公立醫院人事薪酬制度與績效管理變革

秦永方

(上海譽方企業管理有限公司醫院管理咨詢部，上海市 201803)

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公立醫院人事薪酬制度與績效管理變革

秦永方

(上海譽方企業管理有限公司醫院管理咨詢部，上海市 201803)

公立醫院人事薪酬制度影響和決定著醫改的成功與否，隨著縣級公立醫院綜合改革以及城市公立醫院綜合改革的全面展開，如何設計一套既體現醫院的公益性，又符合醫院行業特點的人事薪酬制度，已是當務之急。筆者根據醫療機構的實際特點，提出了公立醫院 “定編、定崗、定責、定員、定薪”五定方案，構建“工作量效能積分法績效管理模式”，旨在建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制。

公立醫院；人事薪酬制度；五定方案；績效管理；

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.014

《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》及《國務院辦公廳關于全面城市公立醫院試點的改革意見》(以下簡稱《意見》)，提出了公立醫院改革的主要目標，堅持公立醫院公益性的基本定位，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，充分發揮市場機制作用，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制。明確指出：建立符合行業特點的人事薪酬制度，包括完善編制管理辦法、改革人事制度、合理確定醫務人員薪酬水平、完善醫務人員評價制度。人事薪酬制度改革涉及到廣大醫務人員的切身利益，關注度高、敏感性強，人事薪酬制度改革的成效直接影響著公立醫院綜合改革的成效，因此，如何設計一套既體現醫院的公益性，又符合醫療行業特點的人事薪酬制度，已是當務之急。

1　目前人事薪酬管理現狀

1.1定編模式不能適應醫院發展需要

現行公立醫院人事制度是依據醫院規模和隸屬關系來確定醫院的行政級別，由行政級別決定醫院管理干部的職級和待遇；實行以身份管理為主要特征的單一化的人事制度，醫院自己無權確定編制和人員類型，不能自主錄用和辭退員工；醫院按照編制部門定編，造成行政科室偏多，行政后勤人員也占醫院編制相當大的一部分比例，小醫院大政府的管理體系，讓醫院管理成本過高，盡管醫院行政后勤工作對保證醫療質量也起著重要作用，但人員數量過多，占用了大量的編制，導致一線編制缺乏。

1.2人事制度改革滯后

大多數醫院由于人事制度改革滯后，員工聘任制基本流于形式，醫院缺乏完全的人事自主權，經常是急需的人才進不來，進來了沒有編制，過剩的或不適宜的人流不出去。一些醫院招聘合同制臨時員工頂崗，這些員工在醫院工作量大、待遇低，不能有效發揮積極性，常常處于不穩定狀態。加之科學合理的績效考核制度沒有形成，造成分配中存在許多不科學、不公平、不完善的情況和問題。

1.3薪酬體系設計滯后

現有公立醫院的人事體制是國家定編定員，實際工作中，醫院用人自主權受到許多方面限制，除了近年聘用的合同制員工工資較靈活以外，其定編的正式員工工資結構是由國家統一規定的崗位工資、薪級工資、績效工資、津貼補貼、獎金等幾部分構成。崗位工資目前全部按個人所任職務對應標準工資檔次執行；薪級工資是根據職工個人任職年限和工作年限確定；績效工資是按職工工改前原工資的一定比例測算，實行總量控制，單位自主分配；津貼補貼是按國家有關規定標準執行；獎金是指一年獎一個月的工資。政府工資體系設計主要考慮的是公平性原則，重職稱、學歷，對效率原則兼顧不夠，并且薪酬級差過小，造成醫務工作者薪酬不具備市場公平性，特別是醫療服務價格體系不合理，醫務工作者的合法收入不能體現勞務價值。由于醫療糾紛風險的加大，或者追求利益的動機，很容易出現亂檢查、多開藥等道德風險現象。

1.4薪酬分配不能充分體現按勞分配的原則

在目前實行的薪酬制度下，雖然單位可以自主分配績效工資，但在實際工作中，由于醫院薪酬體系是國家統一制定，醫院只能被動執行，薪酬體系里體現多勞多得的績效工資的比例所占不高，內部分配不能合理拉開距離。效益好的醫院基本上作為固定基礎工資發放，另外再提取績效獎金；效益不好的醫院標準工資發放一部分，一部分按照績效考核計算獎金。由于用于激勵分配總額的有限性，不能充分體現按勞分配、多勞多得、優勞優得的原則，不能達到合理拉開差距、打破大鍋飯、激勵員工的目的，造成了新的大鍋飯、平均主義。

