單病種防治協作體系在分級診療模式構建中的作用*

姚紅梅，段小藝，李晨皎，緱永強，吳保平，左煌，王健生＊＊（.西安交通大學第一附屬醫院，西安市7006；.武功縣中醫院，陜西省武功市700）

單病種防治協作體系在分級診療模式構建中的作用*

姚紅梅1，段小藝1，李晨皎1，緱永強1，吳保平2，左煌1，王健生1＊＊
（1.西安交通大學第一附屬醫院，西安市710061；2.武功縣中醫院，陜西省武功市712200）

分級診療是有望解決看病難、看病貴的一個可行模式，但現有醫療資源配置模式導致基層醫院資源短缺、醫療服務能力不能滿足群眾的就醫需要?；颊叩木歪t意向、基層醫院人力資源配置不足、雙向轉診機制不健全等因素嚴重制約了分級診療的實施與推進。單病種防治協作體系通過以常見疾病的防治為切入點，充分利用區域內的優勢醫療資源，通過疾病防治協作加強區域合作及區域資源的合理化運用，不斷提升基層醫療資源配置和醫療服務水平，提高當地老百姓的滿意度，切實推進分級診療的實施。

分級診療；單病種；防治協作體系

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.009

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化，將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的格局。探索建立、實施分級診療模式是深化醫改、突破醫改瓶頸的關鍵，也是改善基本醫療服務資源配置與利用狀況和有效緩解“看病貴、看病難”問題的基本出路。新醫改實施以來，我國許多地方對分級診療工作進行了積極探索，開展了試點推廣工作，取得了一定進展和成績。但長期以來，由于醫療衛生資源分布不均衡，雙向轉診和分級診療就醫模式尚未真正建立，要想真正實現“小病進社區、大病進醫院”，尚有很多難題需要解決。

1　影響分級診療實施的因素

1.1患者就醫意向

在現有醫療資源配置模式下，患者就醫多會選擇設備齊全、技術一流的大型綜合醫院。2014年中國青年報社會調查中心一項調查（13 288人參與）顯示：平時看病選擇去大城市大醫院（三級）占41.7%，去縣市區級醫院（二級）占19.5%，選擇去社區、鄉鎮等基層醫院（一級）占27.6%；對于選擇醫療機構時看重的因素中最在意“醫生水平高”者占67.8%，“醫療設施好”占27.4%、“醫藥價格”占21.4%和“距離近”占21.0%；還有人看重“有熟人”（15.8%）、“是不是醫保定點醫院”（12.3%）、“不排隊”（8.9%）和醫院“規模大、等級高”（4.2%）等。調查中68.3%的受訪者不信任身邊社區醫院的水平，62.9%的受訪者表示在目前的分級診療下，不會選擇社區醫院。調查結果說明，患者在社區就診的意識不強，很多患者擔心基層醫生對小病的誤診或拖延會釀成大病。隨著我國醫改工作的逐步推進，雖然各級基層醫療衛生機構的硬件條件得到極大改善，設備多了，就診環境也好了，但依舊得不到老百姓的信任，服務效能仍處于低水平、低層次階段，群眾即使患常見病、多發病，仍涌向大醫院就診，看病難的問題依然很突出。

1.2基層醫院人力資源配置不能滿足實際需要

2013年，北京協和醫學院社會科學系對全國9省市45家醫院的5882名醫務人員的問卷調查結果顯示，50.1%的醫務人員認為當前推行分級診療制度所碰到的主要困難是“基層醫療人才緊缺”，提升基層醫院服務能力的根本是人才。而我國的現狀是目前基層醫院人才奇缺，西部地區不少基層醫院僅僅擁有個位數的執業醫師，醫技、護理、藥師等人才更是奇缺，很大程度上限制了醫院服務能力與水平。城市社區普遍存在人員編制不足和待遇偏低；醫護配比不合理，護士數量少；高素質人才缺乏、難獲取、易流失和缺乏有效的績效管理和激勵機制等問題［1］，導致社區衛生服務能力較差，難以取得群眾信任，從而出現大醫院人滿為患的現象。我國政府已經把全科醫生制度提升為一種基本的醫療制度，各醫學院校也在加大全科醫生的培養力度，但“5+3”的培養模式意味著這些數量有限的高素質的全科醫生無法在短期內扭轉我國基層醫療人才短缺的現狀。

