醫療結算環節的風險防范研究

李丹，周常蓉

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處，武漢市 430030)

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醫療結算環節的風險防范研究

李丹，周常蓉*

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處，武漢市 430030)

任何一家醫院在醫療結算環節中都會經歷風險，這是醫院在管理過程中的必然，是醫院運營發展中普遍存在的客觀問題。筆者分析了醫療結算環節風險產生的原因、醫療結算環節的風險防范措施及遇到的問題，提出未來醫療結算環節風險防范工作的發展方向，以降低醫療結算環節風險的發生。

醫療結算；風險防范；內部控制；資金管理；票據管理

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.028

醫療結算環節的風險是指醫院在醫療結算的各個環節中，由于難以預料和無法控制的因素，使財務系統運行偏離預期目標而形成經濟損失的可能性[1]。從以上的定義可以看出，在醫療結算環節無論是業務活動還是財務活動中，管理的某一方面、某一環節甚至是某一細節出現問題，都有可能出現風險，導致醫院的資金外流或者社會公信力下降，給醫院帶來一定的損失。由于醫院的經營收入主要來源于醫療結算環節，即門診收入和住院收入，醫療結算環節的風險防范的好壞直接決定了醫院的生存，關系到醫院的發展和壯大。因此，只有認識到風險的存在，準確預測風險，采取強有力的風險防范措施，加強內部控制，從而降低風險的發生[2]。

1　醫療結算環節風險產生的原因

醫療結算環節風險產生的原因既有外部因素，也有內部因素，而且在此環節中風險的原因也不盡相同[2]。換而言之，造成醫療結算環節風險的外部因素可以歸結為社會因素和政策因素。而內部因素可以歸納為制度因素、人員因素和流程設計因素等。

1.1外部因素

隨著我國衛生體制改革的不斷深入，衛生補償機制的重大調整，國家對三級甲等醫院為代表的公立醫院的性質作出了明確的界定，規定了公立醫院為非盈利的性質[3]。因此新《醫院會計制度》的實施，收費科目、收費項目和核算要求的變化等都對醫院的收入產生重大的影響。在此環境的改變下，以三級甲等醫院為代表的公立醫院在醫療結算環節的管理和風險控制方面也面臨著巨大的壓力，在缺少了藥品收入的補充以后醫院可能會面臨資金緊張的狀態，特別是在一些應收賬款無法收回，醫療事故的發生，財政撥款減少等情況下資金緊張對醫院的影響會越發明顯[2]。而且，醫院外部環境的復雜多變和難以預測等諸多不確定因素都會產生風險，競爭者新技術的研發、分院的建立等情況都會造成外部競爭環境的變化。如果不能及時有效地解決外部因素造成的風險，勢必會造成醫院在運營過程中“缺血”，影響醫院的持續發展，使醫院面臨更大的運營責任和市場風險。

1.2內部因素

在醫療結算環節中由于內部因素造成的風險同樣值得高度重視，內部因素主要包括制度的建設、人員的配置、流程的設計等。具體來講，制度的建設是整個醫療結算環節能夠正常運行的前提和基礎，完善的制度應該是涵蓋于業務的全流程、全方位。如果缺乏完善的制度醫院就會出現無章可循的現象，出現工作人員操作不規范，存在失誤、舞弊等行為，形成風險[2]。人員的配置是整個醫療結算環節能夠正常運行的關鍵和重點，合理的人員配置應做到不相容職務的分離和保證人員整體的綜合素質較高。流程的設計是整個醫療結算環節能夠正常運行的保障和籌碼，優化的流程設計應該一方面使每項業務循環鏈必須經過不同的部門，保證業務循環中的相關部門之間相互檢查，使出現的問題及時得到糾正；另一方面確保工作人員在處理環節內的業務時嚴格執行相關的制度，而不能繞過制度的約束。整個醫療結算環節的內部風險控制猶如一根鏈條，在此環境中只要有一個部分是脫節的或者沒有做到環環相扣就會造成整根鏈條斷裂，導致醫療結算工作無法正常運行，從而造成醫院呈現混亂的局面。

2　醫療結算環節的風險防范措施

醫療結算環節是實現醫院收入的主要來源，是資金安全管理的重要環節，也是醫院內部控制的重要部分。因此，加強和優化醫療結算環節的風險防范工作對實現醫院穩定有序發展具有重要意義。筆者擬以同濟醫院為例，探討醫療結算環節的風險防范措施。

2.1現行相關制度的建設

諾貝爾經濟學獎獲得者奧地利經濟學家哈耶克提出制度設計的關鍵在于假定，從“好人”的假設出發，必然設計出壞的制度，導致壞結果；從“壞人”的假設出發，則能設計出好制度，得出好結果，所以制度的設計者在設計制度的過程中必須把人假設為“經濟人”，把人看作是追求利益的，甚至是自私的人，這樣制定的制度出才是有效的制度。一套完善的制度可以促進醫院管理觀念的更新，強化內部控制管理，更重要的是完善的制度對于醫院完善運營機制、優化就醫環境具有非常重大的意義，有利于醫院的可持續發展[7]。

