基于“司揣內外”理論探討小兒多發性抽動癥

楊志華，馬 融，張喜蓮

1天津中醫藥大學，天津 300193；2甘肅省中醫院；3甘肅省中醫藥研究院；4天津中醫藥大學第一附屬醫院

基于“司揣內外”理論探討小兒多發性抽動癥

楊志華1，2，3，馬 融4，張喜蓮4

1天津中醫藥大學，天津 300193；2甘肅省中醫院；3甘肅省中醫藥研究院；4天津中醫藥大學第一附屬醫院

應用中醫診斷基礎理論“司揣內外”的方法，結合臟腑辨證論治，在“司內揣外”及“司外揣內”思想體系的指導下，注重未病先防，已病防變，主張心身同治，愈后防復的治療觀念，以期指導多發性抽動癥的辨證治療。

司內揣外；司外揣內，多發性抽動癥；辨證施治

多發性抽動癥，又稱抽動-抽動穢語綜合征，是兒童期比較常見的神經精神性疾病，表現為慢性、波動性、多發性運動肌突然快速、重復的抽動，并伴有不自主發聲和語言障礙，以及行為障礙，病程在1年以上［1-3］。中醫學對本病的辨證論治主要以臟腑辨證為主，從心、肝、脾、腎論治，尤其與肝臟關系密切［4-7］。多將患兒發病后表現于外的癥狀和體征，進行收集、梳理、分析，結合四診合參，相當于“司外揣內”。其觀點與認識具有一定局限性和片面性。針對本病的治療，不僅要著眼于“司外揣內”，更應注重“司內揣外”思想，將二者結合應用于本病的預防及治療，對臨床意義重大。筆者將小兒多發性抽動癥圍繞“司外揣內”和“司外揣外”這一雙重診療體系，闡述其辨證施治，旨在為臨床預防及治療提供依據。

1 “司外揣內”是一種純真的觀察診斷方法

“司外揣內”是中醫診斷的重要內容之一，通過觀察外部表現可測知內臟的變化，從而了解內臟發生的疾病，認識內在的病理本質，解釋顯現于外的證候。要求醫生按照“審察內外、四診合參、辨證求因”的原則，根據所采集到的患者臨床表現資料，確定疾病的病因、病位、病機和證型，為治療提供依據。“司揣內外”是通過人體感官的自然機能來獲取信息的，而且其癥狀和體征信息也是源于患者個體的自然流露，未受儀器干擾，所以保真性好［8］。兒科屬“啞科”，多發性抽動癥患兒的診治均體現了“司揣內外”思想。首先，醫生利用自身敏銳的觀察力和洞察力了解患兒的抽動部位，頻次，誘發因素，認知障礙與否；其次，通過切按、嗅聞等方法及根據氣味、聲音的變化，推測臟腑功能的常異。這是所謂的“切而驗之”，即體現“司外揣內”思想，與“外可度量切循而得之”相呼應，是一種功能觀察法。再憑借豐富的臨床經驗，對采集的病歷信息，通過去粗取精、去偽存真的綜合分析，以保證診察內容的全面、可靠。亦可根據病情辨析、臟腑病位揣度，預測患兒可能出現的癥狀及體征，即體現“司內揣外”思想。

2 小兒體質特殊，司內揣外，未病先防

小兒為“稚陰稚陽”之體，各臟腑形態及功能成而未全，全而未壯，基于此特點，形成了小兒特殊的體質，即陰陽相互消長的一種狀態。誠如萬全提出：“三有余，四不足”之說，即“陽常有余，心、肝常有余，陰常不足，肺、脾不足，腎常虛”之說，此處所指的“不足、虛”，是各臟器功能及形態發育尚未完善，對于小兒生機蓬勃，發育迅速的生理特點而言，顯得相對不足；而“有余”，是指小兒體稟“純陽”，生長如草木萌芽，生機勃勃，全依賴肝主升發之氣的旺盛，因此，小兒“肝常有余”是肝臟生理功能的自然屬性。這是按照小兒生理特點，進行“司內”的過程，即掌握小兒自身特殊體質，體內陰陽消長的狀態，結合生長發育的內在規律，判定、預測小兒易感疾病、患病特點，結合五臟辨證，滋陰潛陽，平衡體內陰陽消長，將有前兆發作的疾病扼殺在萌芽狀態，或做到未病先防，此為“上工之舉”，充分體現“治未病”思想。

同樣小兒具有易變性的特殊體質，在生理狀態下表現為“生機蓬勃，發育迅速”，在病理狀態下則表現為“發病容易，傳變迅速”。這是一種“內在規律”，屬于“本質”的潛在規律，我們將其歸于“司內”范疇。若患兒情志不遂，怒氣傷肝，木失調達，則“肝常有余”表現為：肝氣升發、疏泄太過，引動肝風，出現肝風內動、肝陽上亢、甚至肝火上炎之證，而肝主筋，開竅于目，在小兒多發性抽動癥中外在證候表現(揣外)為搖頭、扭頸等肝風內動證，可伴有聳肩、眨眼、努嘴等抽動癥狀。肝體陰而用陽，陽氣升發太過，陰血不足，筋脈失去濡養，出現四肢抽搐，肝血不足，魂不守舍，出現夢游、夢囈等兼證。因此，在本病的發生、發展過程中體現“司內”與“揣外”的結合。