1.5績效工資分配不能充分考慮實際工作能力

由于檔案工資不論其工作崗位的重要性，其承擔的責任和勞動強度的差別，實際技能和經驗，更不論其實際工作的態度、效率與綜合效益的不同，彼此之間收入差距僅在獎金方面稍有體現，不能以實際工作能力為依據分配，也不能充分考慮技術風險、勞動強度等因素，工資分配不能與實際從事工作的崗位工作能力、實際貢獻直接關聯，因此難以有效建立和發揮績效工資分配制度的激勵機制。

1.6績效考核制度偏離醫院宗旨

由于政府加大治理醫療行業不正之風，加之看病難、看病貴呼聲日高，醫院的績效工資獎金分配辦法受到了極大的挑戰。作為一個經濟體的醫院要正常運營，財政撥款僅占公立醫院總收入的10%，絕大部分靠醫院自我增收解決，醫院為了生存和發展，只有靠醫療服務收費增加收益。許多醫院基本還是采取以收支結余為導向的績效獎金分配辦法，關注收入、成本、收支結余等財務指標以及醫療質量等指標的考核，出現了趨利行為明顯的現象，忽視了公立醫院的公益性質，導致了偏離公立醫院的組織目標，不能與社會環境和諧發展的狀況。

1.7績效評價方法不科學

目前多數醫院的績效評價工作沒有有效開展，或流于形式，只有年度考核，僅分為優秀、稱職和不稱職三個定性等次，而優秀等次的比例不得超過15%。由于可量化的內容和指標缺乏科學性，考核方法過于繁瑣，要求完美，不便理解和操作，綜合考核后，反而淡化了醫院的目標。平時疏于對員工工作績效數據的收集與積累，沒有有效的參考依據，對指標的科學性、合理性缺乏研究分析，加之考核指標制定及考核過程環節中受到人為影響因素，導致內部分配不公，特別是晉職、晉升時參考平時的績效考核結果，導致員工對績效考核結果的不認可，沖突較大，嚴重挫傷了員工工作的積極性，很難形成有效的激勵作用。考核結果也不能很好地與各類人員的聘任、使用、分配、獎勵掛鉤，一旦受聘或委任了就下不來，專業技術人員沒有實行真正的聘任制，聘后管理和聘期考核跟不上。

1.8隱形收入差距過大影響和諧

醫務工作者名義收入不高，但是實際藥品回扣、紅包等各項隱形收入差距很大，造成一些員工相互詆毀拆臺，有的嚴重影響到了團隊之間的和諧，同時引起醫患的相互不信任，執業環境惡化，醫療糾紛頻發。

1.9留人機制困難重重

公立醫院職工工資水平大致相當，由于缺乏合理的評價機制，平均主義現象比較嚴重，沒有合理地拉開差距，特別是對于高端人才工資待遇缺乏吸引力；有的即使適當拉開差距，但與外部的待遇差距仍然較大。由于地區之間經濟發展的不平衡，薪酬待遇差異很大，人才“虹吸”現象越來越明顯，一些 “高、精、尖”人才流入到上級醫院或經濟發達地區。

1.10績效管理水平不高

公立醫院職業化管理隊伍沒有形成，絕大多數醫院領導或管理人員是技術專家轉崗或兼任，并且多數沒有參加過管理知識培訓，醫院科學管理理論知識欠缺，對醫院的管理方法仍然處于經驗型、粗放型，不能上升到科學管理，績效管理水平也不可能實現科學化管理。

2　人事薪酬制度改革框架和思路

2.1人事薪酬制度改革的目的

針對目前公立醫院人事薪酬制度中存在的問題與不足，建立宏觀指導管理有力，堅持以促進提高公益服務水平為導向,建立并逐步完善從職務等級工資制度到崗位工資制度過渡的綜合績效考核，制定績效分配要素，確定適宜合理的收入差距，明確考核標準，激活內部分配，形成留住和吸引人才、提高服務和技術水平有效的激勵與約束機制，充分調動員工工作積極性。

