微波消融在完全腹腔鏡特殊部位肝腫物切除術中的應用*

李錕 楊慧琪

(1.廣州醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，廣東 廣州 510120;2.天津醫科大學南開醫院外科,天津 300100)

微波消融在完全腹腔鏡特殊部位肝腫物切除術中的應用*

李錕1楊慧琪2

(1.廣州醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，廣東 廣州 510120;2.天津醫科大學南開醫院外科,天津 300100)

目的 總結微波消融針在腹腔鏡肝切除術中特殊部位的應用價值。方法 回顧分析2011年9月～2013年4月廣州醫學院第一附屬醫院應用微波消融針于腹腔鏡肝切除術特殊部位的肝腫物患者的臨床資料,并評價微波消融針的應用價值。結果 共治療14例患者18個腫物，無中轉開腹，術中平均出血量80(30～300)ml，平均手術時間85(50～120)min，所有病人均康復出院，其中肝癌9例，轉移癌3例，肝局灶性增生結節2例。結論 聯合腹腔鏡行微波消融治療特殊部位的肝癌安全、有效，可以實現完全腹腔鏡下操作，具有臨床應用價值。

完全腹腔鏡; 微波消融; 肝切除

隨著腹腔鏡手術技巧的成熟與技術的進步，腹腔鏡開始應用于肝臟切除術。但是由于肝臟本身的特點，以及腹腔鏡技術的局限，腹腔鏡肝切除的應用也受到限制，特別是一些特殊部位的腫瘤，由于解剖關系的限制，中轉開腹率極高[1]。為提高腹腔鏡下手術切除的成功率，特別是特殊部位腫物的成功率，我們嘗試在腹腔鏡肝切除手術中結合應用微波消融針治療，取得一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月～2013年4月在廣州醫學院第一附屬醫院住院的14例肝腫物患者為研究對象。入選標準：①影像學上有明確的肝腫物，且肝內腫物較為表淺，擬切除腫物直徑<5cm。②腫物位于特殊部位：毗鄰膈肌、胃及橫結腸等腹腔內臟器。③肝功能Child-Pugh分級為A或者B級。14例入組患者中男9例，女5例，年齡35～78歲，中位年齡56歲，病程2天～3個月，中位病程1個月；肝內腫瘤病灶1個11例，2個2例，3個1例；大小1.5～3.5cm不等。術前影像學檢查提示其中位于CouinaudⅦ、Ⅷ段8例，Ⅴ段3例，Ⅳb段3例。1例合并脂肪肝及膽囊炎，2例合并慢性乙肝后肝硬化，4例合并慢性膽囊炎患者肝功能Child A級11例，B級3例，甲胎蛋白(+)4例。14例均無上腹部手術史，除1例肺癌術后肝轉移外，所有患者均無心肺系統嚴重疾患。

1.2 治療方法 術前常規檢查血尿常規、凝血功能、肝腎功能、肝炎標志物、甲胎蛋白及癌胚抗原，胸片及心電圖；行超聲、增強CT/MRI等影像學檢查，了解腫瘤大小、部位、數目、血供情況，制定治療方案。做好術前準備，血小板<5×109/L 輸入血小板；白蛋白<30g/L者予白蛋白輸注，有嚴重合并癥者行適當的相應處理。令患者平臥位或者輕度左側臥位，全身麻醉。常規建立3～4個戳孔，其中臍部戳孔作為腹腔鏡進鏡戳孔。先用腹腔鏡探查，并結合超聲檢查再次確定腫物的位置、毗鄰及大小情況。根據腹腔鏡及術中超聲的引導，選取多處適宜的進針點，經皮穿刺進入腹腔后在腔鏡指引下將微波針插入腫瘤周圍正常肝組織內，盡量靠近腫瘤。沿腫瘤周緣，連續進針，進針深度應注意保證腫瘤周圍足夠深度的消融層面，確保微波消融范圍涵蓋腫瘤周圍1cm。一般治療功率設定為60W，單次進針消融時間一般為2～3min左右。退針同時燒灼針道，避免出針后出血。沿消融平面用超聲刀切除腫物，創面電凝止血，使用止血材料。創面均常規留置引流管。

2 結果

2.1 12例腫物患者在腹腔鏡下術中可見肝包膜的變化，2例未見包膜變化。靠近膈頂腫物均臨近膈肌，3例同時行膽囊切除術，部分病例靠近結腸。術中出血量中位數80(30～300)ml，手術時間85(50～120)min，無術中中轉開腹病例，術后均未見明顯并發癥。

2.2 術后病理證實肝細胞肝癌9例，其中2例為術中包膜未見變化病例，大體病理表現為彌漫性生長，7例可見較完整包膜。肝局灶性增生性結節2例，轉移癌3例，均包膜完整。