1.3醫療機構間雙向轉診機制不健全

目前我國三級醫院與基層醫療機構構建的“雙向轉診”制度，一定程度上實現了優質醫療資源共享，但由于醫療資源配置不平衡，雙向轉診呈現出“上轉容易、下轉困難”的現象［2］。目前試點改革中，社區和基層首診制、分級醫療、雙向轉診的就醫新秩序尚在建設中，實行社區/基層首診制的前提是社區基層的衛生服務水平達到相當水平，而大部分地區尤其西部地區縣鄉級醫療機構和社區衛生服務水平短期內難以有效提高。同時，試點中的分級醫療體系中，不同級別的醫療機構沒有形成合理分工前提下的聯動機制，難以建立嚴格而規范的轉診制度，同時“沒有詳細轉診標準”和“機構間缺乏信息溝通”也是影響雙向轉診效果的主要原因［3］。

2　基于單病種防治協作網絡體系的分級診療模式

2.1基本思路

單病種協作防治網絡體系是以疾病防治為切入點，通過聯合多學科、多領域的疾病防治專家，以人力資源協助為主、輔以技術資金和硬件支持，在基層醫院和大型三甲綜合醫院之間建立協作關系，通過醫療資源的合理再分配，實現大型綜合醫院、基層醫院和患者的互利共贏［4］。而實施分級診療的前提是以促進基本醫療服務資源有效配置和利用為基礎，通過提高基層醫療機構服務能力，增強群眾對基層醫療衛生服務的信任感和認同度，實現制度性的基層首診分級就診，改變目前無序就醫的格局，引導患者合理使用醫療資源［5］。

新醫改背景下，如何充分發揮陜西省疾病防治協作網絡體系已有的資源優勢和聯絡服務平臺作用，加強區域醫療分工協作，建立“基層首診、分級醫療、雙向轉診、上下聯動”的醫療服務模式是值得探索的問題。

2.2開展單病種協作，推進分級診療實施

2.2.1完善三級衛生醫療網絡建設，建立區域醫療協作機制。依托陜西省建立的以乳腺疾病為代表的單病種協作醫療模式——陜西省抗癌協會乳腺疾病防治協作網絡體系，進一步推廣、發展協作單位，加快建立基層醫院和大型三甲綜合醫院之間的三級醫療衛生服務網絡。該體系以西安交通大學醫學院第一附屬醫院為區域中心，掛靠專業學術團體陜西省抗癌協會，選取具有代表性的縣市級醫院作為協作組成員單位，與所在轄區的鄉、鎮、村衛生院（所）密切聯系并友好合作。目前，該體系已在陜西省內10個行政區域86個縣擁有90家協作單位，成員主要包括二級、三級綜合醫院、婦幼保健院和中醫醫院等及其所在轄區鄉、鎮、村衛生院（所），覆蓋人口達2000余萬。依靠該網絡體系在省內已有的資源優勢和聯絡服務平臺作用，以多學科、多領域專家為技術支持，通過資源共享、技術交流和規范診治、雙向轉診等形式加強上下級成員單位的緊密聯系和合作，建立不同醫療機構間的分工協作機制，全面促進區域醫療發展［6］。

2.2.2推動優勢醫療資源下沉，提高基層醫療機構服務能力。依靠協作組的上下聯絡平臺作用，加強上下級醫院的合作，共享基礎病例資料和最新研究進展，加強上下級醫師間的聯系，不定期進行臨床病例分析討論，分享臨床診療經驗，通過上下級成員單位的討論研究，結合區域特點，制定出符合本地現狀的疾病診治規范，使疾病的診治從輔助檢查、治療方式、長期隨診做到有據可依，能夠更科學、更準確地指導醫務人員在日常工作中執行疾病診療規范［7-8］。在此基礎上，建立統一的質控和培訓體系，制定客觀的轉診標準和合理有序的轉診流程，完善上下轉診，使各成員單位互利共贏。從而實現三級醫院的設備、技術、信息等優勢醫療資源的下沉和共享，優化三級衛生醫療網絡的建設，提升基層醫療機構服務能力，加強區域合作及區域資源的合理化運用。

2.2.3創新基層衛生人員培養模式，建立健全“守門人”制度。該協作體系注重遠程醫學信息平臺的構建和應用，通過免費專業論壇、資料共享、遠程會診等多種形式，實現在線、實時、快速、高效的指導。采取在崗培訓為主、脫產培訓為輔的繼續教育方式，很大程度上克服了傳統模式因脫產進修（學習）影響經濟收入的弊端，同時也節省了培訓費用，提高了學員的積極性。此外，定期組織專家指導團深入到基層，對基層醫生的臨床技能進行手把手地指導與幫助，結合臨床實踐中存在的共性問題進行有針對性的專門培訓［9］。建立疾病專業培訓基地，通過床頭查房與指導、技術觀摩、專家講座、學術會議、遠程會診、在線答疑、繼續醫學教育等多種形式為基層醫療工作者提供規范、科學的培訓，培養和造就一批具有高水平臨床技能的基層衛生人才和全科醫師，使基層從業人員專業素質不斷提升，切實發揮“守門人”作用。