3 形諸于外，司外揣內，已病防變

《丹溪心法》曰：“欲知其內者，當以觀乎外，診于外者，斯以知其內“蓋有諸內者形諸外”。小兒多發性抽動癥的臨床特征多為波動性和多發性的運動肌不自主抽動，逐步發展的慢性疾病的表現；其臨床癥狀由輕到重，發病部位大多從上往下，抽動的肌群多數是單一到多個的由表入里、由輕變重、由簡單到復雜的過程［9］。因此，要將抽動癥所表現的抽動部位、頻次、持續時間長短、認知障礙與否、伴或不伴喉中異聲等癥狀，結合舌診、脈診等“司外”方法，綜合分析其發生、發展規律及其傳變途徑，掌握疾病本質規律，即所謂“揣內”之法，采取臟腑辨證分型論治，以達已病防變的目的。

小兒多發性抽動癥從五臟辨證來看主要涉及臟腑為腎、肝、心、脾，主要表現為兩臟共病的證型，肝、腎是本病涉及的最重要的兩臟，在臨床中主要辨證分型為腎陰不足、肝陽偏旺、心脾氣虛、痰火擾心、肝郁脾虛、瘀血內阻、痰濁內擾等證，其中前兩型臨床最為常見，約占各證型總和的三分之一以上［9-15］。

小兒肝常有余，腎常虛，腎為先天之本，育一身元陰元陽，腎中精氣的充盛是小兒臟腑功能成熟完善、精神意識正常活動的物質基礎。肝體陰而用陽，為風木之臟，主一身之氣升發，肝腎同源。若患兒先天稟賦不足，后天失養，腎精虧虛，真陰不足，水不涵木，則肝陽失潛，浮陽上越，陽亢風動，表現為多動、沖動、任性、易怒、煩躁等陽燥有余，陰靜不足的癥狀，予以滋陰潛陽、柔肝滋腎法，以滋補腎水，若腎水乏源，無以上承，則心火無以制約，心腎不交，出現心神被擾，表現為心急、煩躁、興奮、失眠等癥狀。基于“司外揣內”思想體系，多發性抽動癥患兒病情變化是否存在上焦-中焦-下焦的自然傳遍過程，暫未得以驗證，但可通過已掌握之肝腎陰虛的臨床表現，即“司外”，而“揣內”，勢必會出現水火不濟，心腎不交，表現出心火有余的病情演變趨勢，運用“司外揣內”理論抓住本病的內在演變規律，應用“從腎論治”的原則，抓住本病發生的始動環節，通過早期滋補腎陰，水火相濟，截斷下焦之水匱乏的病源，阻止由此引動中焦，乃至上焦水不涵木、水火失濟病變的過程，防患于未然，具有已病防變的“治未病”思想。同樣，馬融教授［16］認為多動癥患兒出現與年齡不相適應的注意缺陷、多動等癥狀，主要因素在于其大腦皮層發育落后于實際年齡，根本病機為“腎精虧虛，髓海發育遲緩”，據此提出益腎填精、清心平肝法，也無不蘊含“司外揣內”的理論體系。

4 心身同治，瘥后防復

中醫辨證治療本病有較強的優越性：一是副作用小；二是可以針對不同證型辨證加減用藥；三是根據病情變化需要適當應用西藥抗抑郁治療，縮短療程。但是小兒多發性抽動癥的影響因素較多，不同地區存在環境差異，臨床表現和中醫證候也不盡相同。因此，在發病期間不僅僅需要藥物及時治療，更應注重發病期間及治愈后患兒的自身調理，包括心理和生理方面，即心身同治。通過采取多種措施放松患兒情緒，緩解患兒焦慮情緒，對不愉快的情緒采取轉移注意力、鼓勵方法，家長對患兒不能過分嚴厲、不可過分斥責、謾罵，應接受疾病相關知識的培訓，提高對該病的認知度，給患兒多一份關愛，為其創建一個溫馨、寬松的家庭環境，配合醫生的藥物治療，為長期康復治療、治愈疾病打下良好基礎。同時也可以減少該病的復發率。這也是“司揣內外”在“未病先防”“已病防變”的“治未病”思想中的體現。

總之，在辨證治療多發性抽動癥時既可“司內揣外”，也可“司外揣內”，亦可二者結合，最主要的是將相對的、辨證的思維方式應用于多發性抽動癥的施治，目的是掌握疾病的“內在規律”或“傳變規律”。所以，司揣內外之目的主要是知內外，且更偏重于知內。只有知內者，才能在疾病的不斷變化過程中，牢牢抓住其本質，也為“治未病”奠定良好的基礎。

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Exploration on Children′s Tourette Syndrome Based on the Theory of″Inspecting the Exterior/Interior to Predict the Interior/Exterior″

YANG Zhihua1，2，3,MA Rong4,ZHANG Xilian4
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;
2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine;3 Gansu Provincial Academy of Chinese Medicine;
4 First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM

The method of"inspecting the exterior/the interior to predict the interior/exterior"was combined with syndrome differentiation and treatment,under the guidance of ideological system"inspecting the exterior/the interior to predict the interior/exterior",we should pay attention to the prevention and progression,and maintain therapeutic concepts:mutually treating the body and psychology,preventing the relapse,therefore to guide syndrome differentiation and treatment of tourette syndrome.

inspecting the interior to predict the exterior;inspecting the exterior to predict the interior; tourette syndrome;syndrome differentiation and treatment

R748

A

1004-6852(2015)11-0042-03

2014-11-02

楊志華(1983—)，女，在讀博士研究生，主治醫師。研究方向：中醫兒科精神及神經系統疾病的診治。