淺議醫囑閉環管理

陳煒煒，丁天鵬，施根林，溫美林

(1.山西醫科大學公共衛生學院，太原市 030001； 2.武警江蘇省總隊醫院，江蘇省揚州市 225003)

?

?醫療管理?

淺議醫囑閉環管理

陳煒煒1，丁天鵬2*，施根林2，溫美林1

(1.山西醫科大學公共衛生學院，太原市 030001； 2.武警江蘇省總隊醫院，江蘇省揚州市 225003)

近年來，隨著醫療新技術的研發和應用，醫院信息化實現了飛速發展。因此，在醫囑基本電子化流程推廣的基礎上，探索新系統、新技術的應用，形成醫囑的閉環管理是未來醫療領域順應新時代發展的趨勢。為此，最大限度地改善手工機械化操作帶來的注意力分散和效率低下，將更多的時間交還醫務工作者，以便真正達到以病人為中心的目的，從而減少醫療糾紛和醫療事故，提高整個醫療行業的服務水平和工作效率。

醫囑；閉環管理；移動應用；PDA；條形碼

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.019

在患者住院過程中，醫囑處理流程是業務流程中的關鍵環節[1]。現如今的電子化醫囑管理模式按照從醫囑開具、執行再到終止的流程被大多數醫院在實際過程中應用。即信息系統遵循醫生醫囑下達，然后護士核對，最后到藥房擺藥的管理流程，但其中對個別環節不能實行全面的電子化管理，比如醫囑執行、用藥確認等。然而實際應用中，這些環節在醫護人員診療護理過程中對醫囑的安全執行起著非常重要的作用[1-3]。通過醫囑閉環管理可以避免人工核對、用藥方面的執行差錯，實現臨床執行環節監控和信息的反饋，提高醫療質量和工作效率。

醫囑管理過程是一種信息流程管理，根據其不同的信息管理模式或實現效果可以將醫囑管理分為開環和閉環兩種模式。

1　管理模式

1.1開環模式

目前廣泛應用的醫囑流程是醫生在電腦上開具醫囑后由計算機系統傳送給護士工作站，再由主班護士對醫囑進行檢查核對，再整理打印機成各種紙質單據，之后交由臨床護士具體執行，從臨床護士拿到醫囑執行單后，信息系統的管理就難以繼續，即信息傳遞開始交由各種紙質單據，但是在醫護人員具體執行的過程中是沒有計算機記錄及監控的，更談不上信息反饋[2-3]。傳統的醫囑處理流程主要依賴人工檢驗控制，過程繁瑣、復雜，從醫囑開立到執行歷經多個環節，護士執行藥品醫囑時采用手工核對處理模式，工作量大且容易出現問題。如果某一環節由于人為疏忽造成了差錯，錯誤就很難通過自我意識進行校正，任其發展下去就會導致嚴重醫療事故的出現。

1.2閉環模式

閉環醫囑管理模式是指通過信息技術對整個醫療過程進行實時監控及反饋。通過移動終端對醫囑從下達、轉抄、核對，再到執行、確立執行結果的整個流程進行監測，使醫囑管理過程形成一個閉環[2-6]。這種模式對醫囑的全生命過程實現可追溯管理，對醫療安全控制有著積極的意義。

閉環模式在醫囑執行的部分實際上是對現行護士工作站系統的擴展和補充[3]，它的應用在很大程度上使護士從傳統手工處理醫囑的方式轉變為現代的醫囑信息化管理，減少了處理醫囑中人為原因導致的錯誤，實現了醫囑信息資源的共享[7]。實際上就是將傳統的紙質單據轉變為計算機系統來完成最后一道環節的銜接，彌補了主班與臨床之間執行過程、結果反饋這一缺失的環節。

2　國內外醫囑閉環管理模式的基本情況

從總體來看，雖然我國醫院整體信息化建設得到了實質的發展，但是由于醫療信息技術的應用起步較晚，絕大多數醫院的信息化水平仍遠低于國際水平[8]。

美國是醫療信息技術最發達的國家之一，非常重視醫囑的閉環管理。美國醫療信息和系統管理學會(HIMSS)的電子病歷采納應用模型來制定等級，并在第5級評級上要求做到醫囑的閉環管理。2012年第一季度，加拿大實現醫囑閉環管理的醫院占0.3%，而全美達到第5級的醫院就達9.4%[2]。

我國將電子病歷應用劃分為0～7級，在2011年我國原衛生部辦公廳[9]頒布的《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準》中，將實現全流程數據跟蹤與閉環管理放在第6級，其中明確提出閉環管理的要求，即能夠提供高級醫療決策，實現醫療、護理等全流程閉環信息記錄與管理。然而能達到這一級別的醫院只有極少數幾家。

醫囑閉環管理以醫囑流程控制為核心，對醫囑整個生命周期的各個環節進行監控和反饋，環環相扣，不留漏洞，從而提高醫院資源合理配置和科學管理，為構建醫院與時俱進的信息化服務新模式具有建設性作用。