2.2不相容職務的分離

醫療結算環節的各個崗位的設置關系到醫院幾十億資金的不間斷結算工作的有序進行，是風險防控的關鍵點。醫院必須根據醫療結算環節相關業務對所涉及到的相關崗位權限職責范圍進行設定，并相互制約、相互控制，實現不相容職務的相互分離。運用醫院信息系統對相關崗位進行授權，每個人員都必須用自己唯一的用戶名和密碼進入系統，進行設定權限內的各項操作，個人無法自主改變自己的權限，減少謀取私利的風險。

2.3醫療結算環節的資金管理

資金相當于醫院運營的“血液”，良好的資金管理模式有利于資金的優化配置，直接關系到醫院的進步與發展，所以醫療結算環節的資金管理是醫院資金管理的源頭，為確保醫院資金的有效管理就要從源頭抓起，必須遵循“當日賬當日清”的前臺管理，電子化的退費模式，強有力的后臺監管和審核機制，應收款項的及時催繳，收費系統收入報表的審核與校驗等措施為醫院資金保駕護航。

2.3.1收入管理。在整個醫療結算環節過程中患者繳納的費用基本都是以就診卡為媒介，通過財務收費窗口或者自助設備收取，且每次繳費記錄都必須通過門診收費系統操作，確保所有的資金統一入賬。各執行科室只能通過刷患者的就診卡扣除相關費用，非物價審核項目不能在系統中收費，無法打印報銷票據，所有就診結算必須刷卡執行，確保醫院資金不外流，保證資金安全。

結算員每日按電腦統計金額將所收取的款項在當天下班離崗前全部交清，不得無故拖延。次日，門診大出納根據系統結賬后打印出的門診收入日報表上顯示的各結算員應交賬款的金額和結算員實際所交賬款的金額進行核對無誤后交指定銀行收銀員點鈔進賬。

自助設備的交賬同樣也需要做到當日賬當日結，將錢箱中現鈔金額存入醫院賬戶，并填寫銀行現金繳款單，注明長短款，蓋章后將現金繳款單交門診大出納，在系統中登記。

最后門診大出納將歸屬為同一結算日的所有現金繳款單、門診收入報表等單據整理后，交會計科審核入賬。

月末，醫療結算科科長編制門診收入月報表，報財務處、會計科、經管辦。

2.3.2退費管理。醫療退費是醫療結算環節資金管理工作的一個關鍵點，也是最容易出現問題的一個方面，要降低因退費發生的資金風險，最有效的方法就是優化退費流程。

目前，對于門診患者基本上采用的是電子退費管理，這樣不僅可以避免惡意退費者假冒醫生簽字，減少患者等待及往返時間，也可以使退費信息傳遞更加準確，防止由于監管乏力、制度不完善造成的貪污犯罪。

住院患者和其他不能進行電子退費的門診患者退款，必須原票據各聯齊全， 并由經辦醫生和輔助檢查科室的醫生簽字，確認患者沒有取藥或做該項檢查治療方可作退款處理。所有退款過程采用沖賬方式，保留操作痕跡，以便財務部門的監督檢查，防止舞弊現象的發生。

2.3.3應收款項管理。在醫療結算環節的應收款項主要是由于部分急診欠費患者的醫療款、應收住院患者的醫療款等。由于這些應收款項發生頻繁且金額較大、范圍較廣，如果賬款分類不規范，催繳核銷不及時，容易造成醫院的呆賬壞賬越來越多[4]。應收款項采用專人管理，相關應收賬款的信息在系統中能夠準確提取，門診急診患者辦理欠費記賬需經急診科室批準，由正式醫生開具《急診患者搶救通知單》方可進行欠費記賬，并押患者、家屬或肇事者等的有效證件，在欠費結清后歸還；住院患者在出院之前需將欠費結清后才能辦理出院結算手續。為了加強診療科室催款力度，對于應收款項未及時結清的科室，財務處將扣減該科室當月的科室收入，影響當月該診療科室的績效。這一系列的措施的目的在于使應收資金盡快回籠，降低資金風險。

2.4票據管理

隨著計算機技術的不斷發展和醫院信息系統的逐步完善，醫療結算環節的票據管理也逐步進入數字化管理時代。通過引入醫療結算票據管理系統，通過該系統可以對票據流轉的各個過程實現電算化、智能化管理，將所有的票據信息都儲存在數據庫內，便于查詢和管理，從而提高票據管理的效率。票據的流轉過程實質就是收入的實現過程，這個過程也是票據管理的關鍵。票據的流轉過程主要包括：票據申購→票據發放、登記、生成報表→票據領用、使用→票據審核、清查→票據核銷。通過理順票據管理流程，實現了票據管理無縫連接、環環相扣[5]。

