利益相關(guān)者視角下公立醫(yī)院內(nèi)部治理機(jī)制的建立

譚海菁

(佛山市第一人民醫(yī)院，廣東省佛山市528000)

1 前言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化進(jìn)行，公立醫(yī)院逐步被推向市場(chǎng)，管理者不得不從過去只滿足于收支平衡的財(cái)務(wù)管理理念轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾曅б娴墓芾砝砟睢Ｈ欢男猩鐣?huì)保障功能這一義務(wù)，又使公立醫(yī)院不可能像企業(yè)一樣追求利潤的最大化。如何平衡社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益之間的關(guān)系，使醫(yī)院在國家政策導(dǎo)向下得以生存和發(fā)展，是困擾醫(yī)院管理層的主要問題。

2 公立醫(yī)院法人治理的困惑

公立醫(yī)院的法人治理是指為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院出資者目的，平衡所有者、經(jīng)營者以及利益相關(guān)者的若干制度安排。在這若干制度中，公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)是核心，其所要解決的是所有者和經(jīng)營者的委托和代理關(guān)系，是所有者和經(jīng)營者的權(quán)利配置格局，是關(guān)于政府、公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院管理者的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排[1]。目前公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)是受制約的。

2.1 經(jīng)營政策導(dǎo)向不明確

公益性的特殊身份決定公立醫(yī)院不能像企業(yè)一樣追求經(jīng)濟(jì)利潤的最大化。

企業(yè)的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)大致有三種:利潤最大化，資本利潤最大化(或每股盈利最大化)，企業(yè)價(jià)值最大化。所謂企業(yè)價(jià)值，指的是投資者報(bào)酬的現(xiàn)值，即未來一定期間歸屬于投資權(quán)益的現(xiàn)金流量，按考慮風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬率的資本成本換算。

財(cái)務(wù)管理目標(biāo)影響醫(yī)院的經(jīng)營政策。在財(cái)政投入逐漸縮減的情況下，公立醫(yī)院需要自給自足，取得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但同時(shí)又不能完全追求利潤，造成醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上升，增加公眾負(fù)擔(dān)。因此，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)不可能是前面兩種。從政府對(duì)國有資產(chǎn)運(yùn)營目標(biāo)分析，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)應(yīng)該是保證資金安全的前提下，穩(wěn)健提升國有資產(chǎn)的價(jià)值。測(cè)量的尺度是未來現(xiàn)金流量的現(xiàn)值，這點(diǎn)與上述第三點(diǎn)財(cái)務(wù)目標(biāo)接近，但必須考慮投資風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬率。確切地說，醫(yī)院不可以虧損。

2.2 醫(yī)院自主權(quán)不完整

雖然醫(yī)療行業(yè)與民生息息相關(guān)，但在同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的背景下，公立醫(yī)院實(shí)際上已逐步走向市場(chǎng)，卻又不能以市場(chǎng)為導(dǎo)向，自主權(quán)因此受到限制。

2.2.1 政府對(duì)醫(yī)院經(jīng)營的參與。公立醫(yī)院經(jīng)營權(quán)是公立醫(yī)院對(duì)國家授予其經(jīng)營管理的財(cái)產(chǎn)依法享有的占有、使用、收益和處分的權(quán)利。目前，政府對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營權(quán)的參與情況是:

(1)財(cái)產(chǎn)處分權(quán)。公立醫(yī)院處分財(cái)產(chǎn)，必須經(jīng)衛(wèi)生主管部門審核，再交財(cái)政資產(chǎn)管理部門審批，達(dá)到一定規(guī)模，必須報(bào)當(dāng)?shù)厝嗣裾畬徟?/p>

(2)收益分配權(quán)。醫(yī)院的公益性決定國家并不直接參與收益分配，而是以再投入的方式支持醫(yī)院在公益方面的貢獻(xiàn)。一是公立醫(yī)院醫(yī)療收入免征營業(yè)稅。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)由政府定價(jià)，而非執(zhí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，實(shí)際上是政府鎖定了醫(yī)療服務(wù)的盈利空間，然后通過稅收優(yōu)惠政策進(jìn)行調(diào)節(jié)，以維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的公益性。二是醫(yī)院結(jié)余分配轉(zhuǎn)入事業(yè)基金。根據(jù)《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定，事業(yè)基金的主要用途是彌補(bǔ)虧損。雖然新制度規(guī)定“對(duì)于事業(yè)基金滾存較多的醫(yī)院，在編制年度預(yù)算時(shí)應(yīng)安排一定數(shù)量的事業(yè)基金”，但如何使用并無具體規(guī)定。可以說，醫(yī)院使用事業(yè)基金的權(quán)限是受限制的，這主要基于事業(yè)基金具有資本金性質(zhì)，一般情況下不得減少。然而，從醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營的角度分析，事業(yè)基金的組成部分已逐步由政府投入的資本金演變?yōu)橘Y本金加留存收益，即包括資本增值部分。醫(yī)院的收支結(jié)余轉(zhuǎn)入事業(yè)基金是保證醫(yī)院實(shí)現(xiàn)的凈利潤有一部分得以留存，一方面保證醫(yī)院有足夠的資金彌補(bǔ)以后年度可能出現(xiàn)的虧損，另一方面滿足醫(yī)院維持或擴(kuò)大經(jīng)營活動(dòng)的資金需要，實(shí)際體現(xiàn)為政府對(duì)醫(yī)院的再投入。