3　閉環醫囑管理模式中的移動應用

要實現醫囑的閉環管理，除了傳統的醫生站、護士站、藥房管理等信息系統外，還必須結合自動識別(條形碼、RFID技術)、移動醫療(WIFI、PDA)、自動化(單劑量藥品自動包藥機、靜脈配置中心)等新技術、新系統的綜合應用[2-4,8,10-11]。跟蹤監控醫囑執行的全過程，可以極大程度地限制人為差錯，保證在正確的時間給予病人正確的處置。

3.1醫囑流程

醫囑是醫生開立的對病人處置情況描述的記錄，是護士遵照醫囑執行各種處理的依據，也是各種信息的源頭[4]。在一般業務流程中，醫療小組在醫囑下達并最終錄入的過程中存在時效滯后性。當班醫生在查房之前需要在醫生工作站上閱讀病人的病史資料，在查房期間根據病人情況邊查邊及時抄錄醫囑信息，查房結束后統一將手寫紙質病歷上的醫囑錄入病人信息系統。整個過程下來手工環節過多，容易產生人為誤差[12]。

在閉環管理過程中，醫生根據給藥途徑、次數、類別、注意事項等信息下達醫囑，之后由計算機對醫囑進行拆分。執行護士可通過計算機自動生成的每個班次的執行工作清單，來進行藥療、輸液、治療等的工作，從而避免傳統護士在核對紙張執行單過程中可能出現的問題[2-3,6]。醫囑閉環管理有效地節省了手工記錄、摘抄、核對消耗的大量時間，避免了人為誤差，減少了醫療差錯，提高了工作效率，將醫務人員的時間真正合理地應用于患者。

3.2實時診療

移動設備是醫囑執行環節中信息系統的載體，除了要運行應用軟件外，還應具備無線網絡連接及掃描功能[3]。在患者住院登記時，醫院根據其診療卡信息，生成患者專屬腕帶[2,5,10]。醫護人員通過掃描腕帶確認患者信息，借助移動查房車或手持終端設備進行無線查房，從而使一邊在病人床邊采集病情信息，一邊開具醫囑或執行醫囑的希望成為可能，實現了醫院信息系統的實時移動應用[2,5,13]。

護士在床旁給藥時通過手持PDA(掌上電腦)掃描患者腕帶與藥袋或輸液袋上的條形碼，信息系統會自動顯示患者信息并與醫囑進行核對、簽名，護士確認無誤后再為患者進行床邊給藥，從而保證了給藥的正確性[1-3,5-6,14]。

PDA確認用藥后，對應的執行人員及時間等相關信息均自動反饋到計算機系統中，使全程操作記錄實現了實時監控。信息系統的自動記錄便于日后在HIS(醫院信息系統)中追溯護理過程和醫囑執行信息[1]。移動應用可縮短處理醫囑中機械性操作和記錄的程序，節省了護士手工重復占用的時間，優化了工作流程，使護士有更多時間服務于患者，從而提高護理質量。

3.3部門執行

在藥房，自動分包機系統自動接收通過信息系統傳來的醫囑信息，通過在藥袋上打印藥片信息、口服途徑、劑量、頻次及二維條形碼等將病人在同一時間服用的藥片(膠囊)自動裝入一個藥袋內[2-3,6,8,10,15]。該系統的應用極大方便了醫務人員在核對藥單、拿藥、擺藥等多個環節上的手工操作，通過減少人為干預，降低因人為失誤導致的藥品不良事件，實現藥房藥品自動化管理。

靜脈配置中心將患者信息及具有輸液袋標識的條形碼打印在每袋藥品上以便身份識別和醫囑核對[2-3，5-6,14]。在輸液過程中，護士工作站通過輸液袋下面加裝的傳感器可實時地觀察輸液狀態、剩余時間，獲取最佳換液體的時間，以免造成人為差錯，體現了正確的患者、正確的藥品、正確的劑量、正確的時間、正確的使用這一5R管理理念[5]。在患者輸液等待過程中，護士也可以騰出更多的時間，開展其他護理工作。

4　討論

閉環程序通過全自動處理醫生醫囑開立后的整個鏈路，規范了醫囑程序，系統完整跟蹤了整個醫囑流程。從臨床醫師開具醫囑，到護士錄入、核查、確認并生成醫囑，再到打印藥品醫囑的單據、檢驗醫囑的條碼，以及各個執行部門(藥房、檢驗檢查科室)醫囑的信息傳達，主班護士執行醫囑，直到最后完成醫囑。信息系統通過自動記錄醫囑流程中的每個環節，保證了醫囑各個環節的質量[7]。

