫療資源、醫療技術團隊、運營場所和品牌文化等。通過此模式，力求實現院區與院本部之間良性互動，院本部成為院區的人才庫和資源庫，院區成為院本部在廣州東部醫療市場的橋頭堡壘，最終實現國企、醫院和社會共贏的局面。

3 高校附屬醫院優化社會服務模式的建議

3.1 對比分析各模式問題以利擇優

通過總結對比上述各社會服務模式及其成效，發現存在以下幾個問題:(1)部分模式有一定的成效，但未能完全達到預期效果，且存在著合作雙方間后續分歧較大等現象。如合作共建模式，雙方出現分歧后，往往合作進度緩慢，影響合作成效。(2)部分模式在發展過程中遇到瓶頸。如整合融并模式，原區級人民醫院成為中山一院院區后，經歷了社區服務中心剝離困難、退休人員待遇不一、人財物整體移交手續繁瑣、國家政策不清晰等問題，且由于院區硬件設施陳舊，急需投入大額資金更新等原因，近年來陷入發展瓶頸，各項業務指標和業務收入均處于緩慢增長狀態。(3)部分模式處于探索階段。如引入國企社會資本進行院區改造項目，國家政策層面尚未成熟，對于具體指導舉措和文件綱要尚未形成，導致具體執行無法開展，影響改造建設進度。(4)政府指令性任務過多，對于醫院整體醫療業務的運作有一定影響。如抽調臨床科室人力，勢必影響科室正常運轉;同時，政府對指令性任務也未建立合理的成本費用補償機制，勢必影響醫院及外派人員的積極性。

3.2 關注影響模式取得成效的因素及相關事項

結合多種社會服務模式及存在的問題，不難發現，影響高校附屬醫院社會服務模式成效的因素，包括合作雙方的角色定位、合作雙方投入的資源分配、服務模式環境、人力資源配置和相關人員考核、晉升和補償機制等方面。此外，通過中山一院的實踐經驗，高校附屬醫院開展社會服務時，還應關注以下幾個有可能影響服務模式取得成效的事項:(1)應均衡醫院資源配置，在不影響醫院正常運作的情況下，開展社會服務;(2)應合理考慮合作方的原有背景、現有條件、合作需求和發展方向等，力求尋找到雙方合作平衡點;(3)應建立合作后定時的溝通機制，共同解決合作后出現的各種問題。

3.3 完善配套相關管理機制

高校附屬醫院改進社會服務的最直接方式是找到適合自身實際的服務模式，但在具體實踐中，服務模式要發揮更大功效，仍須建立并完善配套的管理機制。

(1)雙向互動機制。高校附屬醫院要把社會服務工作作為自身責任，提升積極性，并與合作方以技術、人才、資金為紐帶，形成利益共享、互惠互利的雙向合作關系，實現互利雙贏。

(2)管理長效機制。高校附屬醫院要把社會服務工作制度化、規范化和系統化，通過完善制度建設，經驗總結推廣等方式，形成可持續的社會服務管理長效機制，促使工作科學化和高效化。

(3)監督考察機制。高校附屬醫院要定期或不定期檢查監督社會服務工作開展情況及合作雙方協議執行情況，對于未達到目標的，應及時進行調整，以確保社會服務工作平穩有序進行。

(4)費用補償機制。高校附屬醫院對內要對積極參與社會服務工作的科室和個人進行獎勵，以鼓勵全院上下積極參與社會服務工作;對外要積極申請政府專項經費，或吸引社會及民間資本投入，以此緩解醫院開展社會服務工作后的經濟壓力［5］。

4 結論

從中山一院社會服務模式的實踐來看，高校附屬醫院雖普遍具有規模較大、專科綜合、醫教研業務全面、學科建設能力強等特點，但還是受諸多條件的限制，如資金經濟方面的負擔等。因此，在選擇或優化社會服務模式時，宜從“點、面”結合著手，一是在“點”上，應傾向選擇由高校附屬醫院提供人才支援、技術扶持和經營管理，當地政府提供辦醫辦院資金(政治性任務除外)和場地，基層醫院院方和職工均有意愿與高校附屬醫院合作的模式，既能充分有效發揮高校附屬醫院技術扶持和整體管理的優勢，又能免除高校附屬醫院參與社會服務有關資金、場地的后顧之憂，進而實現高校附屬醫院、當地政府、基層醫院、當地群眾多方共贏的局面;二是在“面”上，應發揮高校附屬醫院綜合醫院、教學醫院的特色，在培訓和轉診方面，積極構建以高校附屬醫院為傘狀結構中心點，以對口幫扶醫院等基層醫院為傘狀結點，形成分級、雙向、循環、交叉的傘狀醫療服務網絡模式，既能有效整合醫療資源實現優勢互補和資源共享，又能較快提高基層醫院的醫療服務水平，還能讓更多的群眾受惠，最終為共同構建新型基本醫療服務體系，提升基層地區群眾健康及醫療衛生水平作出貢獻。

［1］ 中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見［Z］，2009.

［2］ 殷小平，甘筱青，楊耀防.以地市級三甲醫院為龍頭組建醫療聯合體的思考［J］.中國醫院，2013，17(12):43 －45.

［3］ 王東，何梅，喻明成，等.三級公立醫院如何做好對口幫扶工作［J］.中國衛生質量管理，2012，19(5):103 －105.

［4］ 張芳，林崇健，丁書琴，等.雙贏理論與公立醫院的公益性建設分析［J］.現代醫院，2013，13(1):85 －88.

［5］ 徐秋云.城市醫院對口支援農村醫療衛生機構制度研究［J］.中國衛生質量管理，2010，17(3):89 －92.