(3)經(jīng)營性占有和使用權(quán)。醫(yī)院作為獨(dú)立法人依法享有經(jīng)營權(quán)。但出于對(duì)國有資產(chǎn)流失的防范，這種自主權(quán)是受到限制的。在重大項(xiàng)目投資上，除經(jīng)醫(yī)院管理層集體決策外，衛(wèi)生主管部門和政府資產(chǎn)管理部門也有不同程度的界入。

大型醫(yī)療設(shè)備購置需經(jīng)衛(wèi)生主管部門論證。根據(jù)《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定:“大型醫(yī)用設(shè)備管理品目分為甲、乙兩類。資金投入量大、運(yùn)行成本高、使用技術(shù)復(fù)雜、對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長影響大的為甲類大型醫(yī)用設(shè)備，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理。管理品目中的其他大型醫(yī)用設(shè)備為乙類大型醫(yī)用設(shè)備，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門管理。”醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后，方可購置大型醫(yī)用設(shè)備。

對(duì)外投資必須經(jīng)過充分的可行性論證，并報(bào)經(jīng)主管部門(或舉辦單位)和財(cái)政部門批準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)在保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)和事業(yè)發(fā)展的前提下嚴(yán)格控制對(duì)外投資，投資范圍僅限于醫(yī)療服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域。

2.2.2 經(jīng)營決策受多重限制。為優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源配置、防止醫(yī)院的商業(yè)行為泛濫，國家主管部門采取了一系列管理措施，進(jìn)一步限制公立醫(yī)院的市場(chǎng)行為。

(1)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張受到限制。2014年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下達(dá)了關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知，規(guī)定:嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批;嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn);嚴(yán)格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置;嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。

(2)績效激勵(lì)機(jī)制不允許有個(gè)人創(chuàng)收指標(biāo)。國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局制定了加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”政策，明確規(guī)定不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤、不準(zhǔn)開單提成。

3 公立醫(yī)院法人治理觀念與行為的轉(zhuǎn)變

3.1 影響治理觀念轉(zhuǎn)變的因素

組織是一個(gè)與其具體環(huán)境相互作用、相互依存的系統(tǒng)，并隨時(shí)注意著其一般環(huán)境的潛在作用[2]。不同的組織面臨著不同的具體環(huán)境，對(duì)醫(yī)院來說，政府機(jī)構(gòu)、患者、供應(yīng)商、內(nèi)部員工都是醫(yī)院具體環(huán)境的相關(guān)要素，是醫(yī)院的利益相關(guān)者。如前所述，政府機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院法人治理的結(jié)構(gòu)影響最大。如果解決政府作為所有者和醫(yī)院作為經(jīng)營者的委托和代理關(guān)系，建立完善所有者和經(jīng)營者的權(quán)利配置格局是政府的事，那么建立內(nèi)部治理機(jī)制則是醫(yī)院自身的行為。建立完善內(nèi)部治理機(jī)制，是提高公立醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的重要因素。

3.2 利益相關(guān)者視角下內(nèi)部治理機(jī)制的建立

基于利益相關(guān)者視角的內(nèi)部治理機(jī)制主要包括政策風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制、客戶關(guān)系管理、監(jiān)督制衡機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制等[3]。

3.2.1 政府機(jī)構(gòu)。政府機(jī)構(gòu)代表國家作為投資人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管，最重要是保障國有資產(chǎn)的增值和保值，但同時(shí)又防止公立醫(yī)院完全以市場(chǎng)為導(dǎo)向，過渡擴(kuò)張并造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲。政府出臺(tái)的一系列政策，包括財(cái)稅政策、物價(jià)政策、醫(yī)保政策、政府采購政策、區(qū)域性資源配置政策等，對(duì)醫(yī)院來說，具有不確定性，是不可控因素，其產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)屬于系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。因此醫(yī)院管理層必須要解讀政策，把握政策方向，在不背離政策的前提下制定醫(yī)院的經(jīng)營方針，既要保證醫(yī)院不虧損，又要控制發(fā)展的規(guī)模和速度。當(dāng)然，保持與政府機(jī)構(gòu)良好的關(guān)系是重要環(huán)節(jié)。

3.2.2 患者。患者是醫(yī)院的客戶，客戶關(guān)系管理(CRM)日益受到醫(yī)院的重視[4]。醫(yī)院的客戶關(guān)系管理具體包括客戶信息的收集和群體分析、客戶資源的開發(fā)和維持、導(dǎo)診指引、客戶投訴的處理、“三長一短”(掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間長、看病等候時(shí)間長、取藥排隊(duì)時(shí)間長，醫(yī)生問診時(shí)間短)的解決方案等。客戶資源的開發(fā)和維持主要有以下三個(gè)方面:

(1)醫(yī)保政策。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的客戶資源影響越來越大。例如，某醫(yī)院成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，門診量將會(huì)增加;成為跨區(qū)域醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議單位后，來自其他區(qū)域的患者將會(huì)增多。