眾所周知，醫囑的閉環管理是一項基礎建設投入大、信息化水平高、參與人員眾多、分工細致復雜的工程，僅依靠部署信息化工具、調整系統應用、改寫數據和制定規范是不夠的[1]。要想實現由以往的粗放式管理向精細化管理的轉變就必須要推動醫院從傳統的末端、事后管理走向過程管理，從而實現醫院管理模式的深入改革[2,5]。對此:

(1)醫院內相關部門要密切配合，對管理流程各個環節進行質量監控，及時更新和完善醫院信息系統，使醫療質量管理更加科學和有效；

(2)由于閉環醫囑管理具有流程再造的作用，相對于傳統的管理模式，會影響醫護人員原有的工作習慣，因此在實際應用中應聽取醫護人員的建議，開展相應的培訓和學習，做到思想重視，提高管理效應；

(3)建立醫囑點評工作組[13，16]，完善工作制度，加強醫囑管理的質量控制及考評；

(4)對于傳統醫院實現醫囑閉環管理還是比較難的，應高度重視醫院信息人才隊伍的建設，落實醫學生的信息素養教育工作，沒有一支適應信息化發展需求的人才隊伍，是不可能建設好、維護好醫院信息系統的[8,17-18]；

(5)加大信息化建設的資金投入，實現醫院整個網絡系統的長期、安全、穩定地運行，保證醫院的全面建設和可持續發展。

[1]梁方舟,郝倩.醫囑閉環管理的應用[J].中國衛生信息管理雜志,2014,11(2):123-125.

[2]陳敏亞,鄭孔林,滿祎.醫囑閉環管理在我院的應用[J].中華醫院管理雜志,2012,28(11):858-859.

[3]季磊,薛萬國.網絡模式下醫囑閉環管理應用模式探索[J].中國數字醫學,2011,6(10):74-76.

[4]肖輝,張芳,商建國.閉環醫囑流程分析與控制[J].中國衛生信息管理雜志,2012,9(2):40-46.

[5]鄭孔林,高悅.醫囑流程全追蹤[J].中國醫院院長,2013,(12):78-79.

[6]車永茂,吳麗娟,徐道亮,等.基于信息技術的醫療質量管理路徑探索[J].中國衛生質量管理,2014,21(2):60-62.

[7]褚君,劉穎,王剛.醫囑管理系統的應用和體會[J].醫學信息(中旬刊),2011,(7):3127-3128.

[8]李勁松,王華瓊,張小光.數字化醫院的信息一元化管理[J].醫學信息學雜志,2011,32(5):19-22.

[9]趙霞,姚惠東,劉曉輝,等.移動醫療技術對臨床服務的拓展和細化[J].中國數字醫學,2014,9(4):10-12.

[10]王秀民,張軍,袁浩,等.基于安全用藥的醫院信息系統集成改造[J].醫學信息學雜志,2012,33(12):10-14.

[11]Branowicki P.Exemplary professional practice through nurse peer review [J].Pediatric Nurs,2011,26(2):128-136.

[12]曹宏偉.數字化醫療中的無線整體解決方案[J].中國數字醫學,2011,6(4):109-110.

[13]徐贇.醫院實施電子醫囑的注意事項[J].醫學信息,2013,26(1):37.

[14]張友惠,楊運智,曹麗,等.掌上電腦在醫囑處理及生命體征測量中的應用[J].現代臨床護理,2014,13(3):57-59.

[15]Bepko RJ.Implementation of a pharmacy automation system(robotics) to ensure medication safety at Norwalk hospital [J].Manage Health Care,2009,18(2):103-114.

[16]孫麗君,陳小飛,劉蔚,等.我院醫囑點評模式的探討[J].中國醫藥導報,2011,8(12):130-132.

[17]潘曉雷,時瑛,姚孟君,等.武警部隊醫院信息化建設調查分析[J].中國數字醫學,2014,9(4):47-49.

[18]許鶴,馬端駿.醫院信息化建設的基礎[J].醫學信息,2014,27(5):10-11.

(編輯曹曉蕓)

A Brief Discussion on Close-loop Management of Doctor’s Advice

CHEN Wei-wei1,DING Tian-peng2,SHI Gen-lin2,WEN Mei-lin1

(1.School of Public Health,Shanxi Medical University,Shanxi Province,Taiyuan 030001,China; 2.The Armed Police Corps Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou,Jiangsu 132000,China)

In recent years,hospital information have achieved rapid development with the research,development and application of new medical technologies.Based on the popularizing electronization of doctor’s advice,exploring a new system,applying new technology and forming a close-loop management of doctor’s advice is conformed to the future development trend of medical industry of the new era.Therefore,something should be done to make medical workers spend more time on patient-oriented service and avoid distraction and inefficiency caused by mechanized manual operation so as to reduce medical disputes and medical accidents and improve the overall service level and work efficiency in medical industry.

doctor’s advice;close-loop management;mobile application;personal digital assistant;bar code

2015-05-11

R197

A

1672-4232(2015)04-0057-03

丁天鵬(1965-)，男，碩士，主任醫師；研究方向:醫療質量管理。