2.3 患者術后恢復良好，24小時均能下床活動，術后24～48 h進流質飲食。引流管在術后2～7 d拔除。術后未見并發癥。切口均甲級愈合，術后住院3～9 d，住院時間平均5天。肝癌患者術后隨訪5～12個月，未見肝內復發及切口腫瘤種植。

3 討論

肝臟切除術除了用于肝癌的治療之外，還常常用于一些肝腫物的診斷和治療上。隨著影像學的發展，肝臟腫物的檢出率也在增高。但是由于影像學本身的局限，有很多腫物往往需要進一步的確診，肝切除術除了治療之外還有診斷的意義。常規的肝臟切除術往往創傷巨大，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡肝切除也得到了巨大的發展。但是實現完全腹腔鏡肝切除仍然有很大的限制，目前臨床上仍大多用于肝臟小腫物的切除。

腹腔鏡技術的發展使得腹腔鏡肝切除術變得更加安全，但出血及特殊的解剖位置仍然是肝切除術中轉開腹的主要原因[2]。因此，我們嘗試在腹腔鏡肝切除過程中應用微波消融針進行微波消融治療，微波消融的原理在于微波可使組織帶電離子和水分子振蕩產生局部高熱(可達145℃以上)，從而引起組織凝固壞化。與射頻，冷凍及酒精注射等局部治療方法相比，微波消融具有熱效率高、腫瘤局部滅活徹底、創傷小、并發癥少等優點。同時微波消融可以使消融點周圍血管組織凝固形成一個反應帶，可以在肝切除術中有效止血，也可以減少切除過程之中可能產生的局部播散，讓肝臟切除變得更加的安全[3]。

臨床微波消融的應用方式包括微波刀及微波針。在治療之中應用微波消融針，可以直接經皮穿刺。因此，無須通過戳孔就可以進入腹腔進行消融，比起應用微波刀，就可以減少很多創傷。可以通過不宜建立戳孔的部位進行穿刺，比如肋間隙，提高消融成功率，消融針可以進行多角度穿刺及較為深入的穿刺。通過腹壁進針部位的選擇，可以應用于特殊部位例如7段和8段。微波消融針可以根據腫瘤位置調節經皮進針部位，可以多點選擇而不至于造成太多的創傷。相對于微波刀而言可以減少創傷，而多點選擇可以適用于不同部位的消融，避免了位置的限制。消融針使用時功率較大，可以減少手術時間。消融后切除可以減少殘留壞死組織吸收造成的機體劇烈反應，同時切除過程之中可以再次確認是否已經消融足夠的范圍。

為減少術中意外，應用微波消融術前應行影像學檢查進行準確定位，模擬進針方向及深度，以期消融確切。術前術中行超聲檢查，根據超聲檢查結果穿刺可以有效避免損傷大的管道組織及臨近器官。在臨床應用過程中，如果腫物在膽道和血管之間，消融的部位應當靠近血管，因為血流可以帶走熱流，減少損傷，而膽道更容易在微波消融過程中受損造成膽漏[4，5]。要行完全腹腔鏡下的肝腫物切除，肝的腫物不能太大，應嚴格的限定在5cm以下，根據情況盡量選擇<3cm、較為淺表的腫物進行。消融之后在退針時候同時逐步燒灼針道，減少出血。

4 結論

腹腔鏡下直視消融，可以直接觀察消融結果，特別是退針時可以及時看到穿刺針造成的出血情況，并通過增加消融時間來控制出血，以減少術后出血[6～10]。腹腔鏡下應用微波消融技術進行肝切除是安全有效的手段，在臨床應用上可以有效減少特殊部位肝腫物切除的中轉開腹率，從而減少患者痛苦，提高臨床療效。

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Microwave ablation in special parts of totally laparoscopic resection of liver tumors

LI Kun, Yang Hui-qi

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120; 2.DepartmentofSurgery,TianjinNankaiHospital,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300100)

Objective To summarize the application of the microwave needle ablation in laparoscopic hepatectomy in specific parts. Methods A retrospective analysis the patient's clinical data of microwave needle ablation in laparoscopic hepatectomy in specific parts from September 2011 to April 2013, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College.Results 14 patients with 18 tumors, without laparotomy, blood loss 80(30-300)ml, operative time85(50-120)min, all patients were discharged, of which 9 cases of liver cancer, metastatic cancer 3 cases, 2 cases of hepatic focal nodular hyperplasia. Conclusion The combined laparoscopic microwave ablation of liver cancer security special parts, effectively, completely laparoscopic operation can be achieved.

Completely laparoscopic operation; Microwave ablation; Hepatectomy

國家自然科學基金(81000156)

R 616.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.020

2014-05-30； 編輯： 張文秀)