2.2人事薪酬制度改革的原則

一是堅持“社會公益效益與成本投入產出效益和諧統一”的原則；二是堅持“多勞多得、優績優酬，重點向臨床和公共衛生一線、業務骨干、關鍵崗位和有突出貢獻的人員傾斜”的原則；三是堅持按“技術含量高低、風險程度大小、工作強度多少、管理責任輕重”分配的原則；四是堅持“以工作效率、醫療質量、服務質量、管理效能等貢獻大小考核”的原則；五是堅持“公平、公正、公開、可比”的原則；六是堅持“合理拉開收入差距與防止收入差距過大”的原則；七是堅持“工資正常增加有效激勵與約束有力”的原則。

2.3績效管理改革的思路

《意見》明確提出：完善醫務人員評價制度，公立醫院負責內部考核，重點考核工作績效，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、技術能力、成本控制、醫德醫風和患者滿意度等情況，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。建立健全醫務人員管理信息系統和考核檔案，記錄醫務人員基本信息、年度考核結果以及違規情況等，完善醫師醫療服務不良記錄登記制度。因此，在設計醫院人事薪酬制度改革過程中，筆者根據醫療行業特點，參照有關醫改政策精神，構建“工作量效能‘四維驅動’積分法績效管理模式”。

3　建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度

3.1人事薪酬制度改革框架

根據公立醫院改革思路，對醫院所有崗位體系進行梳理，減少合并行政管理層級，重新定崗定編，明確崗位職責，編制崗位說明書，設計科學合理的績效指標體系，建立分類別、不同層級的關鍵績效考核指標，科學、公平、公開考核，健全和完善績效管理制度，建立公開透明的績效評價體系，在堅持公益性的前提下，建立以素質能力和業績為導向的績效管理體系。

3.2定崗、定編、定責

《意見》明確指出：要在地方現有編制總量內，合理核定公立醫院編制總量，創新公立醫院機構編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態調整機制。通過公立醫院定位，按照醫院基本功能分析，確定醫院崗位的設置，按需設崗，通過崗位分析，堅持精簡高效的原則確定合理定編，做到科學設崗、合理定責。

3.3科室及崗位價值評價

科室價值及崗位價值評價重在解決薪酬的對內公平性問題，一是比較醫院內部各個科室及崗位的相對重要性，得出等級序列；二是使不同職位之間具有可比性，為確保崗位工資的公平性奠定基礎。它是崗位分析的自然結果，同時又以崗位說明書為依據，可以為制定工資預算提供重要的決策參考。

3.4定員、定薪

在“三定”方案的基礎上，實行定員，采取全員競聘制度，在醫院管理委員會的指導下，實行院長競聘制度，確定院長人選；院長推薦副院長和民主推薦副院長、自薦副院長相結合，實行副院長競聘制，確定副院長人選；科室負責人實行競聘制，員工實行優化組合，真正建立以聘任制為主體的醫院人事管理制度。

定薪是以醫院員工被聘上崗的工作崗位為主，根據崗位技術含量、責任大小、勞動強度和所承擔風險程度確定崗級，以醫院運行情況確定工資總量，以員工勞動成果(業績)為依據支付勞動報酬，將人事制度與薪酬制度密切結合的工資制度。通過工作分析、崗位評估、薪酬內容對醫院員工崗位進行劃分，并根據崗位技術含量、責任大小、勞動強度和環境優劣確定崗位級別。

3.5工作量效能積分法績效管理模式

3.5.1工作量效能“四維驅動”積分法績效管理模式內涵。由收支結余為主導的績效工資制度轉為以工作量核算為基礎、以質量效能考核控制為重點、以綜合評價為手段的醫院績效考核與獎金分配模式，對有效解決內部分配不公問題，體現多勞多得、優績優酬，有效控制科室趨利性，對于促使公立醫院公益性的回歸，具有積極的作用和重要的意義。