2.2.4提高廣大群眾對疾病與政策的認知，樹立對基層醫療單位的信心。該協作體系通過廣泛調研，以人群實際需求為指導，定期邀請大醫院的知名專家組成指導團，深入基層和成員單位一起開展不同層面和層次的義診、普查和科普宣教等多種形式的公益活動，提高廣大群眾對疾病的認知程度，增強自我防范、自我檢查意識，加大疾病預防力度。同時一方面通過促進城鄉衛生資源的合理分配，落實國家適宜技術的推廣與普及［10］，提高基層醫院的整體實力，使他們承擔一些常見病、多發病的診療任務，達到疾病的合理分流，逐步樹立群眾對基層醫療單位的信心；另一方面通過對分級醫療、雙向轉診等國家政策和相關知識的宣講，促進群眾對醫療保障制度、醫療政策穩定性和系統性的認知，引導患者合理就醫，從客觀上減少基層醫療資源的閑置和不必要的浪費。

分級診療是有望從根本上解決看病難、看病貴的新模式，如何高效實施取決于基層醫院服務能力的提升和群眾對基層醫院的信任感和認同度等因素。單病種協作體系的構建在構建區域協作平臺、發揮大醫院醫療優勢、促進優勢醫療資源主動下沉、創新醫療教育模式、提升基層醫院服務能力和通過主動服務提高群眾對基層醫院的信任感和認同感等方面，作了一些前期探索和經驗積累，對分級診療的推動具有積極作用和現實意義。

［1］黃德圣，潘小妹.醫院分級診療的現狀及對策［J］.基層醫學論壇，2014，（34）：4727-4729.

［2］付強.促進分級診療模式建立的策略選擇［J］.中國衛生經濟，2015，34（2）：28-31.

［3］胡豫，孫暉，熊占路，等.分級診療模式下大型公立醫院應對策略分析［J］.中華醫院管理雜志，2015，31（4）：250-252.

［4］王健生，李晨皎，緱永強，等.單病種防治協作體系在醫聯體中的推動作用［J］.現代醫院管理，2014，12（5）：34-35.

［5］王虎峰，王鴻蘊.關于構建分級診療制度相關問題的思考［J］.中國醫療科學管理，2014，4（1）：28-30.

［6］王健生，汪洋，張明鑫，等.新醫改背景下疾病防治協作體系的發展與探討［J］.現代醫院管理，2014，12（2）：7-9.

［7］王健生，武雅俐，趙志龍，等.單病種協作模式在統籌城鄉衛生資源中的作用［J］.現代醫院管理，2013，11（1）：35-37.

［8］王健生，李艷，代永亮，等.深化醫藥衛生體制改革下乳腺癌單病種協作防治體系的發展探討［J］.現代腫瘤醫學，2013，（21）：157-158.

［9］楊敬宇，楊永宏.雙向轉診是構建農村分級診療體系的基礎［J］.中國醫療保險，2014，（12）：18-20.

［10］ 孫士東.淺析目前分級診療體系的現狀［J］.中國保健營養，2014，12（5）：2750-2751.

（編輯馬蘭）

Effect of Single-disease Prevention and Treatment Cooperative System on the Establishment of Graded Diagnosis and Treatment Mode

YAO Hong-mei1，DUAN Xiao-yi1，LI Chen-jiao1，GOU Yong-qiang1，WU Bao-ping2，ZUO Huang1，WANG Jian-sheng1
（1.First Affiliated Hospital，Medical School，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；2.Hospital of Traditional Chinese Medicine of Wugong County，Wugong，Shaanxi 712200，China）

It is expected that graded diagnosis and treatment can be the feasible model to solve the problems of difficulty in seeking medical care and costliness in seeing a doctor.However，the current distribution of medical resources causes the following problems：there is the shortage of resources in grassroots hospitals，and medical service can not meet the masses'demands for medical treatment.Patient's intention of seeking medical care，inadequacy of personnel resources in grassroots hospitals and the imperfect two-way referral system impact greatly the implementation and promotion of graded diagnosis and treatment.With the facts that common disease prevention and treatment is taken as the starting point in the system of single-disease prevention and control，and the regional superior medical resources are fully used，grassroots medical resource distribution and medical service，and local people's satisfactory degree are constantly improved，and the implementation of graded diagnosis and treatment is feasibly promoted by means of regional cooperation and coordination of disease prevention and treatment，and the rational use of regional resources.

graded diagnosis and treatment；single-disease；system of prevention and treatment cooperation

R197

A

1672-4232（2015）06-0028-03

陜西省社科項目“新醫改背景下城市新型區域醫療協作服務體系構建與質量管理研究”（2015R014）

王健生（1970-），男，博士，主任醫師；研究方向：臨床腫瘤學。

2015-08-25