2.5備用金管理

醫療結算環節的備用金分為大庫備用金和結算員個人備用金兩類，在工作中通過相關的制度明確備用金用途、領用流程、審批流程、盤盈盤虧的處理、懲罰措施，防止備用金被挪用[6]。

3　現行醫療結算環節風險防范所遇到的問題

由于醫療結算環節的風險具有多變的特點，隨著醫院的發展，內外部環境的變化，相應的風險內容也在不斷變化，在現行的工作中依然存在著一些問題，這些問題如果不能得到醫院管理層的高度重視并及時采取有效的解決方法，就會形成潛在的風險，阻礙醫院的發展[7]。

3.1制度的執行力不夠

雖然醫院的相關制度的建設比較完善，且每年都在對制定的相關制度不斷進行修正和增減，但許多制度只是停留在制定，執行力不夠，主要表現在有的沒有完全按照制度執行，制度的執行力被大打折扣；有的根本就沒有按照制度的制度執行，制度形同虛設。

3.2人員素質方面的問題

一方面，人員的綜合素質不高，在工作中風險意識淡薄，人員素質是一項常抓不懈的工作，只有提高人員素質才能從根本上解決問題；另一方面，關于人員的業務培訓開展的比較少，業務培訓只是浮于表面，沒有對相關崗位的人員進行考核，出現要求熟知的相關制度和業務操作不能很好地掌握，業務操作不熟練的情況，導致犯錯的幾率升高，不能勝任本職工作，給科室和醫院帶來一些不良的影響。

3.3各科室間不夠配合

風險防范措施做的好與壞還依賴于醫療結算環節業務鏈流經的各個科室間相互協作和鼎力支持，只有這樣風險防范工作才能落到實處，取得比較好的效果。但就目前的情況來看，各科室間的配合力度還有待加強，同一類業務在一個科室是一種做法，在另一個科室卻是另一種做法，一些科室只是看到近期的利益，不愿意接受改革，沒有將眼光放長放遠，沒有站在全局的層面上思考問題，這樣會使醫院管理的腳步放慢，成為醫院發展路上的“絆腳石”。

3.4流程的設計存在不嚴謹的方面

風險防范還需要依靠流程的監管，是醫療結算環節中各項業務規范操作的保證和相關操作強制執行的關鍵，但是在實際工作中筆者發現有一些業務流程要求操作員必須執行的操作由于流程設計的不夠嚴謹，導致這些要求執行的操作由于人員原因被繞過，導致流程的監管力度大大縮水。

4　未來醫療結算環節風險防范工作的發展方向

基于風險產生的原因，結合醫院的發展情況，現行的風險防范的措施以及現階段所遇到的相關問題，制定出醫療結算環節為了的風險防范工作的發展方向，使醫院的醫療結算工作向著合理、科學和健康的方向發展，具有非常重要的意義。

總的來說，要建立健全完善的制度，任何個人或部門不能單獨控制任何一項或一部分業務，必須進行組織上的責任分工，每項業務通過正常發揮其他個人或部門的功能進行交叉檢查或交叉控制。在人員配置方面，要提高結算人員整體素質，要對結算員進行專業的培訓使其具備必要的專業技能和財務常識，熟悉國家有關法律法規和國家統一會計制度，遵守職業道德和職業操守。另外，要建立完善的金字塔式管理梯隊，實行層層管理，責任到人，使管理落到實處。而且要不斷運用現代科技成果進行管理，勇于創新，加強內部控制，從而降低醫療結算環節風險的發生。

[1]郭蓮.公立醫院財務風險防范與對策研究[J].財經界，2013,31(24)：165,167.

[2]付涵雨.公立醫院財務風險控制[D].成都：西南財經大學，2009.

[3]許亞麗.關于公立醫院加強財務管理的幾點思考[J].科技致富向導,2014,22(3):117,147.

[4]王曉京，王滌非，徐紅霞，等.公立醫院醫療收費監管規范化研究[J].中國醫院，2013，17(5)：59-60.

[5]周常蓉，李丹.醫療結算環節的票據管理：以同濟醫院為例[J].現代醫院管理，2014，12(6)：31-32.

[6]馮驪琛.公立醫院財務關鍵崗位風險點與防范措施[J].中國衛生經濟,2012,31(9):87-88.

[7]竇少杰.公立醫院財務風險的防范與控制策略[J].企業改革與管理,2014,22(4):202.

(編輯徐佳)

2015-02-09

R197

B

1672-4232(2015)03-0083-03

周常蓉(1979-)，女，本科；研究方向：醫療結算管理。