醫學七年制臨床實踐課程教學模式改革初探

張春艷，戚伶俐，劉羽飛，吳嵐，龐曉麗，王朝霞

(吉林大學第一醫院小兒消化內科，長春市130021)

隨著科學技術進步和社會發展，對醫學人才的要求逐漸趨于多元化，醫學教育面臨嚴峻的挑戰，傳統的醫學教育模式嚴重束縛醫學生的實踐能力和創新能力，醫學教育改革勢在必行。筆者在七年制醫學實踐課程的教學中由傳統的臨床觀察模式轉為以問題為基礎的(Problem Based Learning，PBL)醫患關系與標準化病人相結合的模式，收到一定的教學效果。

1 提高醫學人才的實踐能力勢在必行

雖然近年來我國醫學教育引入不少新型教學模式，如PBL、以案例為基礎的學習(Case Based Learning，CBL)、標準化病人、情景模擬等，但大多處于試水階段，目前國內各大醫學院校主要還是采取傳統的授課式教學法(Lecture Based Learning，LBL)。這種教學模式主要是通過直接灌輸、死記硬背理論知識來達成教學目的，培養出來的醫學人才多理論性強，實踐能力差，知識與實際脫節，沒有完整的臨床思維，無法很快適應臨床工作。醫學是實踐性極強的科學，扎實的理論知識、熟練的臨床操作能力和嚴謹的臨床思維能力是醫學教育的重要目標，這就需要在醫學人才的培養過程中，除了注重灌輸書本知識，也需要鍛煉他們的邏輯思維能力和實踐技能，引導他們養成良好的思考習慣。另外，隨著醫學領域新技術不斷發展，對疾病的認識也更加精確，但誤診率和漏診率并未明顯下降。分析原因主要與醫生采集病史及查體粗糙、經驗不足、缺乏自主的臨床思維能力有關，這也表明醫學生臨床實踐能力存在很大缺陷［1］，而目前國內醫療環境惡劣，最大限度地減少誤診和漏診是改善的重要手段。因此，傳統的醫學教育模式顯然不能滿足目前醫療工作對醫學人才的全面要求，需要重新審視目前的醫學教育模式，探索更有效的教學方法，以提高七年制醫學人才的綜合素質。

2 臨床實踐教育模式需要調整

由于目前各醫學院校主要采取傳統教學模式，對于臨床實踐的教育基本上還是通過課堂“填鴨式”授課，再結合單一的實踐技能課程進行有限的操作練習。這種方式由于把系統的醫學知識片段化，沒有進行相關知識的關聯，再加上七年制醫學生學制縮短，臨床實踐時間更加有限，造成他們缺乏對疾病本身、疾病與疾病之間系統全面的認識，對基本的技能操作不嫻熟，沒有良好的臨床思維能力，在臨床工作中可能會面臨過分依賴醫療器械檢查，只認識典型病例，無法進行鑒別診斷分析的嚴重后果。這不僅會加大患者的醫療成本、增加誤診幾率，還會削減患者對醫生的信任，容易誘發醫療糾紛。因此，必須對傳統的臨床實踐教育模式進行改革和調整。但不能進行盲目、脫離實際的改革，需結合我國實際情況，并參考成功案例，制訂有理論基礎、可行性強的周密計劃，逐步試水、推行。

3 PBL教育在醫學教育中的應用及優勢

PBL于1969年由美國的神經病學教授Barrows首先引入醫學教育，特點是以問題為基礎、以學生為中心、以教師為導向的小組討論式教學法。與傳統教學方法有很大區別，傳統教學方法是以教師為中心，注重理論知識的傳授，忽視了理論與實際的結合。隨著醫學知識迅速增長，學生對知識的盲目記憶顯然不能滿足臨床工作中對醫學人才多方面的要求。20世紀80年代我國醫學院校最初引入PBL教育，近30年來于醫學領域的各個專業紛紛推廣、應用，取得了良好的教學效果。PBL教育要求教師改變傳統的教學方式，在教學中避免直接傳授知識，而通過提出具體問題，組織學生查閱資料、積極討論，并適時引導，激發學生的主觀能動性，尋求解決問題的最佳方案，進而促進教學目的的達成。多項研究表明，PBL教育有利于醫學生提高學習技能、臨床思維能力和實踐能力［2］，并且可以有效地改善醫學教育環境，提高學生對學習、教師的滿意度［3］。另外，由于教學課程和內容為開放性的，學生的思維不再局限于教學大綱和知識重點，這就對教師的知識儲備提出了更大的挑戰。教師需要不斷學習，深入和拓寬本專業知識的同時，也應具備豐富的臨床交叉學科知識，才能有效地向學生提出更具引導價值的問題，準確把握課程進度，完成教學目標。在此過程中，教師不僅扮演了導演、主持人、咨詢師的角色，而且由于教學需求的不斷督促，學習動力加大，也成了PBL教育的受益者［4］。由于課堂氣氛活躍，醫學生主動學習的興趣增加，知識均通過獨立思考，形成理解性記憶，記憶效果自然改善，學習的壓力亦隨之減輕［5］。