3.5.2符合醫療行業特點的績效工資制度。由于醫療行業工作壓力大、風險系數高、勞動強度大，績效工資制度應充分體現醫務人員的價值，體現他們勞動付出的回報。隨著工作量的增加、服務態度的改善、醫療質量的提高，使他們的收入相應提高，使醫務人員的收入與崗位職責、工作業績和實際貢獻相聯系，建立工資總額隨醫院效益上下浮動、個人工資隨個人業績上下浮動的運行機制，從而促進醫院績效管理體制的變革。

目前我國公立醫院薪酬支出占醫院支出的30%左右，與國際上大多數國家和地區50%的比重相比，我國醫務人員薪酬水平還很低。明確政府財政投入責任，建立醫務人員基本薪酬保障機制，醫務人員的薪酬水平參照各地社會平均工資水平，應高于社會平均工資水平的3～5倍。隨著社會經濟的發展，讓醫務人員薪酬收入逐步達到國際公認的水平，獲得合理的報酬。

3.5.3核定量化固定工資與績效工資比例。根據崗位特性和所處的管理層級合理調整固定工資與績效工資比例， 逐步增加績效工資比重。績效工資比例越大，激勵作用越明顯，但并不是越高越好，固定工資太低，人們的危機感太強，也容易造成不穩定 。根據國家規定標準和地區薪酬水平及行業平均水平確定，按照當地政府及上級主管部門政策的規定，合理預測全年工資總額，每月考核后按照80%標準發放。

目前情況下固定性工資部分應占薪酬總額的40%～50%，績效工資部分應占薪酬工資總額的50%～60%，根據績效工資的總額，按照科室及崗位價值評價，設定出在醫院各崗位類別之間的分配額度或比例，并且根據各崗位的關鍵考核指標標準，計算科室或個人的績效工資，以保證績效工資分配制度達到預期的激勵效果。

3.5.4工作量效能“四維驅動”涵義。在實際的醫院績效考核中這種新的績效管理模式體現在工作量驅動、成本控制驅動、日常質量缺陷管理效能考核驅動、關鍵績效指標效能考核驅動，構建激勵機制與約束機制并重的“四維驅動”管理模式，才能真正完成醫院績效考核管理工作。

(1) 工作量驅動：主要包括門急診數量、住院床日、各類手術數量等，為使不同醫院、不同類型服務在統計考核時具備可比性，采取標準化工作量的方法進行統計考核。

(2) 成本控制驅動：以病人費用控制為切入點，在病人費用可控的前提下，強化變動成本的控制，努力降低藥占比、衛生耗材比，加強精細化管理水平，提高醫療服務能力收入水平，增加收入含金量。

(3) 日常質量缺陷管理效能考核驅動：主要體現過程管理，各專業管理部門切實加強日常過程管理，推動管理者下基層，強化精細化管理，及時發現缺陷和不足，樹立管理就是服務的思想，糾正管理部門把監督當成服務的錯誤工作方式，實行獎勵和扣分辦法，慎用百分制考核。

(4) 關鍵績效指標效能考核驅動：主要體現向結果傾斜，與醫院戰略目標相結合，主要包括醫療質量、服務效率、規范診療、合理用藥、合理控費、醫療事故、單位能耗、患者滿意度等方面的綜合績效考核。

3.5.5績效工資核算公式。

工作量績效工資點值=績效工資總預算/工作量總積分

科室績效工資=科室標化工作量×標化工作量績效工資點值

公式涵蓋工作量及其價值、成本效益分析、質量與滿意度并受醫院戰略目標和經營宗旨的約束，上述諸元素均可以展開和細分，變量較多，管理經濟學意義很大，潛力無窮。

綜上所述，醫院人事薪酬制度改革勢在必行，新舊制度的變革必然帶來利益的再調整。因此，醫院人事薪酬制度改革成本不應該由員工承擔，需要建立多方承擔機制，讓廣大醫務人員成為支持改革、擁護改革的主力軍，使醫務人員的個人收入與貢獻相關聯，使醫院內部分配趨向公平合理，化解改革的阻力和壓力，推動公立醫院綜合改革目標的實現。

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(編輯徐佳)

2015-05-22

R197

B

1672-4232(2015)04-0043-04

秦永方(1964-)，男，高級會計師，高級國際財務管理師，醫院管理EMHA；研究方向：醫院財務會計、醫院成本核算管理、醫院績效管理、醫療績效評價、衛生政策研究等。