(2)患者認(rèn)知價(jià)值。患者認(rèn)知價(jià)值是醫(yī)院讓渡給患者，且能讓患者感受到的實(shí)際價(jià)值，表現(xiàn)為患者購買醫(yī)療服務(wù)總價(jià)值與購買總成本之間的差額。患者購買總價(jià)值是患者購買醫(yī)療服務(wù)所期望獲得的一系列利益，包括療效、診間和診后服務(wù)等。購買總成本包括付費(fèi)額、等候時(shí)間、消耗的體力和精力等。如果能夠保證患者更快、成本更低地獲得所需要的醫(yī)療服務(wù)，患者對(duì)該醫(yī)院的就診傾向越高。例如，某綜合性醫(yī)院的兒科醫(yī)生不足，病人候診時(shí)間長，而同一地區(qū)的婦幼保健院配備了大量的兒科醫(yī)生，病人候診時(shí)間短。在醫(yī)療服務(wù)總價(jià)值基本相同的情況下，病人會(huì)考慮時(shí)間成本因素，從而選擇到婦幼保健院就診。

(3)患者滿意度。患者滿意度是患者感知價(jià)值與期望價(jià)值對(duì)比的結(jié)果，感知價(jià)值與期望價(jià)值相符為滿意，大于為非常滿意，小于為不滿意。患者滿意度影響患者的忠誠度和醫(yī)院的口碑，因此要維持客戶資源就必須提高患者的滿意度。

3.2.3 供應(yīng)商。在供應(yīng)鏈管理環(huán)節(jié)上，監(jiān)督制衡機(jī)制的建立必不可少，主要包括控制成本、建立誠信和防范商業(yè)賄賂[5]。

(1)控制成本。在采購貨物和服務(wù)時(shí)，買賣雙方在價(jià)格上的博弈是不可回避的。醫(yī)院應(yīng)建立專業(yè)的采購團(tuán)隊(duì)，了解和分析市場(chǎng)，尤其對(duì)于大型采購，應(yīng)組織使用科室和采購部門進(jìn)行價(jià)格論證，審計(jì)和紀(jì)檢參與，有效降低采購成本。

(2)建立誠信，嚴(yán)格按約定時(shí)間付款。這不但有利于醫(yī)院規(guī)劃資金流，更有利于維護(hù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的良性循環(huán)。

(3)防范商業(yè)賄賂。這是保障醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和患者利益，乃至整個(gè)醫(yī)院服務(wù)行風(fēng)的底線，并倒逼醫(yī)院完善內(nèi)部控制，在采購環(huán)節(jié)上形成相關(guān)部門和人員相互制約的監(jiān)督機(jī)制。

3.2.4 內(nèi)部員工。員工的工作態(tài)度，影響醫(yī)院的效率和創(chuàng)造力;員工流失，可能帶走醫(yī)院的技術(shù)和客戶資源。因此，穩(wěn)定員工隊(duì)伍和提高員工積極性，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院建立完善激勵(lì)機(jī)制的出發(fā)點(diǎn)。

在醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)行政策下，公立醫(yī)院不能直接以創(chuàng)收作為內(nèi)部員工的績效考核指標(biāo)。但過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益以外的因素，又會(huì)使醫(yī)院陷入另一個(gè)困境。例如，高端人才如缺乏經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)措施，會(huì)被民營或外資醫(yī)院挖走。因此，在建立員工激勵(lì)機(jī)制方面，有必要增加行業(yè)影響力指標(biāo)和有利于個(gè)人成長的指標(biāo)。有利于個(gè)人成長指標(biāo)包括科研成果、創(chuàng)新技術(shù)或方法等。行業(yè)影響力指標(biāo)可以通過市場(chǎng)占有率來量化。例如，某醫(yī)院的骨科是省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，其診治的骨傷病人數(shù)量在本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中是最多的。由此可界定該醫(yī)院骨科的行業(yè)影響力居于所在地區(qū)之首。醫(yī)院可從績效獎(jiǎng)勵(lì)和資源投入方面制定扶持該學(xué)科發(fā)展的激勵(lì)措施。由此可見，完善的激勵(lì)機(jī)制，可以反過來正確引導(dǎo)醫(yī)院管理層的經(jīng)營決策行為。

[1] 王發(fā)省，王建軍.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)研究[J].中國醫(yī)院管理，2009(10):16－17.

[2] 斯蒂芬.P.羅賓斯.管理學(xué)[M].4版，北京:中國人民大學(xué)出版社，2001:67.

[3] 齊璐璐，沈輝.利益相關(guān)者理論下公立醫(yī)院的文化價(jià)值取向[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，(10):36.

[4] 農(nóng)圣，李衛(wèi)平，農(nóng)樂根.公立醫(yī)院治理制度改革的利益相關(guān)者識(shí)別分析[J].中國醫(yī)院管理，2014，(7):4－7.

[5] 王湘生，寧德斌，杜穎，等.縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革利益相關(guān)者的行為分析[J].中國醫(yī)院管理，2014，(5):21－23.