4 標準化病人給醫學教育帶來的益處

標準化病人(Standardized Patient，SP)是非醫療工作者經過系統培訓后，能準確模仿病人癥狀、體征和病史，發揮扮演病人、充當評估者和教師三種職能。經過考核合格的標準化病人可用于醫學生和初級醫師臨床技能的培訓和考核。這種教學模式將枯燥、抽象的臨床理論立體化，提高醫學生的學習積極性，能更直觀地認識疾病，促進臨床思維能力的構建，亦提高了與患者的溝通能力，已經成為西方醫學教育較為成熟和規范的教學手段，并被引入醫師執照考試中。而我國引入該教學模式20年來，仍處于探索階段，未能廣泛推廣應用。隨著醫學院校不斷擴招，患者自我保護意識增強，醫學生見習和實習的機會越發稀少，大量推廣標準化病人已成為我國醫學教育發展的必然趨勢。標準化病人在醫學臨床教學中益處良多，首先，緩解了臨床實踐資源匱乏的局面;其次，有效提高臨床實踐和臨床思維能力;第三，培養醫學生人文素養;最后，能有效評估學生的學習情況和臨床實踐能力［6］。筆者已在七年制醫學實踐中引入標準化病人教學方法并收到了良好的效果。其中的標準化病人為高年級醫學生，以互動的方式讓醫學生對醫患環境身臨其境，學會換位思考，提高了溝通質量，也是對標準化病人應用范圍的一個新的嘗試，可以針對學生學習內容隨機培訓標準化病人。

5 新形勢下醫學教育模式的探索方向

隨著醫學新技術的飛速發展，醫學分支學科不斷精細化，醫學信息的迅速膨脹，對醫學人才的要求越來越高，結合我國醫療現狀，醫療風險大，負擔重，更要求我國醫學人才除了掌握豐富的臨床知識以外，嫻熟的臨床實踐能力，良好的溝通技巧也是必備技能。在七年制醫學生的培養中，PBL教育能較好地調動醫學生學習的積極性，培養其獨立分析問題、解決問題的能力，但由于缺乏理論知識的系統學習，且實施PBL需要耗費大量的時間，單純依靠問題引導的發散式思維來完成繁重的醫學教育課程是不現實的。而標準化病人則將臨床知識具體化、系統化，如果在課程學習中將標準化病人引入PBL教學，一方面培養了學生的臨床思維能力，另一方面可提高臨床實踐能力，兩者結合將極大地提高教學質量。但是在實施過程中也會存在諸多問題，主要問題之一是標準化病人的招募、培訓和管理，由于我國醫學生學制短、數量多、對標準化病人需求量大，而對標準化病人進行系統的培訓需一定時間，且經費消耗大，故而不能充分滿足醫學教育的需求。目前已經有學者探索培訓醫學生作為標準化病人，并取得了較好的成效，但是亦存在弊端，譬如醫學生更換速度快，且年齡較為集中，基本為健康人，能表現的癥狀、體征較為局限［7］。因此，需要對標準化病人的概念進行深入宣傳，讓民眾充分認識并接受，并進行嚴格的培訓和考核，制定精準的行業準入標準，最終將其職業化，需要大量的經費、人力投入。目前對七年制醫學生的培養可以培訓醫學生作為標準化病人，并結合PBL教育，逐步探索一條更適合我國國情的醫學教育模式。

6 教學改革實踐體會

為了適應醫學發展的需求，我們在七年制教學中初步嘗試PBL教學與標準化病人教學方法相結合，課間實習以PBL教學為主，設計了“危在旦夕”“我家有個吵夜郎”“上帝的現實”等多個PBL教學課程，把醫學知識、愛傷觀念及人文教育融于個案中，大大激發了學生的學習興趣，培養了他們的臨床思維及解決問題的能力，同時引導他們與患者的溝通能力，培養其愛傷觀念，使他們在課間實習期間即得到整體觀念培養。標準化病人暫時還是應用于實踐考核中，改變了醫學生面對病人不知所措的局面，提高了他們的實踐能力。但在整個教學改革實踐中也出現了諸多問題，比如教師和學生的評估問題，標準化病人的選擇問題，教師引導學生有效完成教學任務能力的培養問題，PBL個案書寫問題等等，還需要在實踐中改革和完善。總的來說，SP與PBL教學相結合的教育模式對學生思維能力、解決問題能力及綜合實踐能力的培養是有益的，并且具有可操作性，但由于各個院校教學環境和水平不一，可根據不同院校實際情況稍作調整，因材施教，培養出能夠適應目前醫療環境的新型醫療人才。

［1］ 侯振江，王嬌，祁秀玲.PBL教學模式在我國醫學教育應用中的現狀分析［J］，醫學信息.2010，23(1):23 －25.

［2］ 齊殿君，王爽，于曉松，等.在全科醫學教學中開展以問題為基礎的學習對醫學教育環境的影響［J］.中國全科醫學，2013，16(4):1142－1144.

［3］ 姜春明，王竹穎.PBL教學中教師的角色和作用［J］.中華醫學教育探索雜志，2011，10(11):1348 －1350.

［4］ 王福科，劉流，何曉光，等.以問題為基礎的學習模式在我國當代醫學教學中的應用［J］.衛生軟科學，2011，25(1):31 －32.

［5］ 王琦，王瑜.從臨床誤診漏診看臨床教學改革的必要性［J］.山西醫科大學學報，2009，11(6):725 －727.

［6］ 張健，劉玲玲，劉力戈，等.標準化病人在醫學臨床教學中的應用［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(2):147 －149.

［7］ 朱俊勇，董衛國，王璐，等.學生標準化病人的培訓與思考［J］.中華醫學教育雜志，2011，31(4):581 －583.